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今天為大家分享的是由德國艾爾朗根-紐倫堡大學趙藝寧博士編譯，《神外資訊》常務編輯、海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院神經外科徐濤醫(yī)師審校的：嗅溝腦膜瘤手術策略與技巧，歡迎觀看、閱讀。 Olfactory groove meningioma Olfactory groove meningioma-Principles Giant olfactory groove meningioma Lateral supraorbital craniotomy for olfactory groove meningioma Olfactory groove meningioma-Nunaces of resection 圖1. 巨大嗅溝腦膜瘤切除后遺留空腔，標本源自逝于“政府瘋人院”患者（照片由耶魯大學庫欣腦腫瘤注冊處授權，約1892年） 嗅溝腦膜瘤占所有顱內腦膜瘤的9-18%。這類腫瘤起源于前顱窩底中線、篩板和蝶骨平臺的結合處。 圖2. 顱內常見腦膜瘤分布示意圖 鞍結節(jié)腦膜瘤也源自附近，但這兩種腫瘤因臨床表現和對視路的影響不同而有很大區(qū)別。嗅溝腦膜瘤將視交叉向下方和后方推擠，而鞍結節(jié)腦膜瘤向上壓迫視交叉產生癥狀。 嗅溝腦膜瘤?？蓪е虑帮B窩底骨質增生，在約15-20%的病例中，會向下侵襲篩竇。嗅神經會向外側移位，而大腦前動脈A2段覆蓋在腫瘤表面的后上方。眶額動脈和額極動脈分別向外側、上方移位。 診斷 嗅溝腦膜瘤臨床表現比較隱匿，在診斷時通常已經長的很大?；颊咄ǔ１憩F為頭痛，神志改變（包括性格改變），短期記憶喪失，和缺乏動力。視覺障礙，癲癇和嗅覺喪失也為常見的癥狀。 視覺障礙可有多種情況，包括視力減退，視野缺損，視野黑斑，或視乳頭水腫。嗅覺喪失較少作為主訴，因為這一癥狀很少被察覺。嗅覺喪失、單側視神經萎縮，和對側視乳頭水腫三聯征，應高度懷疑嗅溝腦膜瘤（Foster-Kennedy 綜合征）?，F在很少依靠三聯征進行診斷，更多的是借助先進的影像學手段進行診斷。 評估 在病史采集和針對嗅覺、視覺，和額葉功能的查體后，要進行核磁共振成像（MRI）掃描。評估腫瘤的特性，包括大小，周圍腦水腫，鈣化的程度，血供和前顱窩底骨質增生的情況。 筆者還會關注腫瘤與眶周及鞍旁結構的關系。精細的血管成像可以幫助確定大腦前動脈及其分支的移位和的包裹情況，以及潛在的上矢狀竇侵襲。 筆者很少使用特殊的血管成像，因為核磁共振成像能夠提供足夠的信息。一般情況下，不嘗試栓塞供血動脈，以防止栓塞眼動脈。術前患者需要進行視野檢查，以記錄視野缺損情況。在某些腫瘤侵襲進入蝶鞍，要進行內分泌檢查。 圖3. 巨大嗅溝腦膜瘤（上排、中排）及周圍明顯水腫。注意額極的位移和血管造影上大腦前動脈情況。此腫瘤適于進行經顱入路切除。如果腫瘤在MRI上沒有明顯超過眶中線或視神經外側，則可以使用經鼻入路（下排）。 如果腫瘤有大部分長入到鼻竇里，應該采用雙額葉開顱，或采取分期入路（staged approach），以求最大程度進行腫瘤全切。筆者一般不會追求過分的切除較小的竇內腫瘤。 圖4. 采用雙額葉開顱切除侵入鼻竇內巨大腫瘤示意圖。注意兩個不同的骨窗輪廓，較小的虛線標記對于大型腫瘤就已經足夠了。 手術指征 嗅溝腦膜瘤的治療策略包括外科手術，立體定向放療，和連續(xù)MRI隨診。