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⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院二尖瓣腱索斷裂 （RMCT） 是臨床上的心臟急重癥之一，是非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全的原因之一，是急性重癥二尖瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)的原因。二尖瓣腱索斷裂后反流的程度，取決于腱索斷裂的部位、數(shù)目及是否有二尖瓣病變基礎(chǔ)。可表現(xiàn)為進(jìn)行性心功能不全，甚至猝死。此病應(yīng)力求早期明確診斷，一旦確診應(yīng)及早手術(shù)治療。RMCT 通?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性查不出明確病因，推測(cè)可能與先天性二尖瓣裝置發(fā)育不良有關(guān)，包括腱索發(fā)育不良、黏液樣變形等，常見(jiàn)于后葉受累。繼發(fā)性原因主要包括二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、缺血性心臟病、二尖瓣手術(shù)史、胸部鈍性損傷等，可以?xún)扇~同等受累。近年國(guó)內(nèi)外由于超聲心動(dòng)圖的廣泛應(yīng)用，報(bào)告逐漸增多，除以上疾病外也可見(jiàn)于雙孔二尖瓣、甲亢性心臟病、結(jié)締組織病、心包腫瘤浸潤(rùn)等。發(fā)自乳頭肌尖、數(shù)目多，分布于瓣葉邊緣，防止心室收縮時(shí)瓣緣翻轉(zhuǎn)的細(xì)小初級(jí)腱索；發(fā)自乳頭肌尖、數(shù)目少，附著于瓣葉心室面、防止瓣葉翻入心房的粗大 2 級(jí)腱索；發(fā)自心室壁、限制后瓣活動(dòng)范圍的 3 級(jí)腱索。在解剖學(xué)上，根據(jù)腱索斷裂的部位將 RMCT 分為二尖瓣前葉腱索斷裂和二尖瓣后葉腱索斷裂，后葉腱索斷裂者明顯多于前葉腱索斷裂，在臨床上前后葉腱索斷裂差別不明顯。根據(jù)腱索斷裂的程度 RMCT 又分為部分腱索斷裂和完全腱索斷裂，在臨床上，部分腱索斷裂多于完全腱索斷裂。以上 2 種分類(lèi)方法在臨床上對(duì)心臟外科具有重要意義，因?yàn)槭中g(shù)前明確指出前葉腱索還是后葉腱索斷裂，是部分?jǐn)嗔堰€是完全斷裂，心臟外科采取的手術(shù)方式截然不同。如果是部分腱索斷裂有可能修復(fù)，不必替換瓣膜；如果是完全腱索斷裂不可能修復(fù)，必須置換心臟瓣膜。根據(jù)腱索斷裂的具體位置又分初級(jí)、 2 級(jí)和 3 級(jí)腱索斷裂。尤其是粗大的 2 級(jí)腱索完全斷裂，甚至部分?jǐn)嗔?，可造成?yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全，它不同于其他原因引起的二尖瓣關(guān)閉不全，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。對(duì)于反流程度輕的小腱索斷裂病例也要定期隨訪，觀察其病情進(jìn)展情況，因?yàn)閿嗔训碾焖鞑粫?huì)自行修復(fù)，小腱索斷裂后二尖瓣應(yīng)力不均，其它腱索張力增加也可能導(dǎo)致新的斷裂。在臨床上，典型的 RMCT 體征是急性二尖瓣關(guān)閉不全，發(fā)病后常表現(xiàn)為進(jìn)行性心功能不全，舒張期大量血液流入左室，造成左室容量負(fù)荷過(guò)重和左室擴(kuò)大，左房及肺靜脈壓顯著增高，短期內(nèi)出現(xiàn)肺淤血和肺動(dòng)脈高壓。如果腱索完全斷裂，由于心室不能及時(shí)代償，患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性心衰和惡性心律失常，甚至可能導(dǎo)致猝死。腱索部分?jǐn)嗔?，病情也是進(jìn)行性加重，不采取治療措施病情不可能緩解。