周健，肖叢佳，蒲強(qiáng)，梅建東，馬林，林鋒，劉成武，郭成林，廖虎，朱云柯，鄭權(quán)，陳磊，車國(guó)衛(wèi)，王允，林一丹，寇瑛琍，袁勇，胡楊，伍佇，劉倫旭

四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸外科 (成都  610041)

通信作者：劉倫旭，Email：lunxu_liu@aliyun.com   周健與肖叢佳為共同第一作者

關(guān)鍵詞：實(shí)性小結(jié)節(jié)；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；危險(xiǎn)因素；手術(shù)；傾向性評(píng)分匹配研究

引用本文：周健, 肖叢佳, 蒲強(qiáng), 梅建東, 馬林, 林鋒, 劉成武, 郭成林, 廖虎, 朱云柯, 鄭權(quán), 陳磊, 車國(guó)衛(wèi), 王允, 林一丹, 寇瑛琍, 袁勇, 胡楊, 伍佇, 劉倫旭. 周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌（直徑≤2 cm）術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析及手術(shù)方式對(duì)生存影響的傾向性評(píng)分匹配研究. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1283-1291. doi: 10.7507/1007-4848.20211041

摘  要

正  文

1.1   臨床資料和分組

研究納入WCLCD和SEER數(shù)據(jù)中于2005~2016年行手術(shù)治療的肺癌病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT表現(xiàn)為周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)；（2）腫瘤 T≤2 cm，N0M0；（3）行肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)；（4）病理學(xué)診斷為腺癌或鱗癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲；（2）同側(cè)再次手術(shù)；（3）非R0切除；（4）手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為N1及N2患者；（5）臟層胸膜受侵；（6）生存資料不完整。

1.2   數(shù)據(jù)收集和定義

我們從WCLCD和SEER數(shù)據(jù)庫(kù)獲取患者的基線資料和生存數(shù)據(jù)?；€資料包括：（1）基本信息：年齡、性別；（2）病灶特點(diǎn)：術(shù)前 CT 顯示的腫瘤最大直徑、腫瘤部位；（3）手術(shù)信息：切除范圍（肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)）、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，其中肺葉切除術(shù)合并肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)視為肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)合并楔形切除術(shù)視為肺段切除術(shù)，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中無(wú)法判斷手術(shù)方式的病例將被剔除；（4）術(shù)后病理：組織學(xué)類型（鱗癌、腺癌）、分化程度和病理分期。生存數(shù)據(jù)為總體生存期，即從手術(shù)當(dāng)日到隨訪截至或死亡的時(shí)間。

1.3   傾向性評(píng)分匹配

為減少基線數(shù)據(jù)差異對(duì)最終結(jié)果的影響，我們采用傾向性評(píng)分匹配。我們采用鄰近匹配算法，卡鉗值設(shè)為 0.1，匹配后變量的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化平均差≤0.1可被認(rèn)為匹配平衡[13]。我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇匹配的變量。我們?cè)诒容^肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)術(shù)后生存時(shí)，T≤1 cm組行肺葉切除術(shù)例數(shù)約是肺段切除術(shù)的6倍，1 cm<T≤2 cm組行肺葉切除術(shù)例數(shù)約是肺段切除術(shù)的13倍，為了保證統(tǒng)計(jì)效能的同時(shí)盡量擴(kuò)大樣本量，我們根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)考慮按1∶4進(jìn)行配對(duì)，匹配變量為年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。我們還按照腫瘤大小分為2個(gè)亞組：T≤1 cm，1 cm＜T≤2 cm。在比較WCLCD 和SEER數(shù)據(jù)中實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌的生存時(shí)，SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)約是WCLCD數(shù)據(jù)庫(kù)病例數(shù)量的13倍，我們?nèi)园凑?∶4進(jìn)行配對(duì)。匹配變量為年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、切除范圍、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

1.4   統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析使用R version 4.0.2（The R Foundationfor Statistical Computing，2020）軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)連續(xù)變量的正態(tài)性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示正態(tài)分布的連續(xù)變量，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示非正態(tài)分布的連續(xù)變量。組間比較分別采用Student’s t檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)正態(tài)和非正態(tài)分布的連續(xù)變量。我們用個(gè)數(shù)（比率）表示分類變量，并采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分類變量。采用log-rank檢驗(yàn)生存差異。雙側(cè)P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中標(biāo)注了一些病例因復(fù)發(fā)而死亡，但未標(biāo)注復(fù)發(fā)時(shí)間，因此我們無(wú)法進(jìn)行Cox回歸分析，而采用logistic回歸分析周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，單因素logistic回歸分析中P≤0.05的變量進(jìn)入多因素logistic分析，從臨床角度判斷相關(guān)的變量也進(jìn)入多因素分析。