治療的指征包括腫瘤占位效應引起神經功能缺損或水腫，和MRI隨診期間腫瘤增大。 全切腫瘤并切除受侵襲的硬膜和骨質，最可能達到治愈。此外，第一次手術是治愈的最佳機會。但是，為保留術前的神經功能，可以殘留少量與神經血管結構粘連緊密的腫瘤組織。對于那些高風險、無癥狀或癥狀輕微的患者而言，首選立體定向放療。 術前考量 對于各種大小的嗅溝腦膜瘤來說，筆者已經完全放棄使用雙額葉入路了，而采用單側翼點入路或額外側入路。但筆者的一些同事則更喜歡使用雙額葉入路，以將腫瘤充分暴露。 較小或中等大小的嗅溝腦膜瘤可以通過經鼻內鏡或眉弓眶上鎖孔入路進行切除。這些腫瘤如果選用開顱方式可以保留嗅覺功能，而內鏡方式則無法保留嗅覺。如果術前患者嗅覺功能未受損，開顱是唯一可以保留其嗅覺的方式。術前需要與患者進行相關內容的溝通。 通過外側經翼點的通道可以盡早的辨認出視神經和頸內動脈，避免累及額竇或對牽拉雙側額葉，保留了上矢狀竇。使用雙額入路的指征為，計劃廣泛切除侵蝕到篩竇內的腫瘤。 筆者會在術前為患者放置腰大池引流管，在打開硬膜時對腦脊液進行引流。緩慢少量的引流腦脊液（10cc每次）可以松弛額葉，以安全到達視交叉、頸動脈池，進而可以釋放更多腦脊液，擴大術野空間。 如果腦池已被腫瘤填滿，腰大池引流則更為重要。這樣可以早期松弛腦組織和腫瘤，也可以有助于進入硬膜后的第一步，沿前顱底分離、切斷腫瘤的血供。 強烈建議預防性使用抗癲癇藥物，因為如此大的腫瘤切除過程中會對皮層造成很大的騷擾。 手術解剖 篩前、篩后動脈起源于眼動脈，腦膜中動脈蝶支也參與此區(qū)域供血。軟膜供血來自大腦前動脈附屬動脈血管。 圖5. 前顱窩及中顱窩底的骨性解剖結構。橙色箭頭為嗅溝腦膜瘤的起源部位（圖片由AL Rhoton Jr授權） 圖6. 嗅溝上面觀及其周圍解剖結構關系如圖所示。注意在水平位為中線顱底解剖與眶頂部的對比和變化。這種解剖關系應在切斷腫瘤血供時牢記。前、后篩動脈是術中失血的主要來源。盡早切斷其與腫瘤根部的聯系可保證手術更加安全和有效的進行。（圖片由AL Rhoton Jr授權） 切除嗅溝腦膜瘤 以下是對經翼點入路切除嗅溝腦膜瘤技巧精細之處的總結。擴大翼點入路可在經顱入路章節(jié)詳閱。 患者頭部旋轉45°，以保證在打開硬膜后可以處理對側雞冠。對于巨大的腫瘤，骨窗應向內側適當擴大，但仍應保持在額竇的外側。暴露角度應與眶頂平行，以確?？梢缘竭_腫瘤的根部。但沒有必要進行眶顴切除。 圖7. 腫瘤在體表、體內定位及標志。頭部旋轉45°。非優(yōu)勢半球一側作為該中線腫瘤入路的首選。 硬膜內操作 在處理富血供腫瘤的過程中，明確顱底的神經、血管結構情況十分重要。 圖8. 右側翼點入路的術野示意圖。側裂前部已經被分開。銳性分離包裹著視神經、頸內動脈池的蛛網膜，以釋放腦脊液，降低顱壓。這種外側入路能夠盡早的辨認、定位，和保護重要的神經血管結構。 由于腫瘤較大，需早期對前顱底的血供進行處理。建議術前使用類固醇、甘露醇、腰大池引流，和丙泊酚（得普利麻）等降低顱壓，以減少對額葉的牽拉。 圖9. 筆者在早期即分離同側視神經/視交叉/頸內動脈與腫瘤后極之間的蛛網膜，并在這些結構上放置小腦棉進行保護。在分離蛛網膜時應小心謹慎，避免過度牽拉神經。早期辨認神經血管結構的可以讓筆者在后期對腫瘤進行切除時無需對這些重要結構費神。采用雙側額葉入路從前方進行切除時，腫瘤會遮擋這些重要結構，是術者不能夠明確的定位視神經和頸內動脈。 各種腦膜瘤都以“3D”的方式進行切除： 1.”Devascularize”：切斷腫瘤基底部的血供。 2.”Debulk”：腫瘤減體積。 3.”Dissect”：沿蛛網膜逐漸分離腫瘤與周邊神經血管結構。 嚴格按照此順序進行腫瘤切除十分重要。