因此，在臨床上 RMCT 是急癥，應(yīng)早期明確診斷，一旦確診應(yīng)立即通知外科手術(shù)治療，到了晚期要行心臟移植術(shù)才能解決治療問(wèn)題。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（視頻 1 ~ 5 ）診斷 RCMT 的主要標(biāo)準(zhǔn)是二尖瓣尖于收縮期進(jìn)人左心房，瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度增大，二尖瓣瓣體呈「 連枷樣 」運(yùn)動(dòng)，或收縮期可見(jiàn)撲動(dòng)現(xiàn)象，這是本病最具有特征性的圖像改變。PW 和 CW 可記錄到收縮期湍流頻譜。CDFI 顯示收縮期過(guò)二尖瓣五彩鑲嵌反流束血流信號(hào)，并可判定二尖瓣關(guān)閉不全的程度。但是，并非所有 RCMT 均表現(xiàn)為「 連枷樣 」的典型運(yùn)動(dòng)，尤其是細(xì)小或次要的腱索斷裂。漏診患者的二維聲像圖常僅表現(xiàn)為二尖瓣脫垂，最多表現(xiàn)為隨瓣葉擺動(dòng)的瓣尖部點(diǎn)狀回聲。有時(shí)檢查者往往是先在二維和 M 型超聲上發(fā)現(xiàn)患者左心房、左心室內(nèi)徑增大，再通過(guò) CDFI 發(fā)現(xiàn)患者有二尖瓣關(guān)閉不全。此時(shí)再仔細(xì)查找二尖瓣關(guān)閉不全原因時(shí)才可能發(fā)現(xiàn)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面和心尖四腔心切面顯示斷裂的二尖瓣腱索呈「 連枷樣 」改變，甚至單單診斷為二尖瓣脫垂。二尖瓣腱索斷裂造成的反流程度取決于腱索斷裂的數(shù)目和部位。CDFI 可為二尖瓣腱索斷裂提供豐富的診斷信息，有助于對(duì)腱索斷裂瓣葉的判斷和反流程度的確定。偏心型反流束有助于鑒別前、后葉腱索斷裂。前葉腱索斷裂時(shí)，反流信號(hào)通過(guò)二尖瓣口沿左心房后壁朝向心底方向；后葉腱索斷裂時(shí)，反流信號(hào)沿升主動(dòng)脈后壁或房間隔方向流動(dòng)。如果懷疑患者有部分 RMCT 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖又不能確診，可考慮行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 TEE 檢查。TEE 也是診斷二尖瓣腱索斷裂的重要手段，由于食管距離心臟更近，同時(shí) TEE 可以避免胸廓形態(tài)及肺氣等因素的干擾，加之 TEE 探頭分辨率較高，更易于了解病變瓣葉及腱索的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。因此， TEE 診斷二尖瓣腱索斷裂的準(zhǔn)確性、對(duì)病變部位的判斷、對(duì)贅生物的辨別能力明顯高于 TTE 。視頻 1 左室長(zhǎng)軸切面可見(jiàn)收縮期二尖瓣前葉向左房側(cè)移位，二尖瓣前葉部分腱索斷裂，隨心臟舒縮往返于左房、左室之間，斷裂腱索尖端可探及 10*6mm 稍強(qiáng)回聲團(tuán)視頻 2 心尖四腔心切面可見(jiàn)上述內(nèi)容視頻 3 心尖三腔心切面可見(jiàn)上述內(nèi)容視頻 4 心尖兩腔心切面可見(jiàn)上述內(nèi)容超聲心動(dòng)圖在診斷二尖瓣腱索斷裂的同時(shí)需結(jié)合病史，注意與二尖瓣脫垂、乳頭肌斷裂和感染性心內(nèi)膜炎相鑒別。二尖瓣脫垂時(shí) M 型超聲顯示二尖瓣曲線呈「 吊床樣 」改變，二維顯示收縮期二尖瓣葉凸向左心房?jī)?nèi)，尤其是較輕的 1 級(jí)腱索斷裂極似二尖瓣脫垂，此時(shí) TEE 可以明確診斷。乳頭肌斷裂多發(fā)生在急性心梗后，病情險(xiǎn)重，二維超聲心動(dòng)圖上看到的斷裂位置較低，甩動(dòng)的乳頭肌斷端回聲粗大。二尖瓣贅生物有時(shí)從某一切面看形似腱索斷裂，但多切面檢查時(shí)從不同的角度觀察可看到不同形狀附加回聲隨二尖瓣葉往返擺動(dòng)，結(jié)合病史不難鑒別。