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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 感染性心內(nèi)膜炎 （Infective Endocarditis, IE） 顧名思義是一種累及心臟的感染性疾病，是指致病微生物（如細(xì)菌、真菌、衣原體等）感染心內(nèi)膜引起的炎癥性疾病，可累及心臟瓣膜或房室壁內(nèi)膜表面，以包含有病原微生物的血栓在內(nèi)的贅生物形成為典型表現(xiàn)。常見(jiàn)病原菌包括金葡菌、草綠色鏈球菌等。多發(fā)生在患有心血管疾病的基礎(chǔ)上，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、人造瓣膜置換術(shù)后等，但部分患者無(wú)心臟病基礎(chǔ)。通常起病隱匿，癥狀多變，且病情危重，進(jìn)展較快，死亡率高 （>30%） ，診斷和治療往往具有很大的挑戰(zhàn)性，易發(fā)生漏診、遲診或誤診。感染的解剖位置和感染源的識(shí)別是決定預(yù)后的最重要因素。超聲心動(dòng)圖對(duì)于 IE 及其并發(fā)癥的診斷、治療預(yù)后的評(píng)估，以及隨訪(fǎng)觀(guān)察都起著至關(guān)重要的作用。三尖瓣前葉、后葉、隔葉及腱索可探及稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)，瓣葉對(duì)合不攏 （圖 1~圖 4 ）。二尖瓣后葉可探及稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)，瓣葉對(duì)合不攏 （圖 5 ~圖 6 ） 。肺動(dòng)脈瓣可探及稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)，瓣葉對(duì)合不攏 （圖 7 ~圖 8 ）。圖 1 三尖瓣隔葉及腱索可探及大小約 11×5mm 稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)圖 2 三尖瓣后葉可探及大小約 8×16mm 稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)圖 3 三尖瓣前葉、隔葉及腱索分別可探及大小約 6mm×6mm 、11×5mm 稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)圖 4 收縮期三尖瓣瓣葉對(duì)合不攏，可探及大量反流圖 5 二尖瓣后葉可探及大小約 26×15mm 稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)，瓣葉對(duì)合不攏圖 6 收縮期二尖瓣瓣葉對(duì)合不攏，可探及大量反流圖 7 肺動(dòng)脈瓣可探及大小約 18×6mm 稍高回聲團(tuán)，活動(dòng)度大，隨心臟舒縮抖動(dòng)，瓣葉對(duì)合不攏圖 8 舒張期肺動(dòng)脈瓣葉對(duì)合不攏，可探及大量反流感染性心內(nèi)膜炎可發(fā)生在正常瓣膜人群，但更容易發(fā)生在心臟有疾病的患者。目前，以下三組人群容易受到影響：1. 心臟基礎(chǔ)疾病患者：如風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、老年退行性變以及先心病等;2. 機(jī)體免疫力下降患者：如腫瘤患者，服用免疫抑制劑等;3. 其他：人工瓣膜術(shù)后、先心病術(shù)后、心內(nèi)裝置植入術(shù)后、靜脈藥癮者等。細(xì)菌性 IE 的發(fā)生須同時(shí)滿(mǎn)足有瓣膜血栓、循環(huán)中細(xì)菌、瓣膜上有細(xì)菌生長(zhǎng)這三個(gè)條件。心臟瓣膜血栓的形成可由于異常的血流、異常的瓣膜或異常的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。侵入性操作（起搏器、留置的心臟導(dǎo)管、移植物和其他人工物）由于噴射束損傷或機(jī)械損傷接觸的表面或其他位置可致血栓。濫用靜脈藥物可致細(xì)菌反復(fù)侵入機(jī)體。病原體導(dǎo)致的瓣膜和腱索上形成贅生物是 IE 的特征性表現(xiàn)，左心更易受累，順序一般為二尖瓣（心房面）、主動(dòng)脈瓣（心室面）、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣，人造瓣膜中以主動(dòng)脈瓣易受累。受累瓣膜常表現(xiàn)為瓣膜脫垂、瓣周膿腫、瓣膜穿孔、腱索斷裂等。若贅生物脫落，可導(dǎo)致體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。三、 IE 的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)IE 的臨床診斷目前推薦使用修正的 Duke 標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)綜合了臨床情況、超聲表現(xiàn)和血培養(yǎng)三大方面的內(nèi)容。其中，超聲心動(dòng)圖在診斷中的作用不容低估，DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)中IE的典型超聲表現(xiàn)包括贅生物、膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜撕裂等（圖 9 ）。圖 9 IE 的 DUKE 診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的敏感性不是 100％ ，經(jīng)食管敏感性更高，能可靠發(fā)現(xiàn)大小 2~5mm 贅生物。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常并不能完全排除 IE ，可能需要重復(fù)檢查。