桂枝芍藥知母湯，甘草生姜與麻黃，白術(shù)防風(fēng)炮附子，寒熱錯雜此方良。

【方藥】桂枝四兩(12克) ，芍藥三兩(9克) ，甘草二兩(6克)， 麻黃二兩(6克)，生姜五兩(15克)，白術(shù)五兩(15克) ，知母四兩(12克)，防風(fēng)四兩(12克)，附子二枚(炮)(12克)。

處方一：桂枝12克， 芍藥9克， 甘草6克， 麻黃12克 ，生姜15克， 白術(shù)15克， 知母12克， 防風(fēng)12克 ，附子10克(炮)。

處方二：桂枝25克， 芍藥18.5克， 甘草12.5克， 麻黃12.5克， 生姜12.5克， 白術(shù)30克， 知母25克， 防風(fēng)25克， 附子12.5克。

【用法】上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服(現(xiàn)代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五·八)

【解說】本證為久痹歷節(jié)之證，乃病久正虛，風(fēng)寒濕侵入筋骨關(guān)節(jié)，營衛(wèi)不利，氣血凝澀所致，以身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大、變形、劇烈疼痛，頭暈氣短為特征。因風(fēng)寒濕侵入日久，有漸次化熱之象故用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。

本方為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯諸方化裁而成，方用麻黃、桂枝、防風(fēng)溫散寒濕于表；芍藥、知母和陰行痹于里；附子、白術(shù)助陽除濕于內(nèi)；甘草、生姜調(diào)和脾胃于中。合而用之，表里兼顧，陰陽并調(diào)，氣血同治，實(shí)為治風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作之良方。

陸淵雷說： 本條證治急性關(guān)關(guān)節(jié)風(fēng)濕病，其他膿毒性、淋菌性、梅毒性關(guān)節(jié)炎亦可用。

湯本求真說： 本條《指金匱條》是述慢性關(guān)節(jié)炎，尤其如畸形性關(guān)節(jié)炎之癥治。

尾臺榕堂說： 防己黃芪湯治風(fēng)毒腫，附骨疽、穿踝疽，稠膿已歇，稀膿不止，或痛或不痛，身體瘦削，或見浮腫者，若惡寒下利者更加附子佳。

按： 本方治膿毒性關(guān)節(jié)炎，兼用黃芪湯加當(dāng)歸、忍冬花收效更佳。

華岡青洲說： 桂枝加術(shù)附有治閉不回，有回氣不循之效。又說： 葛根加術(shù)附治血閉不回致血彌凝者，有行血凝滯之效。（按：血當(dāng)改作液體。）越婢加術(shù)附，解水毒之留滯，故風(fēng)濕、痛風(fēng)、熱痛治之頗佳。

按： 本方含麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、甘草附子湯、桂枝加附子湯（去棗）。合方加知母治肢節(jié)浮腫，煩熱。合方加防風(fēng)治頭眩痛，身體痛，骨節(jié)痛。參華岡氏說本方加葛根、石膏，則又含三個方意。湯本氏以為防風(fēng)近似葛根，而實(shí)踐觀察解凝滯，防風(fēng)則無能，知母作用引起水代謝活動變化的機(jī)制聯(lián)合以上四方消除癥狀，全賴麻黃附子送遠(yuǎn)處及其隙間成功效，雖乃是假說，而臨床是符合事實(shí)的。（血漿變異加石膏，體液凝滯加葛根防己的效應(yīng)，當(dāng)前科學(xué)雖不能作證。）

桂枝芍藥知母湯有溫陽散寒，祛風(fēng)除濕．清利濕熱之作用，根據(jù)仲景之訓(xùn)，窺竊前賢經(jīng)驗(yàn)，臨床中尚需掌握：面黃少華或色微黃及青黑，苔白膩或黃膩，脈浮數(shù)，浮滑或弦滑，四肢畏冷怕熱，或沉重轉(zhuǎn)側(cè)不利．或灼熱腫脹，或在氣候變化時癥狀加重。臨床上只要辨其為風(fēng)寒濕雜至為病的病機(jī)，投之可收異病同治之效。若濕寒重者，可重用麻黃、桂枝、附子以溫陽發(fā)敬，若熱重于寒者，重用芍藥、知母，加石膏、黃柏等以清熱利濕，若濕邪盛者，可加薏苡仁，蒼術(shù)以化濕邪，正虛者加黃芪益氣固正。

方中麻黃為發(fā)汗竣品，過劑則有汗多亡陽亡陰之思，此方用此藥，實(shí)能發(fā)汗解表，去營中之寒邪，衛(wèi)中之風(fēng)熱，使內(nèi)濕可散，外邪可除，臨床運(yùn)用量少則不能起發(fā)散風(fēng)寒濕邪之作用，我們臨床運(yùn)用過30克，僅濈然汗出．而其痹痛之癥多能應(yīng)手取效，況方中有白術(shù)芍藥附子等藥物配伍，臨床實(shí)踐體會，大劑麻黃配大量白術(shù)則不致大汗出，白術(shù)有止汗之功。附子有大毒，功能溫經(jīng)散寒，痹痛之證用之屢收卓效，臨床運(yùn)用少則15克，多則60克，但以寬水先煎以去其毒，無憂中毒之弊矣?！?/span>

半月板撕裂，數(shù)月不能行動，住院醫(yī)生以非動手術(shù)才能愈，預(yù)后：好者占多數(shù)。其父疑慮不定。寫信給我[當(dāng)時在內(nèi)蒙古]即寄本方兼用血府逐瘀湯（王清任方）共計20付，復(fù)健如常。選自《葭杭文集（婦科）》

桂枝芍藥知母湯始載《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！?/strong>喻嘉言認(rèn)為：“桂枝芍藥知母湯是治三焦痹之法，而誤編歷節(jié)黃汗之一。短氣，中焦胸痹之候也。屬連頭眩，即為上焦痹矣。溫溫欲吐，中焦痹也。腳腫如脫，下焦痹也。腳節(jié)疼痛，身體羸，筋骨痹也?！惫P者受喻氏啟迪，臨床常用此方治療諸疾，獲效頗佳。

胡某，女，51歲，農(nóng)民，1988年6月13日診。頭痛伴右側(cè)發(fā)麻1年多，屢經(jīng)治療未愈，頭麻時輕時重。近10多天來頭麻加重，延及右側(cè)面部亦感發(fā)麻，面部及兩下肢浮腫，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治宜祛風(fēng)除濕，通痹和絡(luò)。桂枝芍藥知母湯加味：桂枝、炒白芍、知母、制附子、炒白術(shù)、防己各10g，麻黃、防風(fēng)各6g，木通、甘草各5g，生姜3片，5劑。每日1劑，水煎服。復(fù)診時肢面浮腫消退，頭面發(fā)麻顯減。初診方去木通，加生黃芪12g。再服5劑后，頭麻消除。隨訪10年，頭麻未復(fù)發(fā)。

按：頭為諸陽之會，凡五臟精華之血、六腑清陽之氣，皆上注于頭。無論外感內(nèi)傷，皆能引起頭部病癥。臨床上頭痛、頭昏每每多見，而以頭麻為主癥者則鮮見。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“麻，氣虛也?！w麻猶之痹，雖不知痛癢，尚覺氣微流行?！鳖^麻，上焦痹也；伴見下肢浮腫，下焦亦痹也。宗喻氏“三焦痹”之說，投以桂枝芍藥知母湯，療效滿意。

