陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反發(fā)熱，身重，若發(fā)汗則燥，心憒（kuei）憒反譫語；若加溫針，必怵（chu）惕（ti）煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上胎者，梔子豆豉湯主之（第221條）。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之（第222條）。若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之（第223條）。陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。（見趙氏版《論》．第221條）。

作者：蔣遠(yuǎn)東

本條文在趙氏版《傷寒論》下面有5個“若”，這5個若都是以“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反發(fā)熱，身重”為前提講的。后世醫(yī)家把本條分成了4個條文，為了保留古籍原貌，現(xiàn)將趙氏版原文開列于上；為了便于現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)、資料的查尋，又分而論之。

陽明病本來是一個可下之病，第189、204、228條以至本條都講的是：陽明里熱外寒、包括用寒藥后引起的陽明里寒外熱都不能下，必須是在表證解除后才能下。本陽明病指的是這種寒熱交錯的陽明病，姑且把這種寒熱交錯的陽明病叫陽明濕熱。

前3個條文沒有具體的講這個寒熱交錯的陽明病是陽明濕熱，本條的身重很明顯的看出這是一個典型的陽明濕熱。趙氏版《傷寒論》在這里講了陽明濕熱的三個禁忌和三個治療方法。三個禁忌分別是：忌發(fā)汗，忌下，忌陽明汗多而渴用豬苓湯；三個治療的方法分別是：陽明濕熱在上焦的時候，梔子豆豉湯主之；在中焦的時候，白虎湯加人參主之；在下焦的時候，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之。

本陽明病的脈浮而緊是陽明傷寒的脈，說明這是一個傷寒因轉(zhuǎn)屬陽明病。傷寒是一個夾熱夾寒的病。因為，傷寒的或已發(fā)熱或未發(fā)熱講的都是有熱；必惡寒的寒，輕者為濕，重者為寒，故知濕者，寒也，寒者，濕也（見太陽傷寒第3條）；傷寒因轉(zhuǎn)屬陽明是表寒入里，即表有寒，里有熱。第228條的：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊儂，饑不能食，但頭汗出者，梔子豆豉湯主之是陽明里寒外熱。本陽明病，脈浮而緊講的是表有寒，里有熱；咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反發(fā)熱，身重講的是表有熱，里有寒?？梢?，這是一個陽明夾熱夾寒的病，即陽明濕熱??；本條的身重是濕。

從本條文的描述順序中可以看出這個傷寒因轉(zhuǎn)屬陽明的傳播途徑。這個陽明濕熱是從傷寒開始的，脈浮是熱，脈緊是寒，陽明脈浮而緊是陽明傷寒。陽明傷寒先從陽明之表傳到到足厥陰肝經(jīng)，再到足太陰脾經(jīng)，最后到手陽明胃經(jīng)。這里的陽明之表也是太陽之表，陽明之表的表是皮膚組織的里層，即肌肉組織層（見《太陽篇》）。陽明傷寒到了足厥陰肝經(jīng)后就開始出現(xiàn)咽燥口苦等癥狀。其中的咽燥是陽明傷寒中的熱疊加在足厥陰肝經(jīng)上了?？诳嗍悄懼戳?。腹?jié)M是陽明傷寒中的熱疊加在足太陰脾經(jīng)上面了，腹?jié)M是陽明太陰合病。喘是胃腸道中的熱刺激了手太陰肺經(jīng)，即腸胃之氣上沖而喘。因為，肺與大腸互為表里。氣從足太陰脾經(jīng)沖到手陽明胃經(jīng)的時候，就會發(fā)熱汗出。這里的發(fā)熱汗出，不惡寒反發(fā)熱是陽明病。手陽明胃經(jīng)中的胃喜熱，足太陰脾經(jīng)中的脾喜濕；陽明傷寒中的寒傳到足太陰脾經(jīng)后就終于脾了，故體內(nèi)有濕。陽明傷寒中的熱傳到手陽明胃經(jīng)后就終于胃了，故體內(nèi)有熱?？梢?，這是一個脾胃同時受邪的一個病，所以說這是一個陽明濕熱病。因為，本病偏于熱，所以，本條一開始就講這是一個陽明病。脾主四肢，胃主肌肉，脾有濕，胃有熱，脾胃有濕熱，故而身重。

本陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反發(fā)熱，身重講的是陽明濕熱的形成過程，同樣也是第221——第224條的前提條件；如果拋開陽明濕熱這個前提條件，即上述條文去講221——224條即為斷章取義。