IE 的診斷除了對(duì)心臟進(jìn)行結(jié)構(gòu)及功能的常規(guī)檢查外，更需要識(shí)別任何異常回聲及其特征以及識(shí)別新的瓣膜病變并進(jìn)一步對(duì)這些瓣膜進(jìn)行多平面探查，描述瓣膜反流程度并找出其原因，查找并發(fā)癥（膿腫、瘺管、積液、凝塊等），受累腔室的大小和功能等。對(duì)贅生物的識(shí)別是超聲心動(dòng)圖最重要的檢查內(nèi)容，贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)志。典型超聲特征為一個(gè)區(qū)別于內(nèi)在心臟結(jié)構(gòu)的稍高回聲團(tuán)塊，形狀常常不規(guī)則，附著于瓣膜、內(nèi)皮表面或心內(nèi)人工裝置，隨心臟舒縮而擺動(dòng)，可見(jiàn)于整個(gè)心動(dòng)周期和多個(gè)切面。瓣膜贅生物通常附著于瓣膜上游（二尖瓣和三尖瓣的心房側(cè)以及主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的心室側(cè)），另一些會(huì)牢固地附著于瓣葉并與瓣膜一起運(yùn)動(dòng)。有些贅生物位于反流束的通路上，湍流會(huì)導(dǎo)致贅生物抖動(dòng)更加劇烈。使用高幀率設(shè)備更容易識(shí)別這種運(yùn)動(dòng)。瓣膜局部組織損害甚至穿孔，造成瓣膜反流。超聲心動(dòng)圖可顯示瓣體的連續(xù)中斷及瓣葉對(duì)合不良。如腱索及乳頭肌斷裂，可顯示瓣葉脫垂及連枷樣運(yùn)動(dòng)。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)瓣周漏。瓣周膿腫可表現(xiàn)為瓣環(huán)周?chē)笮〔坏?、形態(tài)各異的局限性異常透亮回聲區(qū)，在瓣周組織內(nèi)，不與血循環(huán)相通，且可表現(xiàn)為非均質(zhì)回聲，其周?chē)Ｒ?jiàn)瓣膜贅生物回聲。形成竇道或者瘺管可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)與相應(yīng)的腔室相通。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)手術(shù)指征有：① 心力衰竭，心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥；⑥ 超過(guò) 5 ~7 d 抗生素治療仍有持續(xù)的敗血癥。一旦手術(shù)指征明確，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。長(zhǎng)時(shí)間、大劑量、聯(lián)合應(yīng)用敏感殺菌劑。后者無(wú)高熱史，前者多有。瓣膜鈣化多見(jiàn)于老年人或風(fēng)濕性心臟病患者，通常為無(wú)活動(dòng)的強(qiáng)回聲斑；贅生物隨瓣葉啟閉而活動(dòng)，且除后期鈣化表現(xiàn)為強(qiáng)回聲外，一般回聲相對(duì)較弱。較大的贅生物，尤其是三尖瓣的贅生物，常有蒂，可隨瓣膜在房室間作往返運(yùn)動(dòng)，易與原發(fā)瓣葉小腫瘤相混淆。附著在瓣葉上的小腫瘤可為黏液瘤、纖維彈性組織瘤等，通常為單發(fā)，形態(tài)較規(guī)則，常為圓形或類(lèi)圓形；贅生物多為多發(fā)，且形態(tài)不規(guī)則。同時(shí)需結(jié)合臨床癥狀、體征及密切觀(guān)察病情演變加以鑒別，短期內(nèi)小腫瘤的大小不會(huì)有明顯變化，而贅生物在治療過(guò)程中大小可有明顯變化。必要時(shí)須依靠手術(shù)證實(shí)。1. IE 診斷一定要結(jié)合病史。患者絕大部分有高熱病史，大部分血液培養(yǎng)陽(yáng)性。2. 診斷 IE 易感的基礎(chǔ)心臟病如先天性心臟病、二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病等。3. 二維超聲心動(dòng)圖能明確贅生物的附著部位、大小形態(tài)及其活動(dòng)范圍，被認(rèn)為是目前臨床上發(fā)現(xiàn)贅生物的最敏感方法。4. 診斷 IE 并發(fā)癥超聲心動(dòng)圖能清楚顯示各種并發(fā)癥引起的心臟結(jié)構(gòu)改變及心臟血?jiǎng)恿W(xué)變化。5. 通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行預(yù)后判斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。[1] 姜玉新, 王志剛. 醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2010.[2] 佚名. 我國(guó)首部成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2014(12):30-30. [3] 陳禹志. 感染性心內(nèi)膜炎——2016年AATS專(zhuān)家共識(shí)與2015年ESC指南對(duì)比閱讀[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2018, v.39(07):155-158. [4] 唐海霞, 董瓅瑾, 陳光濤,等. 感染性心內(nèi)膜炎38例超聲診斷分析[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2012, 23(018):74-75. [5] 王波, 閻德民, 肖德錦,等. 感染性心內(nèi)膜炎的診斷與治療[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2010, 17(001):70-72.
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