陳某，女，62歲，退休工人，1987年7月22日初診。2個月來滿舌發(fā)麻，食不知味，中西藥迭進(jìn)，無效。近旬來舌麻加重，伴見兩手發(fā)麻，腰酸肢冷，肢面浮腫，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治宜溫陽通痹、利濕消腫。擬方桂枝芍藥知母湯加味：桂枝、防風(fēng)、甘草各5g，炒白芍、知母、車前子(包)、制附子各10g，麻黃、獨(dú)活各3g，白術(shù)12g，冬瓜皮、漢防己各15g，生姜3片，4劑。每日1劑，水煎服。藥后舌麻顯減，小便增多，肢面浮腫已不明顯。前方去甘草，加絲瓜絡(luò)10g。10劑后舌已不麻，停藥觀察。隨訪11年，無舌麻。

按：舌麻，可稱“舌痹”，屬“上焦痹”。用桂枝芍藥知母湯加味治療與上例頭麻系同一機(jī)理，療效亦滿意。筆者除以桂枝芍藥知母湯治療頭麻、舌麻外，常與陽和湯、麻黃附子細(xì)辛湯合方，治療陽虛寒濕型坐骨神經(jīng)痛(屬于中醫(yī)“筋痹”)，亦獲效驗(yàn)。

邵某，女，41歲，農(nóng)民，1988年7月15日初診?；颊哂?月28日感左側(cè)腰痛，繼之發(fā)現(xiàn)面部及兩下肢明顯浮腫，多次查小便及腎功能均無異常發(fā)現(xiàn)。已服中藥(多為健脾化濕、溫腎利尿之劑)治療2個多月，無明顯療效?，F(xiàn)面目虛浮，兩下肢按壓后凹陷明顯，左側(cè)腰痛，叩擊痛明顯。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治療汗利兼施，擬方桂枝芍藥知母湯加味：桂枝、炒白術(shù)、防己、制附子、車前子(包)各10g，知母20g，椒目6g，甘草、麻黃、防風(fēng)各5g，生姜3片，5劑。復(fù)診：腰痛顯減，肢面浮腫明顯消退，原方去防己，加木通10g，知母加至30g，5劑。藥后病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，二診方再服5劑后停藥。隨訪10年，肢面浮腫未復(fù)見。

按：水腫一癥，病因復(fù)雜，有因于外邪者，有因于內(nèi)傷者。治療水腫主要有發(fā)汗、利尿、逐水以及肅肺、健脾、溫腎等法。四川名老中醫(yī)劉梓衡先生五世家傳，他家祖和父輩借用桂枝芍藥知母湯治通身腫脹，汗利兼施，往往有效。劉老認(rèn)為桂枝芍藥知母湯較諸桂甘姜棗麻辛附子湯更為周到(劉梓衡.臨床經(jīng)驗(yàn)回憶錄.四川人民出版社，1980：13)。筆者繼本案后10年來臨床驗(yàn)證達(dá)百例，均效。

凌某，男，70歲，農(nóng)民，1987年6月3日初診?；颊哂酗嬀剖?0多年，1986年9月4日因嘔血300ml余而急診入院。經(jīng)搶救治療，于10月20日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：①食道靜脈曲張出血；②肝硬化。出院2個月后患者感腹脹，尿少，腹部膨隆。復(fù)診后診斷為肝硬化腹水，給服雙氫克尿塞、安體舒通等利尿藥，小便增多，腹水消退，但停藥1個多月腹水復(fù)起，再服利尿藥，腹水又消。如此反復(fù)五六次?，F(xiàn)服利尿藥，效果不佳，雖加大藥量，尿量也不多。患者形體消瘦，面色灰黑，腹膨如鼓，小便量少色黃，兩下肢明顯水腫，大便每日3～4次，質(zhì)溏欠暢。舌質(zhì)淡暗，苔薄濁，脈沉澀。此屬中醫(yī)“臌脹”。利尿藥已效微，今汗利兼施以探消息：桂枝、炒白芍、制附子、炒白術(shù)、車前子(包)各10g，知母20g，麻黃6g，甘草、防風(fēng)各5g，防己30g，生姜3片，半枝蓮、半邊蓮各15g。水煎服，每日1劑。5劑后，尿量顯增，腹脹減輕。續(xù)服10劑后，腹膨縮小，腹水消退。后改服益氣活血、健脾柔肝之劑。隨訪1年，腹水未起。1990年春節(jié)期間死于再次食道靜脈大出血。

按：臌脹，病因病機(jī)甚為復(fù)雜，其治療或攻或補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，皆需視具體病情而定。消除腹水，需經(jīng)利尿，中西醫(yī)認(rèn)識一致，而汗利兼施，似更周全。桂枝芍藥知母湯治療水腫有效，推廣用于臌脹病之消除腹水，可為一法，本案即是佐證。其應(yīng)用要點(diǎn)在知母量倍于附子，既可抑桂附之溫燥，又具下水消腫之功效。

一、風(fēng)濕熱痹

岳美中醫(yī)案：陳某，女，50歲，1960年11月為風(fēng)寒所襲，發(fā)熱，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能活動，左拇指第一指節(jié)紅腫熱痛，兩膝關(guān)節(jié)不可屈伸，至1961年3月來診已難自己行走，當(dāng)時上午體溫38℃，脈象細(xì)弱而數(shù)，92次／分，據(jù)自述午后每發(fā)寒熱。投與桂枝芍藥知母湯后，熱通，3劑后自己能行動，繼服10余劑，諸癥皆除。(《岳美中醫(yī)案集》1978：84)

按語：本案關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱，風(fēng)寒濕化熱之象，故用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，兼清里熱。岳老常將此方用于熱痹初起之關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈仲不利之治療，每獲良效。

趙明銳醫(yī)案：任某，男，54歲。六、七年來，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，初起輕微，逐漸加重，伸屈不便，雖扶杖行走，也是顛跛蹣跚，遇冷則甚。盛夏也需穿棉褲，繼發(fā)兩踝關(guān)節(jié)疼痛，局部不紅腫，兩腿腳冰涼，脈遲緩，舌淡苔白。曾服烏頭湯5劑，證狀毫無改善，改服桂枝芍藥知母湯。

桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防風(fēng)10克，麻黃30克，淡附子30克，白術(shù)15克。上藥為末。半個月內(nèi)分次服完。

服藥疼痛大減，下肢松動輕健，行走已不需扶杖，兩腿腳冷也較前減輕，并能挑兩半桶水，唯屈伸時仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述證狀消失，至今未發(fā)，照常參加勞動。(《經(jīng)方發(fā)揮》1982：79)

按語：痹證日久，正氣漸虛，治療不可單攻邪氣，而宜在祛邪同時施以扶正之品，桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養(yǎng)陰氣，又能助陽氣，適于久痹正虛的治療。

易華堂醫(yī)案：周奠章，年二旬。因遠(yuǎn)行汗出，跌入水中，風(fēng)濕遂襲筋骨而不覺。其證始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰(zhàn)掉，時而遺精，體亦贏瘦，療治3年罔效，幾成廢人。診脈左沉弱，右浮濡，脈證合參，此鶴膝風(fēng)癥也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，溫成則善流關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)者，骨之所湊，筋之所束，又招外風(fēng)，入傷筋骨，風(fēng)濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風(fēng)。前醫(yī)見病者手戰(zhàn)遺精，誤認(rèn)為虛，徒用溫補(bǔ)，勢瀕于危。豈知手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用。遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也。設(shè)非驅(qū)風(fēng)去濕、，其病終無已時。擇用桂芍知母湯。桂、芍、甘草調(diào)和營衛(wèi)，麻黃、防風(fēng)驅(qū)風(fēng)通陽，白術(shù)補(bǔ)土去濕，知母利溺消腫，附子通陽開痹，重用生姜以通脈絡(luò)，間服芍藥甘草湯補(bǔ)陰以柔筋，外用麻黃、松節(jié)、白芥子包患處，開毛竅以去風(fēng)濕。