1.5   倫理審查

此研究已獲四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)【2021（1267）】。

共納入4 800例周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌（T≤2 cm N0M0），其中來(lái)自WCLCD 354例，來(lái)自SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)，4 446例，經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后共納入1 441例：其中來(lái)自WCLCD 325例，來(lái)自SEER 數(shù)據(jù)庫(kù) 1 116例。

2.1   基線數(shù)據(jù)

4 800例患者平均年齡為66.22歲，女性占比56.60%，腫瘤最常好發(fā)于上葉（62.06%），腺癌占比73.21%，大部分（51.94%）為中分化。WCLCD中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月，SEER中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月（表1）。

表1　總病例及匹配前后WCLCD數(shù)據(jù)庫(kù)和SEER數(shù)據(jù)庫(kù)病例基線資料［/例（%）/M（IQR）］

*SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中無(wú)法判斷楔形切除病例；#對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源以及匹配后有差異的年齡和分化程度進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源是術(shù)后總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.2   術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素

所有周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌病例中（合并兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)患者），術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為9.33%（448/4 800）。單因素logistic回歸結(jié)果顯示，高齡（HR=1.04，95%CI 1.03~1.05，P<0.001）、男性（HR=1.72，95%CI 1.48~1.99，P<0.001）、鱗癌（HR=2.01，95%CI 1.72~2.35，P<0.001）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（HR=0.98，95%CI 0.97~0.99，P<0.001）、腫瘤直徑（HR=1.19，95%CI 1.03~1.39，P=0.018）是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素；多因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)高齡（HR=1.04，95%CI 1.03~1.05，P<0.001）、男性（HR=1.60，95%CI 1.37~1.88，P<0.001）、鱗癌（HR=1.65，95%CI 1.40~1.95，P<0.001）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（HR=0.97，95%CI 0.96~0.99，P<0.001）是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（圖1）。

圖1　多因素logistic回歸明確周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（n=4 800）　

在WCLCD病例中，通過(guò)多因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位（中葉切除 vs. 下葉切除，HR=7.76，95%CI 1.97~29.59，P=0.003；上葉切除 vs.下葉切除，HR=3.21，95%CI 1.20~9.17，P=0.023）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（HR=0.63，95%CI 0.48~0.81，P=0.001）是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的病例資料進(jìn)行多因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)高齡（HR=1.04，95%CI 1.03~1.05，P<0.001）、男性（HR=1.65，95%CI 1.40~1.94，P<0.001）、鱗癌（HR=1.62，95%CI 1.37~1.92，P<0.001）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（HR=0.97，95%CI 0.96~0.98，P<0.001）、腫瘤大?。℉R=1.28，95%CI 1.03~1.58，P=0.024）是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3   手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響

2.3.1   T≤1 cm 的實(shí)性小結(jié)節(jié)

對(duì)肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)兩組的年齡、性別、腫瘤位置、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)清掃數(shù)目基線數(shù)據(jù)采用傾向性評(píng)分匹配。合并兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的病例，肺段103例，肺葉642例；按病例數(shù)1∶4匹配到肺段組103例，肺葉組350例，共453例（表2）。采用log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)后3年總體生存率［89.4% （95%CI 82.5%~97.0%） vs. 89.5% （95%CI 86.1% ~ 93.2%），P=0.317］、5年總體生存率［74.7%（95%CI 59.9%~93.3%） vs. 78.7% （95%CI 72.8%~85.2%），P=0.730］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2a）。

表2　腫瘤T≤1 cm總病例及匹配前后行肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)病例基線資料［/例（%）/M（IQR）］

圖2　周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌行肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)后總體生存比較

a：T≤1 cm（n=453）；b：1 cm<T≤2 cm（n=1 347）

2.3.2   1 cm＜T≤2 cm 的實(shí)性小結(jié)節(jié)

對(duì)肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)兩組的年齡、性別、腫瘤位置、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)清掃數(shù)目基線數(shù)據(jù)采用傾向性評(píng)分匹配。合并兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的病例，肺段280例，肺葉3 755例；按病例數(shù)1∶4匹配到肺段組280例，肺葉組1 067例，共1 347例（表3）。采用log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)后3年總體生存率［83.9% （95%CI 79%~89%） vs. 84.6% （95%CI 82.3%~87.1%），P=0.322］、5 年總體生存率［69.5%（95%CI 61.6%~78.5% vs. 74% （95%CI 70.6%~77.5%），P=0.250］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2b）。

