武繼濤  河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（河南  鄭州450000）河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病科武繼濤

摘要：本文較完整的分析了張錫純治療中風(fēng)病的學(xué)術(shù)思想：辯證分腦充血、腦貧血兩類，腦充血的病機(jī)特點(diǎn)為“血之與氣，并走與上”，而腦貧血的病機(jī)特點(diǎn)為“上氣不足”；

在治療上突出平肝熄風(fēng)、引血下行的應(yīng)用，獨(dú)創(chuàng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯等名方；重視預(yù)防，早期治療，并提出了具體方法。

關(guān)鍵詞：張錫純;中風(fēng)病;學(xué)術(shù)思想;腦充血;腦貧血;鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯;建瓴湯

張錫純，河北鹽山縣人。是我國(guó)近代著名醫(yī)學(xué)家，主張中西醫(yī)匯通，一生孜孜不倦，探求歧黃之術(shù)，被后世譽(yù)為“歧黃功臣”。

其著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書流傳甚廣，頗具影響，是近代中西結(jié)合的完美代表，他的很多學(xué)術(shù)思想到現(xiàn)在仍在指導(dǎo)著臨床治療，現(xiàn)將其治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下：

1.學(xué)術(shù)源源

張錫純治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想源于張士驤、張山雷。張士驤重視實(shí)證，于“類中”一病研究頗多。他曾按照西醫(yī)解剖實(shí)驗(yàn)理論，以錐傷二兔之前后腦，證實(shí)了生物的知覺(jué)運(yùn)動(dòng)“專由于腦”的說(shuō)法，從而得出“蓋此癥皆由水火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)，血?dú)獠⒆哂谏?，沖擊前后腦氣筋，昏不知人”的結(jié)論。

他認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所載諸風(fēng)，皆指外邪而言，而今人所謂卒倒暴仆即痰火上壅的中風(fēng)，是《內(nèi)經(jīng)》的“厥證”，也就是《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所說(shuō)的“大厥”。

在病機(jī)方面，他推崇河間將息失宜，心火暴甚，腎水虛衰之論。由于水虛不能涵木制火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，因而血并于上，沖擊腦筋，與西醫(yī)之說(shuō)相吻合。

治療上主張切不可用風(fēng)藥再行升散，愈散則風(fēng)愈動(dòng)，必將導(dǎo)致氣不返而死。應(yīng)使用養(yǎng)陰熄風(fēng)，潛陽(yáng)鎮(zhèn)攝法，藥選龜板、磁石、阿膠、甘菊、烏豆衣、女貞子、生熟地、蟬蛻等。

張氏對(duì)于類中風(fēng)病因病機(jī)、治法方藥等方面的認(rèn)識(shí)，對(duì)張錫純及現(xiàn)代治療中風(fēng)病有很大影響。蘭溪名醫(yī)張山雷不僅是中醫(yī)臨床家，也是中醫(yī)理論家。

在張土驤觀點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，撰有《中風(fēng)億埂罰銜蟹綺　案墻雜贍凈鵡詼畏縞涎錚災(zāi)縷⒆哂諫希寤髑昂竽云睿璨恢耍愕У梗宀揮彌鈧??！倍≈駒次案窩舨瘓福臼⑸紓て淦銑宸改裕鶉拍災(zāi)窬?。恩医峨s謚蟹縋匝芷屏訓(xùn)腦砦疵鰨攀挎蕁端匚省さ骶邸芬喚誆斡夢(mèng)餮В接篩位鹱醞縞慷て淦⒆哂諫希背宸改裕鶉派窬璨皇度恕<饒萇昝鰲端匚省菲⒆哂諫系惱嬉澹趾臀餮猿溲硐嚳（1）。

2.辯證分腦充血、腦貧血兩類

張錫純?cè)诙堁芯康幕A(chǔ)上，明確指出類中有腦充血、腦貧血之別。“是以西人對(duì)于痿廢之證皆責(zé)之于腦部，而實(shí)有腦部充血與腦部貧血之殊”，“是則河間主火，為腦充血；

東垣之主氣，為腦貧血，一實(shí)一虛迥不同也?！保?）并指出，無(wú)論腦充血、腦貧血，其理論皆源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)?調(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走與上，則為大厥，厥則暴死，氣反則生，氣不反則死”及《素問(wèn)?生氣通天論》“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血宛于上，使人薄厥”，認(rèn)為“血之與氣并走于上”乃為腦充血之根本病因。

“其脈必弦硬而長(zhǎng)”，為肝氣、胃氣、沖氣上沖、氣血逆亂所致 ，兼見(jiàn)腦中疼痛、大便不通等氣機(jī)升降逆亂、腑氣不通之證。

而腦貧血證源自《靈樞?口問(wèn)》“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩?！睆堝a純認(rèn)為“上氣不足，腦為之不滿”乃為腦貧血之病因所在。

此上氣乃胸中大氣，即宗氣，其氣能主宰全身，斡旋腦部，貫通心脈。腦不滿者，乃血少也，因胸中大氣虛損，不能助血上升，故腦為之不滿矣。

腦不滿而貧血，故可見(jiàn)耳鳴、頭目?jī)A眩，甚則可致肢體癱廢。其脈必“極微細(xì)無(wú)力”、或“沉微”。腦充血、腦貧血基本相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)，在沒(méi)有現(xiàn)代檢查技術(shù)的當(dāng)時(shí)能夠?qū)⒅酗L(fēng)明確分類確實(shí)難能可貴。