處方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白術(shù)12克，附子12克(先煎)，麻黃6克，防風(fēng)12克，炙甘草6克，生姜15克。

外用方：麻黃、松節(jié)、芥子各30克，研勻，用酒和調(diào)，布包患處。

服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸，仍照前法再服，半月其腳能立，又服1個月，漸漸能行，后守服半月，手不戰(zhàn)，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全國名醫(yī)驗(yàn)案類編))1981年版)

按語：本案當(dāng)以足膝腫大，屈伸不能，肢體贏瘦等風(fēng)濕侵入筋骨之癥為主證，雖兼手戰(zhàn)、遺精，不可誤認(rèn)為虛也，實(shí)為實(shí)證中見贏狀也。對此，易氏有精辟之論，“手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用；遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也。’’可謂認(rèn)證準(zhǔn)確，一語中的，其治用桂枝芍藥知母湯原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干凈利落而無拖泥帶水之嫌，臨床值得效法。

傅春梅醫(yī)案：周某某，男，48歲，干部。右肩疼痛，活動受限1年余，起于肩部外傷，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢內(nèi)旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脈細(xì)弦。曾經(jīng)推拿、理療治療，效不顯，遂來求治。給予桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，淡附片9克，麻黃3克，黃芪10克，知母12克，白術(shù)10克，防風(fēng)10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川烏8克。并配合手法治療每日1次。

5劑后疼痛減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，以原方隨癥加減，繼進(jìn)30劑，疼痛消失，肩活動功能明顯改善，惟有時感覺酸楚。肩外展上舉140。，前屈上舉110。，內(nèi)旋后伸肘拇指達(dá)第四腰椎棘突。(江西中醫(yī)藥1991；(4>：30)

按語：(原按)肩周炎，本病俗稱“肩凝癥”、“五十肩”，屬中醫(yī)痹癥范疇，多發(fā)于中老年人。氣虛血弱，肝腎不足為其內(nèi)因；寒濕凝聚，陽氣郁遏為其外因。本病起病緩慢，病程綿長，疼痛多晝輕夜重，后期常出現(xiàn)肩部肌肉萎縮?！督饏T》桂枝芍藥知母湯，仲景以之治“諸肢節(jié)疼痛”之“歷節(jié)病”，臨床上，援引本方加減治療肩周炎極合本病病機(jī)，療效較佳。

尹鐵漢醫(yī)案：許某，女，33歲，73年10月14日初診：右腿疼痛，行走困難已兩周，經(jīng)西醫(yī)診斷為風(fēng)濕性坐骨神經(jīng)痛。右腿后外側(cè)劇烈疼痛，足不敢觸地，不能伸屈，舌質(zhì)淡，苔白、脈弦緊。證屬風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻。治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒之劑。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黃10克，生姜20克，白術(shù)25克，知母20克，防風(fēng)15克，附子10克，2劑水煎服，服后避風(fēng)。

10月17日復(fù)診：疼痛減半，行動已不蹣跚，脈象弦緩。效不更方，再續(xù)進(jìn)2劑。隨訪：服藥后已全愈，一直在家勞動。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4>：26)

按語：此患者過去在豆腐房工作，風(fēng)寒濕邪浸漬為病使然，以濕邪為重，故痛有定處，重著不移，所幸病未深久，故按歷節(jié)病施治，四劑全愈。

張其昌醫(yī)案：文某某，男，38歲。1977年12月2日初診?；颊唛L期從事野外工作，素罹骨節(jié)疼痛。一年前跋涉中突遇驟雨，翌晨寒戰(zhàn)發(fā)熱，腰痛如折，下肢軟弱無力，不能站立，二便失禁，經(jīng)某某醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科檢查，診斷為“馬尾神經(jīng)炎”。住院治療45天后，病情好轉(zhuǎn)，惟雙下肢仍麻木疫痛，軟弱無力，須持杖而行，遂出院改用中藥治療。近一年來，服滋補(bǔ)肝腎之中藥三百余劑，療效甚微?；颊呙嫔蠛?，形體消瘦，下肢肌肉萎縮。脈象浮滑而促，時有歇止，不能自還。舌苔黃白厚膩。自訴形寒畏冷雙下肢間有灼熱感。證屬風(fēng)寒濕邪久羈體內(nèi)，有郁而化熱之勢。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼清郁熱。方取桂枝芍藥知母湯。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，知母20克，防風(fēng)20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17劑。

二診：每服藥后，周身微微汗出，汗后全身輕舒，下肢疼痛已緩，可持杖行走。脈沉弦滑，已無間歇，舌苔黃白，滯膩已化。仍守原方加減。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，白芍2Q克，知母20克，防風(fēng)20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10劑，隔日一劑。囑增加下肢運(yùn)動，以促氣血運(yùn)行。

三診：患者已可棄杖行走，雙下肢已無麻木脹痛感，但行走尚難任遠(yuǎn)。脈象緩而無力，舌淡苔薄白。久羈之邪，業(yè)已驅(qū)盡，而氣血未充，

法當(dāng)益氣血，通經(jīng)絡(luò)，健筋骨。方取黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪20克，桂枝15克，白芍15克，當(dāng)歸15克，牛膝10克，木瓜10

克，炙甘草10克，生姜20克，大棗10枚。10劑，隔日1劑。3個月后隨訪，諸證悉除，未再復(fù)發(fā)。(中醫(yī)雜志1985；(12>：II)

按語：本例病人長期從事野外勘測，跋涉于山林湖澤之間，受水濕霧露浸淫，風(fēng)寒濕邪羈留于肌肉筋骨之間，阻塞經(jīng)隧，脈絡(luò)不通，遂致下肢痿軟不用。張老抓住脈滑數(shù)而促，舌苔黃白厚膩，形寒而下肢灼熱等癥，予桂枝芍藥知母湯，守方30余劑而獲全功。

馬繼松醫(yī)案：袁某某，女，38歲，工人。素體胖壯，喜食甘肥。一周前感右腿彎部酸痛木脹，五日后局部漫腫，皮色如常，按之痛甚，微感寒熱。西醫(yī)診為深部組織炎，予抗菌素治療兩日，寒熱雖退，它證如前，故轉(zhuǎn)我院治療?？滔律嗟希Π诐崮?，脈滑。漾漾欲惡，身懶肢沉。經(jīng)色紫黯，白帶如涕。系濕瘀與寒痰互阻客于經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)久則釀膿。當(dāng)急予溫通消散：生麻黃、桂枝、赤芍、知母、防風(fēng)、白術(shù)、白芥子、銀花、花粉、當(dāng)歸、姜夏、云苓，連服5劑，諸證霍然。(陜西中醫(yī)1983；<2>：16)

按語：(原按)此證屬中醫(yī)“流注”，病因不外暑濕、濕痰、余毒、瘀血等數(shù)種，總由外邪侵入。但邪內(nèi)未能入于臟腑，外不得越于皮毛，行于營衛(wèi)之間，阻于肌腠之內(nèi)，在正氣不足情況下而發(fā)病。揆脈度證，該患者實(shí)系脾虛痰濕挾瘀作崇，故單用抗菌素少效，改投本方加活血化痰藥后，使氣血流通，痰消瘀化，腫塊炎證即蕩然無存。