表3　腫瘤（1 cm<T≤2 cm）總病例及匹配前后行肺葉切除和肺段切除病例基線資料［/例（%）/M（IQR）］

2.4   不同數(shù)據(jù)庫(kù)患者生存差異分析

對(duì)WCLCD和SEER數(shù)據(jù)庫(kù)病例的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、切除范圍、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和組織學(xué)類型采用傾向性評(píng)分進(jìn)行 1∶4 匹配。共匹配到 1 441例數(shù)據(jù)，其中 WCLCD 325 例，SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)1 116 例（表1）。我們匹配后發(fā)現(xiàn)兩組年齡、分化程度仍有差異。通過(guò)多因素回歸校正年齡、分化程度后，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源（WCLCD vs. SEER）是術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，WCLCD數(shù)據(jù)庫(kù)相比 SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)中的周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌病例具有更高的 1 年總體生存率［98.9%（95%CI 97.7%~100.0%）vs. 96.4% （95%CI 95.4%~97.5%），P<0.001］、3年總體生存率［98.9%（95%CI 97.7%~100.0%）vs. 88.8%（95%CI 86.7% ~90.8%），P<0.001］、5年總體生存率［89.8%（95%CI 82.8%~97.3%）vs. 77.1% （95%CI 73.8%~80.5%），P<0.001］（圖3）。

圖3　WCLCD和SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌預(yù)后比較（n=1 441）

本研究通過(guò)整合分析WCLCD和SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌病例發(fā)現(xiàn)，高齡、男性、鱗癌、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于T≤1 cm 或1 cm<T≤2 cm的實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)切除效果相當(dāng)。相比SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，本中心的WCLCD 中的患者周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌病例遠(yuǎn)期生存更好。

本研究綜合了本中心WCLCD和美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，納入人群更多、更具代表性，結(jié)果更加穩(wěn)健。本研究聚焦于目前越來(lái)越多篩查出的實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌，這類實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌手術(shù)占據(jù)肺癌外科的比例也越來(lái)越高，明確實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌不同手術(shù)方式對(duì)生存影響以及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素對(duì)優(yōu)化患者的治療康復(fù)非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡是周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.04，P<0.001），這和既往兩項(xiàng)研究[8,12]結(jié)果一致。也有研究[14-15]指出高齡是肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能和高齡患者身體機(jī)能較差、合并癥多、肺功能儲(chǔ)備少有關(guān)。既往研究[14,16]指出男性是早期肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)相比女性，男性是周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（HR=1.60，P<0.001），這可能和吸煙狀態(tài)、組織病理學(xué)類型、遺傳背景、免疫狀態(tài)、激素水平有關(guān)[16]。既往研究[17-18]報(bào)道鱗癌預(yù)后更差，是早期肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，本研究也發(fā)現(xiàn)鱗癌而非腺癌（HR=1.65，P<0.001）是周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)清掃在根治性肺癌手術(shù)中扮演著非常重要的角色，既往認(rèn)為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是金標(biāo)準(zhǔn)，早期肺癌也可以采樣。我們的研究中淋巴結(jié)清掃平均個(gè)數(shù)為8.76個(gè)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=0.97，P<0.001）。這顯示即使是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期小結(jié)節(jié)肺癌，淋巴結(jié)的徹底清掃仍然是十分必要的。吸煙、較差的肺功能、高的術(shù)前血清癌胚抗原水平（carcinoembryonic antigen，CEA）也被報(bào)道是實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[8,12]，但本研究暫未能獲取這類變量，未來(lái)可進(jìn)一步研究這些變量對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的影響。通過(guò)對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的研究，我們可以對(duì)該類患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，避免對(duì)低危險(xiǎn)人群的過(guò)度治療；同時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行更積極的隨訪和術(shù)后輔助治療，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后積極進(jìn)行干預(yù)[7]。