圖10. 接下來，充分離斷腫瘤的基底部血供，并盡可能暴露對側眶壁。這一步主要是通過向上、向外側輕輕推移、旋轉腫瘤來完成，通常在應用前面講到的降顱壓的方法后可以順利進行。 這對于下一步有效切除腫瘤和減少失血很重要，特別是對于那些體積較大、血供豐富的腫瘤。腫瘤形似蘑菇，與硬膜相連的根部較頂端小。應避免對視神經和頸動脈造成熱損傷。 沿著前顱窩底走行的篩動脈作為腫瘤的供血動脈，在推移腫瘤時可將其損傷而引起嚴重的出血。在將腫瘤從顱底完全分離后，筆者會將明膠海綿顆粒撒在骨面的出血區(qū)；適當壓迫、等待即可止血。筆者曾用單極電凝燒灼，但會使血管縮到顱底而很難止血。
圖11. 隨后用超聲吸引器（CUSA）、顯微剪、垂體瘤鉗對腫瘤進行減體積，再用雙極電凝收縮腫瘤體積。嗅神經通常會被較大的腫瘤所包裹而被犧牲掉。中等大小或較小的腫瘤可以通過顯微外科技術保留嗅神經。理想的情況是至少保留一條嗅神經。
圖12. 可以將小腦棉放置在腫瘤與軟膜之間幫助分離。筆者會在顯微鏡高倍視野下銳性切開蛛網膜，并將腫瘤從額眶部推移分離，處理掉大腦前動脈的分支。如果腫瘤無法全切，則可遺留一薄層腫瘤。
圖13. 區(qū)分供血動脈和路過的動脈很重要，尤其是沿腫瘤后方包膜的動脈。圖示中A1段與腫瘤后極粘連，紋狀體遠端內側動脈（Heubner返動脈）從其后經過。圖示展示在切斷動脈前進行充分辨認。插圖展示顯微分離腫瘤供血動脈，以在切斷該動脈前確認其性質（供血動脈或路過動脈）。 應避免對腫瘤后部不加分辨的過度電凝、止血，這會引起嚴重的術后并發(fā)癥。如果不慎撕脫經過的動脈，則使用小腦棉按壓在出血部位。輕柔按壓和填塞，并耐心等待，即可獲得滿意止血。這種方法可以減少電凝對動脈造成的損傷。早期切斷腫瘤血供，如前所述，可以減少術中出血，并保證可以在清晰的術野下進行顯微操作。
圖14. 在腫瘤和被侵犯的硬膜切除后，需將受侵襲的骨質磨除。術前CT和導航可以幫助筆者確定需要切除骨質的范圍。如果打開了副鼻竇，則可以用自體脂肪在缺損部進行填塞，并用骨膜（pericranium）進行覆蓋修補。筆者通常會去除雞冠，以便到達對側切除腫瘤。 應同時對視神經管進行探查，以排除腫瘤侵襲。 病例展示 為對上述操作進一步闡述，筆者將且用病例進行詳細說明。
圖15. 患者表現為思維混亂，檢查提示為較大的嗅溝腦膜瘤伴周圍水腫。
圖16. 圖為經右側翼點入路的術中示意圖。第一張圖展示了腫瘤后極與周圍神經血管結構的關系。額下外側途徑早期即可以辨認出腫瘤與其周圍的視神經和頸內動脈。在保護視神經和頸內動脈的同時，對腫瘤基底切斷血供（第二排）。腫瘤基底部血供被完全切斷，直至對側眶壁及對側額下區(qū)的軟膜完全暴露（第三排）。在腫瘤瘤內減壓并分塊切除后，將大腦前動脈及其分支從腫瘤后極上游離。 術后考量 術后患者常規(guī)留觀重癥監(jiān)護室一日，根據患者腦水腫和神經功能狀態(tài)，類固醇的用量可以在一周內逐漸降低。術后抗癲癇治療三個月。如果患者有癲癇發(fā)作，則抗癲癇治療半年至一年。 點睛之筆
（編譯：趙藝寧；審校：徐濤） DOI: https:///10.18791/nsatlas.v4.ch02.4 中文版鏈接： http://www./atlas/2253.jspx |
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