贅生物好發(fā)于血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變的心血管病變，所以，發(fā)現(xiàn) RCMT 時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)合并贅生物。贅生物可根據(jù)其形成病因而分為感染性贅生物和非感染性贅生物，感染性心內(nèi)膜炎則是感染性贅生物較常見(jiàn)的原因。發(fā)生 RMCT 時(shí)，超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物的檢出率有所降低，其原因?yàn)橘樕镌缙谳^?。ㄓ绕涫遣〕痰淖畛?2 周， TTE 分辨力受限，難以分辨小于 2mm×2mm 者，）與斷裂的腱索回聲相似且與斷裂的腱索一起在房室間擺動(dòng)，及超聲醫(yī)生對(duì)贅生物敏感性不夠等。而且在某些原發(fā)性心臟瓣膜畸形病例中，可能將贅生物誤認(rèn)為是瓣膜增厚、鈣化，存在假陰性，當(dāng)上述情況合并腱索斷裂時(shí)，更增加了判斷贅生物的難度。因此， RCMT 合并贅生物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)掃查二尖瓣緣及斷裂腱索的斷端，觀察有無(wú)贅生物，必要時(shí)可以多次復(fù)查超聲心動(dòng)圖。RMCT 的治療依其病因而不同，如感染性心內(nèi)膜炎所致的應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)有力的抗生素治療，風(fēng)濕熱應(yīng)抗風(fēng)濕治療，二尖瓣脫垂引起的斷裂可不給予特殊治療，但應(yīng)隨訪觀察，對(duì)合并心功能不全的患者，進(jìn)行抗心衰治療，擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用可以降低左室射血阻力，減輕二尖瓣的反流程度。對(duì)內(nèi)科治療效果不佳，頑固性心衰患者則行二尖瓣替換手術(shù)治療。[1] 王彩榮, 劉強(qiáng). 二尖瓣腱索斷裂的超聲診斷及病因病理分析[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志 2000年16卷6期, 438-440頁(yè), ISTIC PKU CSCD, 2004. [2] 侯傳舉, 鄧東安, 朱鮮陽(yáng),等. 中老年二尖瓣腱索斷裂彩色多普勒超聲心動(dòng)圖特征及規(guī)律性研究[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(3):246-249. [3] 楊志軍. 超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣腱索斷裂的診斷價(jià)值及意義[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2007, 4(025):112-112. [4] 叢濤, 王珂. 經(jīng)胸與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷二尖瓣脫垂并腱索斷裂準(zhǔn)確性的比較[J]. 臨床心血管病雜志, 2008(03):227-229. [5] 崔崇瑜, 申志強(qiáng). 二尖瓣腱索斷裂12例報(bào)告[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 1996(5):26-26. [6] 莊瑞玲.'二尖瓣腱索斷裂的超聲心動(dòng)圖診斷與臨床分析.'黑龍江醫(yī)學(xué) .(2012):47-49.Print. [7] 鄢磊,阮琴韻,屈朝陽(yáng),林曉燕,林美艷.'超聲心動(dòng)圖診斷二尖瓣腱索斷裂合并贅生物與漏診分析.'中國(guó)介入影像與治療學(xué) .(2013):41-43.
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