唐祖宣醫(yī)案：董某，男，27歲，于1977年元月25日入院治療。腹部手術(shù)后不明原因，引起左下肢腫脹熱痛，不能行走，經(jīng)上級醫(yī)院確診為髂肢靜脈血栓形成，服抗菌素和中藥活血化瘀及清熱解毒藥物無效，介紹入我院治療。證見：形體較胖，面色微黃，舌質(zhì)淡，苔黃膩，左下肢全腿腫脹，色呈潮紅，抬高患肢減輕，下垂嚴(yán)重，不能行走，涼痛，氣候變化遇冷加重，身常覺惡寒，四肢無力，脈象滑數(shù)。此乃寒濕熱內(nèi)郁，治宜溫陽除濕，清熱祛風(fēng)。方用：白芍、知母、防風(fēng)各30克，白術(shù)、桂枝、防己、炮附子、黃柏各15克，麻黃、生姜、甘草各9克。

上方服10劑后疼痛減輕，溫度好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，但舌仍黃膩，脈滑數(shù)，此寒濕好轉(zhuǎn)，熱仍內(nèi)郁，于上方加蒼術(shù)15克，薏仁60克，銀花30克，服10劑后舌苔退，脈變緩澀，腿腫全消，已能行走，寒濕俱減，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、乳香、沒藥等藥物調(diào)治而愈，現(xiàn)已參加工作，追訪3年未復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5>：49～50)

按語：(原按)此病由于術(shù)后誘發(fā)，病由瘀血阻于絡(luò)脈，營血受阻，水津外溢，聚而為濕，腫脹乃作。苔膩而黃，脈滑數(shù)者濕熱內(nèi)郁，但肢腫而冷，身覺惡寒者，陽氣衰也。尤以氣候變冷加重是其辨證的關(guān)鍵，故用此方發(fā)散寒邪，溫經(jīng)散寒，表里之濕可去，知母、芍藥清熱和營，和黃柏、防己以清熱利濕，使寒濕去而氣血行，濕熱除而腫脹消。寒濕熱俱減加活血祛瘀藥物疏通經(jīng)脈，故能取得較好的療效。臨床體會，脈搏的快慢是預(yù)卜其病進(jìn)退的標(biāo)準(zhǔn)，脈搏快是陽熱甚，慢則易使氣血凝滯，快者重用清熱解毒之劑，若脈搏慢者可重用附子，桂枝、麻黃。

唐祖宣醫(yī)案：劉某，男，38歲，于1974年10月18日診治。兩手關(guān)節(jié)對稱性腫脹、強(qiáng)直、疼痛已四年余。多處求治，均確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，久治無效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作，住我院治療，初投燥濕祛風(fēng)之劑無效，后改用清熱化濕之品合并西藥激素類藥物，病情時輕時重。停用激素病情如故，處方幾經(jīng)變化，病情仍無轉(zhuǎn)機(jī)，于10月18日查房。證見：面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細(xì)。此為風(fēng)寒濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，治當(dāng)溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，閱仲景《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》中說“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”試投此方，以觀動靜。方用：桂枝、白芍、知母各18克，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白術(shù)、生姜各12克，薏仁、黃芪各30克。

上方服4劑后，疼痛減輕，病有轉(zhuǎn)機(jī)，守前方繼服38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，臨床治愈出院，五年來隨訪沒復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5)：49)

按語：(原按)風(fēng)寒濕之邪侵襲，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)拘急疼痛。本方溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，加蒼術(shù)，黃柏，薏仁加強(qiáng)除濕之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽化氣，又能配附子溫陽固表，寒重于濕，應(yīng)加大桂枝、附子用量，共奏溫陽散寒，祛風(fēng)除濕之功。

尹鐵漢醫(yī)案：陳某某，男，39歲，工人。七歲時因麻疹后過多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必發(fā)，并漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調(diào)治月余緩解出院，此次因過勞諸癥復(fù)萌。檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區(qū)和三尖瓣區(qū)均有Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖搏動在左第五肋間隙乳線外側(cè)。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質(zhì)中，肝頸返流()，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動脈隆鼓，右上陳舊性結(jié)核。心電圖檢查：肺心P波(右房肥大)，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。筆者根據(jù)西醫(yī)診斷，結(jié)合患者面灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時見息止，而診為脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白術(shù)、防己、腹皮各15'克，生黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生姜皮3克。

3劑后，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復(fù)予3劑，便調(diào)納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮、五加皮各2b克續(xù)服7劑，腹水腿腫全消，納食轉(zhuǎn)好，改濟(jì)生腎氣丸出院緩調(diào)。一月后已能從事理發(fā)等輕工作，但肝臟未見明顯軟縮，心電圖也未明顯改善。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4)：27)

按語：本案水氣之生，由肺失于通調(diào)所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤肺之功，并有溫振心陽之甩，用于水氣凌心，亦為恰當(dāng)。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。

馬繼松醫(yī)案：馬某某，女，48歲，農(nóng)民?；悸灾夤苎滓呀辏繉枚匕l(fā)。昨日因外出冒風(fēng)，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風(fēng)寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布濕羅音，知肥人多濕多痰，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白術(shù)、白芍、桂枝、厚樸、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，癥遂安，改胃苓二陳湯調(diào)理。(陜西中醫(yī)1982；(3>：15～16)

按語：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強(qiáng)心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補(bǔ)不滯氣，正治而兼活法，易收動靜平衡之效。但對辨證屬腎虛痰多者須合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。

馬繼松醫(yī)案：樸某某，男，3歲。出生后一直人工喂養(yǎng)，故體質(zhì)瘦弱。三天前發(fā)熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經(jīng)注射青、鏈霉素，并給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復(fù)去求醫(yī)，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點(diǎn)，疑為麻疹，故急來我科。察舌淡嫩、苔白干，指紋淡紫，已過命關(guān)，撫之肌膚津潤而冷?；?yàn)白細(xì)胞11800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細(xì)濕羅音頗多。透視見兩肺有多量云絮狀陰影，知已成麻疹并發(fā)肺炎。輸液并用鏈霉素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，云苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶內(nèi)，代茶頻飲，留院觀察。

翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點(diǎn)色轉(zhuǎn)紅艷，仍用西藥，續(xù)與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白術(shù)、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家。(陜西中醫(yī)1982；<3>：15)

按語：(原按)患兒素體較差，復(fù)因大汗時突受雨淋，以致疹毒內(nèi)陷，并發(fā)肺炎?！堵檎罨钊藭吩疲骸奥檎钪?，最喜通紅，……故麻鮮紅者，毒得盡發(fā)而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也?！狈窝纂m多為陽、熱、實(shí)癥，但因疹色淡白內(nèi)隱，故予附、桂補(bǔ)心陽，配赤芍以暢血行。麻黃宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山藥、炙草止咳潤肺生津。生脈散不僅可加強(qiáng)附、桂之作用，且正可通過大補(bǔ)氣陰而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的過分發(fā)散，故獲效較快。

李*玲，女，34歲。081223

左側(cè)肩部疼痛兩個月，近二十天逐漸加重，影響睡眠，行MRI檢查報告單：

表現(xiàn)：頸椎曲度變直并略向后屈，各椎體前緣見有不同程度骨質(zhì)增生，各椎間盤信號降低，c5-6、c6-7椎間盤向右后方突出，硬膜囊受壓。c5-6椎管前后徑約8.0mm，c6-7椎管前后徑約9.4mm。c3-4、c4-5椎間盤輕度后突，硬膜囊前緣見淺壓痕。T5-3黃韌帶肥厚，硬膜囊后緣見壓跡，椎管內(nèi)未見其它占位。

診斷：1.c5-6、c6-7椎間盤突出并相應(yīng)水平椎管狹窄。

2.c3-4、c4-5椎間盤輕度突出。

3.c2-3黃韌帶肥厚。

4.頸椎退行性病變。

自述以前夜間時時汗出，疼痛尚輕，近日無汗，疼痛加重，二便可，無頭暈，入暮偶泛惡。

脈沉弦細(xì)，舌淡白嫩苔白膩。

方證：桂枝芍藥知母湯

處方：

桂枝40 白芍30 知母30 制附子40 生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50 麻黃20