第221條講了陽明濕熱的兩個禁忌和陽明濕熱在上焦的治療方法。禁忌一：陽明濕熱不能發(fā)汗，即不能用麻黃湯這類純熱藥發(fā)汗。前面講了，陽明傷寒中的熱已經(jīng)疊加到手陽明胃經(jīng)了，如果在發(fā)汗就等于給陽明胃經(jīng)再次加熱，陽明胃經(jīng)就會熱上加熱——更熱，即本條講的若發(fā)汗則燥。這個燥指的是胃中干燥，即為亡津液也（見181條）。心中憒憒然是心里迷亂的樣子。譫語是說胡話。心中憒憒然反譫語是說這個陽明濕熱本來就已經(jīng)讓人焦躁不安的了，在發(fā)汗心里更加的迷亂，反而引起譫語。這里的反指的是在沒有發(fā)汗之前，病人是不會譫語的，發(fā)汗后，病人反而譫語。這是助胃熱而奪津液，因為，心與小腸互為表里，小腸因為失去水分后會移熱于心，故心中憒憒然反譫語。本條的若發(fā)汗和若加溫針對講的都是不管用什么手段都不能給濕熱病加熱發(fā)汗。

溫針類似于燒紅了的鐵絲，火氣雖小，內(nèi)攻有力。溫針會導(dǎo)致病人在驚恐中汗出（見郝萬山講《傷寒論》）。若加溫針，必動陰血。陰血者，心血也。因為，人體血液都是通過心臟泵出來的。所以，本條講必怵惕煩躁不得眠——這個就成了壞病了，整個《壞病篇》都在講這個問題，即熱病不可以發(fā)汗，不可以加溫針；這里不在細(xì)述，詳見《壞病篇》。

禁忌二：陽明濕熱不可以下。若下之是說如果用承氣湯這一類的藥下了以后就會引邪入里，即客氣動膈。這里的客氣指的是承氣湯中的寒藥把胃中的熱引到下焦去了，寒藥中的寒?dāng)_亂了胃氣，繼而胃中空虛，心中懊儂。心中懊儂實際上是情緒低落。情緒低落的原因是因為胃陽不足了，下藥中的寒疊加在脾上了，脾本來就有寒，現(xiàn)在的脾受下藥中的寒的制約，脾不運化了，所以心里有一種說不出來的感覺，即為心中懊儂。

陽明濕熱是一個寒熱交錯的病。這個寒熱交錯的病既不能發(fā)熱也不能下，只能用類似于和解湯這一類辛溫發(fā)散的藥去和解加發(fā)散其中的濕熱，梔子豆豉湯相當(dāng)雙解湯。趙氏版的《傷寒論》在本條文中把陽明濕熱分成了上中下三部分作了專門的論述。

第221條的舌上胎者，梔子豆豉湯主之是以陽明濕熱為前提，在下的基礎(chǔ)上講的：意思是說陽明濕熱下后，濕邪就會被下藥引到下焦，即濕熱下注；虛氣就會上行，外在的表現(xiàn)是舌上有苔，即本條的舌上胎者。舌上胎者，梔子豆豉湯主之?？梢姡瑮d子豆豉湯是一個專門治療陽明上焦有濕熱邪氣上攻的一個處方。這里的舌上胎者的胎是一個通假字，同舌苔的苔。這里的舌上胎有三層意思：如果陽明濕熱的熱邪重，舌上應(yīng)該是黃膩苔；如果陽明濕熱的寒邪或者說濕邪重，舌上應(yīng)該是白膩苔；如果陽明濕熱并重舌上應(yīng)該是黃白并見的膩苔。在治療的過程中，不是說見到舌有膩苔就有梔子豆豉湯，本條講的是如果下后，胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上胎者，梔子豆豉湯主之，即下后，胃中有空虛感，其人情緒低落，舌上有上述三種苔中的一種即可梔子豆豉湯主之，換句話說這個病一定是在上焦的時候才能用梔子豆豉湯主之。

梔子豆豉湯中的梔子是一味清氣氛熱的藥，能清虛熱。豆豉辛溫發(fā)散，能發(fā)傷寒之表，即能發(fā)上焦虛熱。很多地方冬天都要煮豆豉并在煮好的豆豉里面加些梔子，目的就是預(yù)防冬天的傷寒感冒。老百姓在吃的豆豉里面加梔子，吃了并不會嘔吐，是因為老百姓吃的豆豉里面有鹽，鹽是走下的，所以，吃了不吐；藥用的豆豉是發(fā)起來了的豆豉里面沒有加鹽以及沒有加任何佐料，吃了就容易發(fā)嘔。第77條在講梔子豆豉湯的用法中講：服梔子豆豉湯得吐者，止后服，這與梔子豆豉湯的服用方法有關(guān)。第77條講：以水4升，先煮梔子減半，內(nèi)豆豉在煮水減半，去渣，分溫再服，一服得吐而止后服。第77條講： 發(fā)汗，若下之而煩熱，胸中窒（zhi）者，梔子豆豉湯主之。窒是堵塞不同的意思。梔子豆豉湯是針對氣痞講的，對心腦血管堵塞有沒有療效呢？值得大家深思。梔子豆豉湯對陽明實證不起作用，這一點一定要注意。