3.治療謹(jǐn)守病機(jī)，創(chuàng)引血下行之法

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載治療中風(fēng)醫(yī)案22則，總共出方42首。治療謹(jǐn)守病機(jī)，腦充血的根本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢挾氣血上沖犯腦，使腦部之血管因其沖激而充血甚至破裂所致，陰虛、氣虛、瘀血為導(dǎo)致腦充血的重要致病因素，治療以生杭芍、生懷地黃、生懷山藥、玄參、山萸肉等補(bǔ)肝腎陰虛；

以代赭石、龍骨、牡蠣、生石決明等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；以懷牛膝、代赭石等引血下行、活血化瘀；以茵陳、麥芽等藥疏肝理氣。在張氏所創(chuàng)的建瓴湯和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中，皆重用牛膝、代赭石，有的用量多至45g。

張氏認(rèn)為牛膝“善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)?！赜门Ｏヒ錃庋滦?，并能引浮越之火下行，……為治腦充血證無(wú)上之妙品?！?/p>

代赭石其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，通燥結(jié)，降逆氣而不傷正，通燥結(jié)而毫無(wú)開(kāi)破。因“肝火暴動(dòng)而氣血相并，上充腦部，唯用藥鎮(zhèn)斂肝火，寧熄內(nèi)風(fēng)，將其上沖之氣血還，其證可挽回”，選用赭石，取其“下達(dá)之力速，上逆之氣血即可隨之而下”之長(zhǎng)，使氣血挾痰火等上涌之邪以迅速下降（3）。

腦貧血根本病機(jī)為氣血虧虛，無(wú)力助氣血上達(dá)腦絡(luò)，氣血瘀滯而致肢體痿廢，氣虛、陰虛、血虛、瘀血為導(dǎo)致腦貧血的重要致病因素，治療以生黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等藥升補(bǔ)氣血，以乳香、沒(méi)藥等藥活血化瘀，兼有外風(fēng)者加用防風(fēng)、桂枝等祛風(fēng)解表藥物。

尤其是其創(chuàng)制的引血下行法治療腦充血給以后的治療帶來(lái)很多的啟發(fā)。代表方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯。

4.重視預(yù)防及早期治療

張錫純非常重視中風(fēng)病的一級(jí)預(yù)防，認(rèn)為中風(fēng)病皆有征兆：“

一、其脈必弦硬而長(zhǎng)，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無(wú)緩和之意。

二、其頭目時(shí)常眩暈，或覺(jué)腦中昏憒，多健忘，或常覺(jué)痛，或耳聾目脹。

三、胃中時(shí)覺(jué)有氣上沖，阻塞飲食，不能下行，或有氣自下焦上行作呃逆。

四、心中常覺(jué)煩躁不寧，或心中時(shí)發(fā)熱，或睡夢(mèng)中神魂飄蕩。

五、舌脹，言語(yǔ)不利，或口眼歪斜，或本身似有麻木不遂，或行動(dòng)不穩(wěn)，時(shí)欲眩仆，或自覺(jué)頭重足輕，腳底如踏棉絮”（4）。并強(qiáng)調(diào)：“所列之癥，偶有一二發(fā)現(xiàn)，再參以脈象之呈露，即可斷為腦充血之征兆也”。其病因病機(jī)是肝腎陰虛，水不涵木，肝失條達(dá)，肝氣挾沖胃之氣上逆，氣血充塞于腦部所致。治宜滋陰潛陽(yáng)，平肝降逆，引血下行。方選用建瓴湯(生地、生山藥、生白芍、生赭石、懷牛膝、生龍牡、柏子仁)。方中以赭石、懷牛膝平肝降逆引血下行為主，以龍牡平肝潛陽(yáng)為輔，生地、山藥、白芍滋補(bǔ)肝腎之陰，柏子仁養(yǎng)心安神為佐，諸藥合用而起到滋陰潛陽(yáng)、平肝降逆、引血下行之功效，直中病機(jī)，故張氏云服用本方后“能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈?！鼻抑委熀蟊匾浴懊}象平和，毫無(wú)弦硬之意”為治愈標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于“腦貧血證”易引起缺血性中風(fēng)。張錫純提出其脈象特點(diǎn)是“極細(xì)微無(wú)力?！睘榇?，創(chuàng)立兩首方：其一，“干頹湯”，主治肢體痿廢，或偏枯，脈象極細(xì)無(wú)力者，處方：生黃芪五兩 當(dāng)歸一兩 枸杞一兩 山萸肉一兩 生乳香三錢 生沒(méi)藥三錢 真鹿角膠六錢 ( 搗碎)?！?其二，“補(bǔ)腦振痿湯”，主治肢體痿廢偏枯，脈象極細(xì)微無(wú)力，服藥久不愈者。處方：生黃芪二兩 當(dāng)歸八錢 龍眼肉八錢 山萸肉五錢 胡桃肉五錢 蟄蟲(chóng)(大者)三枚、地龍（去凈土)三錢 生乳香三錢 生沒(méi)藥三錢 鹿角膠六錢 制馬錢子三分。共十一味藥，將前九味煎湯兩盅半去渣，將鹿角膠入湯融化，分兩次送服制馬錢子末一分五厘?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中不僅詳細(xì)描述了中風(fēng)先兆證的臨床表現(xiàn)，而且提了行之有效的預(yù)防治療方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想理念。為現(xiàn)代臨床中風(fēng)病的防治提供了有益的借鑒。

張錫純治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想長(zhǎng)期指導(dǎo)著中風(fēng)病的診斷和治療實(shí)踐，值得我們進(jìn)一步理解掌握，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展、提高。

參考文獻(xiàn)：

1趙德喜．從《中風(fēng)斟詮》看張山雷中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008（6）2：1722

2張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]．石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：335