四劑；

二診：疼痛略減。

脈沉細(xì)，舌淡白紫嫩苔白膩。原方加重附子用量。

處方：

桂枝40 白芍30 知母30 制附子50 生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50 麻黃20

四劑；

三診：疼痛大減，已可安睡。脈沉細(xì)，舌淡紫苔薄白膩。上方續(xù)進(jìn)四劑。

四診：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，頭痛，胃部不適，唇干，不欲飲。脈沉弦，舌淡白嫩苔白膩。

按：患者本來就具有少陰中風(fēng)型體質(zhì)（夜汗肢痛），復(fù)因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滯，所以汗竅閉而痹痛增。經(jīng)用溫散法溫陽發(fā)表，寒邪已去，而中風(fēng)之體質(zhì)本虛，發(fā)散太過，毛竅洞開，反復(fù)傷及津液，影響了營衛(wèi)氣血的轉(zhuǎn)化。表虛則易汗；衛(wèi)氣晝行于陽而夜行于陰，衛(wèi)氣本就不足，又加發(fā)散傷津耗液，入陰的就不足，津氣營血轉(zhuǎn)化不利則失眠；汗出傷津液則防御無力，邪氣仍然滯留上焦表位則頭痛；津液榮氣虧虛，溫煦濡潤不及，導(dǎo)致“胃中干”則胃部不適，唇干；由于此癥非為陽明邪熱導(dǎo)致的實(shí)熱證，還只是表位上的津液的不足，所以不欲飲。

方證：桂枝加附子湯 吳茱萸湯

處方：桂枝加附子湯 吳茱萸湯合方

桂枝30  白芍30   炙甘草20    生姜30

大棗30   制附子30   吳茱萸20  白人參15

四劑；

五診：肩痛基本痊愈，汗癥已愈，眠可，頭已不痛，唇已不干。

脈沉，舌淡紅嫩苔薄白。

原方續(xù)進(jìn)四劑，鞏固療效。

個人理解的淺見：

桂枝芍藥知母湯里有個甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，這個組方框架和酸棗仁湯相類，酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠，雖明言虛煩，其實(shí)里面不但有太陰的飲，還存在著陽明虛熱的上擾，這兩個方證都是涵蓋了太陰少陰陽明，飲、虛熱虛煩、（關(guān)于滯，是桂枝芍藥知母湯的必然證，在酸棗仁湯是個或然存在的兼證）；所以當(dāng)本案出現(xiàn)了因?yàn)樘弁炊绊懙奶摕┎坏妹叩臅r候，就會合用到一些陽明法，用到知母等陽明藥，還有如白芍有治療滯、飲傷及營血的功效，除了桂枝芍藥知母湯證外還有如枳實(shí)芍藥散，桂枝加芍藥湯，當(dāng)歸芍藥散等，有利血痹的功效，但是細(xì)分析起來，這個利血痹也是歸屬陽明的攻法類。

透骨草附子改為制川草烏各20克[ 先煎一小時]

胡建華胡老治關(guān)節(jié)痛 一生只用一方 就是本方加減  得奇效

很多治痛名家喜用本方 如焦老 岳老  等等

桂芍知母湯療頑痹 風(fēng)濕水腫汗利兼施--張步桃

本文引用自不良相則良醫(yī)《桂芍知母湯療頑痹風(fēng)濕水腫汗利兼施--張步桃》

1996年治一張姓女，患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)年，雙手十指腫痛，來診時說服用數(shù)年藥物，現(xiàn)仍疼痛不止。視其舌淡紅紫，苔白潤滑，脈弦緊。證屬風(fēng)濕熱并重之頑痹也。告知此病非短期所能根治，需耐心治療方可。無奈患者訴家庭困難，只求給開三劑中藥，先止痛可也。處以桂芍知母湯原方三劑。一年以后患者又來診，說再給開三劑，去年服三劑后即腫消痛止，今又復(fù)發(fā)，又取三劑而去。

憶及1982年曾治一農(nóng)村老婦年六十歲，患風(fēng)濕性心臟病，通身腫脹，初診時取桂芍知母湯四劑則腫消，老婦即不愿再服藥。不數(shù)月又發(fā)，仍取四劑，服完即來復(fù)診，說此次藥不如上次藥靈，四劑服完只消了一半，又取四劑而去。次年又來診，又復(fù)發(fā)矣。視其證仍如前，仍處桂芍知母湯，三次服至十二劑方始消完。每次均勸其消后仍需服藥以求根治，但老婦每以家庭困難，無錢服藥而未能堅持服藥。故屢次復(fù)發(fā)。又復(fù)一年路遇其子，說其母近年本未發(fā)病，上月是其姐聽人傳單方，服貓肉可治其母心臟病水腫，誰知服過貓肉不到半日即突然發(fā)病，發(fā)病時心慌憋悶，喘促不止，等附近醫(yī)生來到已經(jīng)停止呼吸和心跳了。說本來我勸其繼續(xù)去你處服藥的，無奈老母親怕花錢，不肯去，現(xiàn)在我和姐都很后悔。詢問為何服貓肉會致其死，答曰其致死原固未必盡是服貓肉所致，風(fēng)濕性心臟病突發(fā)時也可致死的，不一定完全是服貓所致。其子痛哭而去?？梢娭尾∫锥啦‰y，病人與醫(yī)生不能密切配合，雖華佗再世，扁鵲復(fù)生，病愈而復(fù)發(fā)，亦往往無能為力也。

寧夏銀川女年四十二歲，患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年，經(jīng)常四肢關(guān)節(jié)疼痛，陰天加重。其姑媽白女士在深圳介紹其從老家來診。視其舌紫淡暗，苔薄，脈弦。辨證為風(fēng)濕，因其病久，故亦處以桂芍知母湯合用衡通散，是久病必有瘀故也。囑其服三月可復(fù)查。在深住一月，后回寧夏續(xù)服。至二月時來電說現(xiàn)已不痛了，但查血中仍有風(fēng)濕陽性。囑其再復(fù)一月。后又服一月復(fù)查已為陰性。數(shù)月后其夫來深求為治他的前列腺炎，知其妻病已愈而未發(fā)。其夫前列腺炎用前列腺局部注射法一療程即愈

江醫(yī)生：某男，30歲，左上肢關(guān)節(jié)以下到手婉處，天冷時發(fā)涼，夏天吹電扇難受，有十年了，只要多穿衣又好了；近四年，左下肢關(guān)節(jié)以下到腳婉處，天冷時又發(fā)涼，病是何因？治用何法？何方？

李靜：中醫(yī)認(rèn)為人的病表現(xiàn)在左半身是為血虛，表現(xiàn)在右半身是為氣虛。所以有半身不遂，偏癱之說。此病均表現(xiàn)在左側(cè)，所以辨證為血虛。而且病的表現(xiàn)又為風(fēng)寒濕，因此又可診為陽虛。因肝腎陽虛而又感受風(fēng)寒濕邪，流入關(guān)節(jié)，陽氣閉塞不通而致此病也。辨證當(dāng)為肝腎氣血俱虛之痹證。肝主筋，腎主骨。腎屬水，肝屬木，五行相生水生木。治法當(dāng)溫補(bǔ)肝腎氣血，此為治本之法，當(dāng)用簡易方：