實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌行肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)后的生存差異一直存在爭(zhēng)議。在美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）大會(huì)上發(fā)布的日本多中心隨機(jī)對(duì)照研究（JCOG0802/WJOG4607L）[19]結(jié)果：對(duì)于T≤2 cm、0.5＜腫瘤實(shí)性成分占比≤1的周圍型Ⅰa 期非小細(xì)胞肺癌行肺段切除相比肺葉切除術(shù)后具有更高的5年總體生存率（94.3% vs. 91.1%，P=0.008）和相當(dāng)?shù)?年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（88.0% vs. 87.9%，P=0.989）?？稍贘COG0802/WJOG4607L研究中，雖然肺段切除術(shù)后 5 年總體生存優(yōu)于肺葉切除，5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存與肺葉切除相當(dāng)，但肺段切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著高于肺葉切除（10.5% vs. 5.4%，P=0.0018），且肺葉切除組有較高的非癌癥死亡。Koike等[12]回顧性納入 251 例T≤2 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌進(jìn)行1∶1傾向性評(píng)分匹配獲得肺葉組和肺段組各87例，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌行肺段切除術(shù)后和肺葉切除術(shù)后5年總體生存率（84% vs. 85%，P=0.767）和5年無(wú)病生存率（77% vs. 80%，P=0.635）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究納病例納入時(shí)間較久遠(yuǎn)（1998~2009年）且患者年齡普遍較高（中位年齡為68歲）。Hattori等[9]通過(guò)回顧性分析 212 例T≤ 2 cm實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌，其中肺段組29例，肺葉組183例，研究發(fā)現(xiàn)肺段切除相比肺葉切除具有更低的局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率（82.2% vs. 90.6%，P=0.049）和相當(dāng)?shù)目傮w生存率（93.1% vs. 91.1%，P=0.949），但兩組在癌胚抗原水平、淋巴/血管侵襲等基線數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tsubokawa等[6]回顧性納入96例T≤2 cm實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌，其中肺段組 52 例、肺葉組 44 例，研究發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)后具有相當(dāng)?shù)男g(shù)后復(fù)發(fā)率（11.54% vs. 15.91%，P=0.175）和3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（84.1% vs. 82.2%，P=0.745）。但該研究中肺段組和肺葉組在腫瘤大小、術(shù)后輔助治療等方面存在差異。我們的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于T≤1 cm的周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌，肺段切除術(shù)可獲得和肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)?年總體生存率（74.7% vs. 78.7%，P=0.73）；而對(duì)于1 cm<T≤2 cm的周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)具有相當(dāng)?shù)?年總體生存率（69.5% vs. 74%，P=0.25）。雖然肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)術(shù)后生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)值上看兩者的長(zhǎng)期生存率還是有較大差別。特別是對(duì)于1 cm<T≤2 cm的周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)后5年總體生存率數(shù)值差異達(dá)4.5%。但這是回顧性研究且樣本量有限，尚需多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)，本中心數(shù)據(jù)相比SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌病例具有更高的5年總體生存率（89.8% vs. 77.1%，P<0.001）。除此之外，本中心數(shù)據(jù)總體生存率也高于日本學(xué)者Koike等[12]報(bào)道的T≤2 cm實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后 5 年總體生存率（肺段切除術(shù)：84%；肺葉切除術(shù)：85%）。可能原因包括：（1）手術(shù)策略的差異。本團(tuán)隊(duì)于2008年首次報(bào)道單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[20]，并報(bào)道單向式胸腔鏡肺葉/肺段切除術(shù)的有效性和安全性[21-25]。我們前期研究[26]發(fā)現(xiàn)單向式胸腔鏡肺切除術(shù)中“先斷靜脈后斷動(dòng)脈”可減少腫瘤細(xì)胞播散和提高生存率。（2）淋巴結(jié)清掃的差異。本研究病例按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)既往報(bào)道的“無(wú)抓持整塊（non-grasping en bloc）淋巴結(jié)清掃術(shù)”[27-28]，更徹底的淋巴結(jié)清掃可能和更好的生存有關(guān)。（3）數(shù)據(jù)來(lái)源的差異。WCLCD病例來(lái)源為本中心，單個(gè)中心質(zhì)量控制更加均一；而SEER數(shù)據(jù)庫(kù)病例來(lái)源為多中心，質(zhì)量控制可能參差不齊。

雖然本研究是一項(xiàng)回顧性研究，但我們整合了本中心數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)多中心的SEER數(shù)據(jù)，并在比較組間生存差異時(shí)采用了傾向性評(píng)分匹配減少了混雜因素的影響。本研究在研究周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素時(shí)，未能獲取到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位、吸煙狀態(tài)、合并癥等變量。在研究手術(shù)方式時(shí)，未能對(duì)肺癌中的腺癌進(jìn)行更詳細(xì)的組織病理學(xué)分類。除此之外，小結(jié)節(jié)肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后治療信息也未能獲取到。這些都值得未來(lái)進(jìn)一步研究。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)高齡、男性、鱗癌、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是周圍型實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。對(duì)T≤1 cm或1 cm<T≤2 cm的實(shí)性小結(jié)節(jié)肺癌，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)具有相當(dāng)?shù)?年總生存率。而本中心WCLCD中的患者相較 SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者具有更好的遠(yuǎn)期生存。

利益沖突：無(wú)。

作者貢獻(xiàn)：劉倫旭、周健、肖叢佳、蒲強(qiáng)、梅建東主導(dǎo)研究實(shí)施，負(fù)責(zé)選題與設(shè)計(jì)；馬林、林鋒、劉成武、郭成林、廖虎、朱云柯參與研究實(shí)施，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；鄭權(quán)、陳磊、車國(guó)衛(wèi)、王允、林一丹、寇瑛琍參與研究實(shí)施，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。

參考文獻(xiàn)略。

作者簡(jiǎn)介