鹿角膠每天服二十克。開水化開日分二次服。多服久服。治標(biāo)之法，因你此證是風(fēng)寒濕所致，當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯開之以治其標(biāo)也。方用：麻黃十克，黑附片三十克，先煎半小時，細(xì)辛六克水煎服，現(xiàn)在可先用二方同服，待證狀消后可服鹿角膠，量可減至每日十克。

2005年在深圳治一福建楊姓男，年三十九歲，患痛風(fēng)病，右腳紅腫痛甚不能行走，用輸液，針灸，理療一周不效。其著急不能上班。經(jīng)學(xué)生江醫(yī)生介紹來診。來時說李醫(yī)生，他們說你中醫(yī)功夫好，江醫(yī)生給我說了幾天了，我想如能消腫，我也不想服中藥，中藥不是效果更慢嗎，現(xiàn)在已經(jīng)一周了。實(shí)在不行才來請你給我治的。今天我的病你能用一劑中藥讓我腫消痛止，因我明天急等上公司上班，所以你只能給我開一劑中藥。如果我明天腫消痛止能去上班，我第一佩服你的中醫(yī)水平，第二請你喝茶，與你交成朋友。答之曰，既如此說我只能與你開一劑藥試一下了，但量需大方可。視其舌紫苔薄黃，脈弦數(shù)，辨證當(dāng)為風(fēng)濕熱并重。其腫處紅腫更為火熱之明征。思之前輩名醫(yī)施今墨治熱痹用紫雪速效，此證當(dāng)亦有效。然則此時天色已晚，購之不易。當(dāng)師其法而不泥其方。故變通用之。用桂芍知母湯重用生白芍為180克，再加羚羊角絲6克，土茯苓60克，并師四妙勇安湯之意加重忍冬藤。方為：

黑附片12克，麻黃10克，桂枝10克，防風(fēng)10克，白術(shù)12克，知母24克，生白芍180克，土茯苓60克，羚羊角絲9克，忍冬藤120克 炮山甲12克，大蜈蚣三條，炙甘草10克

藥取好后楊說這么大一包啊，需用一大鍋煎才行??！次日晚楊先生來，說謝謝你了李醫(yī)生，你看我的腳已消了，昨晚服過，今早起來就消差不多了，早上又服一次。你的中醫(yī)功夫還真的可以，等我能喝酒了一定來請你賞光。并說我此病一年也就發(fā)作一次，但以往均沒有此次嚴(yán)重。后與楊先生交為好朋友也。

桂芍知母湯乃張仲景《金匱》歷節(jié)病篇之名方，經(jīng)方也。原文：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！狈街泄鹬赝ㄑ}，麻黃，附子，防風(fēng)，白術(shù)，生姜祛風(fēng)散寒除濕，知母，芍芍清熱養(yǎng)陰。用量可隨證加減。偏寒加重桂附麻黃，熱重知母白芍重之，甚則可加難能可加桑枝，地龍，忍冬藤。熱重甚者非用桂枝羚羊法不可，施今墨先生治熱痹用“紫雪丹”可謂獨(dú)出心裁也。病久入絡(luò)者則須蟲類藥方可勝任。臨床上遇風(fēng)濕病及風(fēng)濕水腫通身腫脹患者均首選取用之，辨證施治，每收佳效。

然而在臨證時遇頑痹證患者，其因久治不愈，故來診時往往欲求速效，服藥數(shù)日效佳痛減尚可，數(shù)日不效者往往不再復(fù)診，甚者有服藥數(shù)日疼痛加重，藥未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名醫(yī)朱良春前輩論頑痹證治“持重與應(yīng)機(jī)”文中論及此卅情節(jié)，方始悟之。其論曰：“臨床上，在辨證無誤的情況下，用藥后可出現(xiàn)三種治療反應(yīng)，一是藥后癥減，二是藥后平平，三是藥后癥劇。對于第一種情況，守方較易；對于第二種情況則守方較難，往往求效心切而改弦易轍；對于第三種情況則守方更難，往往遇此迷茫不解，雜藥亂投。對藥后癥減者，不能簡單地守方續(xù)進(jìn)，而要根據(jù)某些癥狀的消退及主要病理變化的突出，進(jìn)行個別藥物的調(diào)整或次要藥物的取舍，但基本方藥不應(yīng)有大的變化。對于藥后平平者，多是癥重藥輕而致，雖守原方，然須重其制而用之（或加重主藥用量，或再增主病藥物），集中優(yōu)勢以攻頑克堅。藥后癥劇者，乃藥力生效，外邪欲透之故，可守方續(xù)進(jìn)，以待佳效。大量臨床事實(shí)可證明此論?！?/span>

由于現(xiàn)代西醫(yī)西藥的大量應(yīng)用，許多風(fēng)濕痹證患者往往服用西藥，雖不能愈病，但服其藥則痛止或輕，一旦服用中藥，往往自行停服西藥，所以許多患者服藥后最易出現(xiàn)朱老前輩所論之第三種情況。明此理后，遇頑痹患者，首先向其講明此理，告知如果服后疼痛加重，是藥力達(dá)病所之前奏，等藥力勝病自然痊愈，服西藥者則主張不可驟停服之，等藥物生效后緩慢減服至停方可。

近代四川成都名中醫(yī)劉梓衡擅用之，其所著“臨床經(jīng)驗(yàn)回憶錄”一書載其治風(fēng)心病水臌，腎臟型水臌，小兒腎炎通身腫脹，寒濕性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等通身腫脹者均用此方取效。其論曰：“以我家傳經(jīng)驗(yàn)，對于水腫病情嚴(yán)重，屬于心臟型腫者，采用真武湯，加木通，防已，椒目，以助其利水消脹之功，往往有效。如已發(fā)展至通身腫脹者，必須先采汗利兼施法。繼而視其上腫甚者，以發(fā)汗為主。中腫甚者，以利水消脹為主。下腫甚者，以利水為主。有時綜合運(yùn)用，貴在按四診八綱，辨證施治，決不能拘泥古方，不自化裁，致誤人命，可不慎哉？”

近代名醫(yī)程門雪前輩之論歷節(jié)甚為精僻，醫(yī)者不可不讀。論曰：

“歷節(jié)一證，有純寒者，有純熱者，有寒熱夾雜者。純寒者，《金匱》已有烏頭湯之治，其病多無汗，歷節(jié)疼痛，屈伸不利，痛處作腫，冷而不熱，體反瘦削，脈必沉細(xì)，體必虛贏，其病因由肝腎不足，筋骨素弱。沉寒痼里，深入骨節(jié)，烏頭湯用之固靈，然必佐以溫補(bǔ)肝腎，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有體未大虛，重受寒濕，流入關(guān)節(jié)，陽氣閉塞不通而成者，用麻黃附子細(xì)辛湯以開之，其愈較速，曾經(jīng)驗(yàn)過。惟有一層切須注意，則病者毫無一身熱證可見者，方可用此法也。寒熱夾雜者乃初起寒濕之邪，逗留關(guān)節(jié)，久則郁而化熱，其癥歷節(jié)疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黃，痛處腫甚，熱而不冷，脈必帶數(shù)，病必延久，治方宜寒熱并用，如《金匱》桂枝芍藥知母之例。惟本方藥味仍以祛寒為重，清潤過輕，恐有偏勝之害。后賢發(fā)明桂枝白虎一法，用桂枝溫散通營，白虎清化郁熱，較之《金匱》桂枝芍藥知母湯，已大相徑庭。用治寒郁化熱，熱甚于寒者，甚為有效。近人多仿用之。若再不應(yīng)，可進(jìn)一步用桂枝羚羊法，羚羊清熱通絡(luò)，勝于白虎，以石膏僅能清熱，而少流通之性也，仍與桂枝同用者，以熱從寒而化，寒為主體，祛寒之藥仍不可少，惟當(dāng)輕用可耳。此寒熱夾雜歷節(jié)之治法也。更有純屬熱證者，其痛處黃腫，發(fā)熱更甚，拒按作痛，按之烙手，脈必弦數(shù)，舌必紅絳，初由血虛有熱之體，復(fù)感風(fēng)寒，邪留于骨節(jié)，血虛則生熱，風(fēng)勝則化熱，素蘊(yùn)之熱，與邪合化，兩熱相合，兩陽相并，肝火沸騰，流竄關(guān)節(jié)，無所不至，此時若用溫通經(jīng)絡(luò)成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大劑清肝涼營，泄風(fēng)化熱，庶能平其燎原之勢，《千金》有羚羊散，犀角散二方，即為歷節(jié)純熱證者之妙治?！?/span>

丁香園站友九天一笑醫(yī)案一則：

張某，女，23歲，2003年1月15日就診，住院號13622。

因“咳嗽氣緊2月、腹瀉高熱1周”入院。入院前因關(guān)節(jié)痛到私人診所就診，長期服強(qiáng)的松（劑量不詳）后發(fā)病，在某醫(yī)科大附屬醫(yī)院住院一周無好轉(zhuǎn)。入院時高熱畏寒，動則氣喘，劇烈咳嗽，黏液絲狀痰，每日腹瀉6～10次，水樣便，乏力，納差。查體：T39.20C，P122次/分，P28次/分。肥胖體型，身高1.58米，體重93公斤，體重指數(shù)37.3。雙肺呼吸音增粗，雙肺中下部聞及大量中粗濕羅音，心律齊無雜音，腸鳴活躍，胸腹臀部與大腿皮下脂肪肥厚，乳房下、下腹部、大腿大量紫紋。大便培養(yǎng)：酵母樣菌生長，痰培養(yǎng)：霉菌生長。診斷：肺部真菌感染，腸道真菌感染，藥源性柯興綜合征。入院后給予靜滴氟康唑抗真菌感染、祛痰平喘、維持水電解質(zhì)平衡等治療，7天后病情毫無改善，且逐漸加重，精神極差，在床上坐起亦需人攙扶。患者家人對治療喪失信心，遂出院坐以待斃，求服中藥僅盡人情而已。四診所見：氣促而喘，痰多起絲，痰色微黃，發(fā)熱，納差，乏力，面色晃白，小便清亮，大便水樣，體胖腳冷，口微渴不欲飲，察舌紅苔厚微黃膩，脈滑數(shù)而沉，重按無力尺部尤甚。分析病機(jī)，本于寒濕，日久傷腎，一者腎不納氣而喘，二者久而化熱，寒濕郁熱合而為邪，痹阻肺脾，發(fā)為諸癥。考慮再三，擬予桂枝芍藥知母湯加味：桂枝15g，芍藥30g，知母18g，麻黃15g，白術(shù)18g，附片20g（先煎），生姜15g，生甘草6g，防風(fēng)20g，南細(xì)辛10g，干姜10g，茯苓30g，車前子30g，五倍子15g，獨(dú)蒜1個。服藥2劑咳喘有所好轉(zhuǎn)，腹瀉停止。去車前繼服5劑，咳喘明顯減輕，絲狀痰減少，發(fā)熱消失，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡。再服5劑，除肥胖外，諸癥皆愈。

按：患者深部真菌感染，肺部與腸道真菌感染，到兩家醫(yī)院經(jīng)正規(guī)抗真菌治療、對癥治療等均無效，屬耐藥性真菌感染，病情危重，高熱咳喘、腹瀉腳冷、生活不能自理。若貿(mào)然下藥，極有可能斷送患者生命。仔細(xì)思量，挽此危癥，當(dāng)首選桂枝芍藥知母湯。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，原方主治歷節(jié)病，四川名老中醫(yī)劉梓衡用以治療膿毒性關(guān)節(jié)炎、瘡癰、慢性氣管炎、婦科腫瘤等癥收到良好效果。筆者深受啟發(fā)，予該方加細(xì)辛干姜增強(qiáng)溫腎之力，加五倍子車前子清肺止瀉，獨(dú)蒜抗真菌。全方寒熱并投，宣通氣機(jī)，溫腎運(yùn)脾清肺，藥合病機(jī)，故起沉疴。

確是好案

取效關(guān)鍵不離該方主治

粗看似與桂枝芍藥知母湯主治無關(guān)，細(xì)看患者有關(guān)節(jié)痛史，服用強(qiáng)的松已致藥源性柯興氏綜合征，說明已服用很長時間，后又外感、誤治治變證蜂起；患者癥狀表現(xiàn)看似復(fù)雜，其實(shí)不離寒濕本質(zhì)。

關(guān)節(jié)痛多為風(fēng)寒濕邪侵襲人體，正氣逐漸虛弱，邪氣逐步深入。開始在皮膚肌肉，繼則關(guān)節(jié)筋骨，繼則臟腑；六經(jīng)辨證：開始少陰表證，繼則太陰少陰并病。

激素類藥物動用腎中真陽，使真陽耗損；抗生素類藥物屬寒性藥物，維持電解質(zhì)類輸液又加重水飲，本已虛損之陽更是雪上加霜。后感邪氣尚在皮毛，寒濕、水飲邪氣已由筋骨至肺脾腎，故見上癥，選用桂枝芍藥知母湯力挽狂瀾也就不奇怪了。

個人管見，貽笑大方！

桂枝芍藥知母湯、特發(fā)性心包積液案

湯某，男，70歲。

2004年8月16日初診。反復(fù)胸悶心慌1年。無胸痛、呼吸困難，無盜汗潮熱，未予重視，因出國探親例行體檢發(fā)現(xiàn)心包積液。查體：心界向雙側(cè)輕度擴(kuò)大，心率106次/分，未聞及雜音，雙下肢無水腫。ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.15～0.2mV，Holter報告：竇性心動過速，偶發(fā)房早、室早。心臟多普勒：左室后壁積液前后徑5.6mm，右室前壁積液前后徑9.6mm，心尖部積液上下徑12.1mm；提示：心包少量～中量積液。系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性。

診斷：慢性特發(fā)性心包積液。

患者擔(dān)心影響出國探親，拒絕住院，要求中藥調(diào)理治療。

診見：舌淡苔薄白，略水滑，舌體右邊有淤點(diǎn)，脈弦滑而數(shù)。證屬寒熱錯雜，心脈淤阻。

桂枝芍藥知母湯加味：桂枝12g，白芍24g，茯苓24g，白術(shù)15g，知母30g，炙麻黃6g，生甘草6g，防己20g，澤瀉30g，苡仁24g，扁豆24g，制附片5g。3劑水煎服，兩日1劑。

2004年9月2日復(fù)診，脈癥同前，上方去甘草，加紅藤30g，澤蘭12g，3劑。2004年9月14日三診，僅輕微心慌，續(xù)服5劑，舌脈平和，無不適。心臟多普勒：心包積液消失。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按：慢性特發(fā)性心包積液，病因不明，治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，有用激素該方、有用抗炎藥或抗結(jié)核藥，心包穿刺抽液療效并不好，亦有采用手術(shù)治療。《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，該方寒溫并用，具有祛風(fēng)散寒、滋陰清熱、溫陽通痹、利水消腫等多種功效。筆者治療本病2例，均用桂枝芍藥知母湯在一月左右治愈。注意加減藥物不宜過多，否則,勢必影響本方的配伍比例,降低療效。

站友跟帖：

桂枝、制附片生心陽，防己、薏苡、茯苓、白術(shù)等利水。心陽已衰，水濕停于體內(nèi)，治病本于陰陽，使用生陽去水濕之良藥。請您多多指教！

九天一笑回復(fù)：

你分析的有道理，但只是用藥目的的一部分。

桂枝芍藥知母湯,由桂枝、白芍、知母、麻黃、附片、白術(shù)、生姜、生甘草、防風(fēng)組成，原方具有祛風(fēng)散寒、滋陰清熱、溫陽通痹、利水消腫等多種功效，四川已故名老中醫(yī)劉梓衡用以治療膿毒性關(guān)節(jié)炎、瘡癰、慢性氣管炎、婦科腫瘤等癥收到良好效果。此案中，我把原方的防風(fēng)改為了防己，以促進(jìn)心包積液的消散。

站友a(bǔ)obee跟帖：多謝樓主提供的思路！

這方我給我自己用過，治痛風(fēng)，用藥一星期，原方無加減（因當(dāng)時也不會加減），前三天效果特好，后三天無法收功。換烏頭湯，結(jié)果，效果奇佳！

原帖地址：//www.dxy.cn/bbs/topic/15050068?keywords=桂枝芍藥知母湯

《傷寒論》太陽篇174、175條：“傷寒八、九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。”風(fēng)濕病是傷寒病的類證，風(fēng)濕相搏，似應(yīng)作“風(fēng)濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風(fēng)與濕皆為病邪，何以相搏?應(yīng)作“摶”?！皳弧闭?，合也。風(fēng)寒濕先后雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉(zhuǎn)側(cè)都困難。甚么是“疼煩”?即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風(fēng)濕”不及于“寒”?寒濕同氣故也。所謂“風(fēng)濕”實(shí)際上是風(fēng)寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表；虛則無力之脈，衛(wèi)陽不振也；濇，則營衛(wèi)為濕邪所郁之象，治用桂枝湯為基礎(chǔ)，則汗出畏風(fēng)之證自不待言矣。假若無汗表實(shí)，那就是麻黃加術(shù)湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥?是因?yàn)橹饕茉谛l(wèi)外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經(jīng)散寒、振陽鎮(zhèn)痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關(guān)鍵就在附子的用量上。我治風(fēng)寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治沈陽一女性類風(fēng)濕性脊柱炎患者，連續(xù)用藥四年，已服附子數(shù)十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。

同一條文中，又有白術(shù)附子湯證：“若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白術(shù)湯主之。”從前許多注家和研究者，如舒馳遠(yuǎn)、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認(rèn)為當(dāng)改作“大便溏，小便不利?！蔽艺J(rèn)為

(1)這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風(fēng)濕在表，并且是在用過桂枝去芍加附子之后，衛(wèi)陽不振，風(fēng)寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。

(2)大便硬(《金匱要略》作“大便堅”)，小便自利，正是點(diǎn)明濕不在里，不要以為這就無濕。風(fēng)去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取于白術(shù)，術(shù)得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫解也。何以知術(shù)附能逐在表之濕?其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫二服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附術(shù)并行(《金匱》

'行’作'走’)皮內(nèi)(《金匱》 '皮內(nèi)’作'皮巾’)，逐水氣未得除，故使之耳”：(《金匱》 “故使之耳”作“故耳”)好一個“附子、術(shù)并行皮內(nèi)，逐水氣”(濕)!不是很明白地告訴我們術(shù)附同用逐濕于表么?

(3)表有濕而里無濕的情況應(yīng)該是有的。因?yàn)檫@兩條三方一開始點(diǎn)明“傷寒八、九日”，就可見病程不長，還在表，在太陽，不是表里同病，不是中外皆濕。

(4)當(dāng)然，如果真是表里都有濕，外見身痛不能自轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)見“大便溏，小便利”，用此方則表里之濕并逐，亦屬正治。如留聚于關(guān)節(jié)之寒濕失治，而見骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續(xù)出甘草附子湯一方，因?yàn)椴【?不止八、九日)，而表衛(wèi)不固，汗出惡風(fēng)不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表里之陽俱虛，風(fēng)寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表里之陽，白術(shù)、甘草崇土驅(qū)濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白術(shù)湯二方合為一方去姜棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重于風(fēng)(寒)，去桂加白術(shù)， 偏重于濕(寒)，那么此方則表里之陽共振，風(fēng)寒濕邪并祛之法也。饒有興致的是《金匱要略》治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加術(shù)湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風(fēng)、生姜祛風(fēng)寒通經(jīng)絡(luò)于表，白術(shù)祛濕于里，用附子既助麻桂防姜祛風(fēng)寒于表，又助白術(shù)祛濕于里，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風(fēng)寒濕邪郁而化熱作釋。但風(fēng)寒濕邪并未完全轉(zhuǎn)化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床可見多種情況

(1)全身怕冷，局部腫痛灼熱；

(2)雖無局部腫痛灼熱的癥狀，但有口燥、咽干；

(3)甚么局部有熱的癥狀也沒有，也無口干，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。姜春華老師曾經(jīng)指出：桂枝芍藥知母湯對風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有卓效，關(guān)鍵在于附子，不用則無效。我在這里還要補(bǔ)充一點(diǎn)自已的體會就是附子用量不足亦不效。

歷節(jié)

耿右

初診八月二十七日一身肢節(jié)疼痛，腳痛，足脛冷，日晡所發(fā)熱，脈沈而滑，此為歷節(jié)，宜桂枝芍藥知母湯。瘰疬，從緩治

川桂技五錢  赤白芍各三錢  生甘草三錢 生麻黃三錢  熟附塊五錢  生白術(shù)五錢 肥知母五錢  青防風(fēng)五錢   生姜一塊打

二診九月一日服桂枝芍藥知母湯，腰痛略減，日晡所熱度較低，惟手足痠痛如故，仍宜前法。

川桂技五錢  赤白芍各五錢  生甘草三錢  凈麻黃四錢  蒼白術(shù)各五錢  肥知母五錢 青防風(fēng)四錢  生姜一塊打 咸附子三錢生用勿泡

【按】吾師又曾治一戴姓婦人妊娠八月，為其夫病求醫(yī)，抱夫乘車，胎兒竟為夫身壓斃，遂作腹痛。一醫(yī)藥而墮之，腐矣，婦本屬血虛體質(zhì)，死胎既下，因貧不能善后，即病歷節(jié)。手足拘攣，節(jié)骱劇痛，旦日較緩。拖延二年，方求師診。師用一方，二劑不應(yīng)。二診改用某藥，汗乃大出。兩劑，肢節(jié)便可屈伸，足腫亦小，獨(dú)手發(fā)出大泡，有濃有水，將成潰爛。乃采丁甘仁先賢法，用大小薊各五錢，丹皮一兩，地骨皮四錢，清其血熱，二劑而痂成，四劑而痂脫。遂與未病時無異。以為可無恙矣，婦忽陰癢難忍，蓋濕毒未盡，而下注也。師因令其用蛇床子煎湯薰洗，良瘥。未幾，入市購物，卒然暈倒，諸恙退而血虛之真象見。師乃用大熟地一兩，潞黨參五錢，川芎、當(dāng)歸各四錢，龍骨、牡蠣各一兩，凡二十余劑全愈，后竟抱子云云。

曹穎甫曰：肢節(jié)疼痛，病名歷節(jié)。此證起于風(fēng)邪外感，汗出不暢，久久濕流關(guān)節(jié)，脈遲而滑，屬寒濕。其微者用桂枝芍藥知母湯。其劇者宜烏頭揚(yáng)。嘗治一吳姓少病，予用凈麻黃三錢，生白芍三錢，生綿耆三錢，炙甘草三錢，烏頭二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，蓋悉本《金匱》法也。