Adam教授在分享中提出，手術(shù)切除可更有效地提升結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者五年生存率，且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腫瘤外科手術(shù)已不受年齡、是否合并高危因素、腫瘤數(shù)目以及腫瘤大小等因素限制。當(dāng)前，對于CRLM可切除的定義也更加務(wù)實，剩余肝臟體積大于30%即可判定肝轉(zhuǎn)移灶為可手術(shù)切除。因此，我們應(yīng)盡最大的努力，使患者達(dá)到更高的可切除率。

基于此，術(shù)前轉(zhuǎn)化治療策略的優(yōu)化也變得愈發(fā)重要。Adam教授指出，過去10年間以化療為主的CRLM轉(zhuǎn)化治療有很大進(jìn)展，一定程度上延長了CRLM患者總生存期。雖然，初始不可切除CRLM患者的五年生存率要劣于初始可切除患者，但無論是初始可切除還是初始不可切除CRLM患者，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，均可獲得更長的生存期。多項研究表明，更高的轉(zhuǎn)化成功率能夠帶來更高的手術(shù)切除率。基于上述情況，Adam教授還表示，轉(zhuǎn)化治療周期數(shù)、治療線數(shù)越短越好。這是由于化療時間越長，患者進(jìn)行手術(shù)切除的可能性及預(yù)后就越差，比如初始對化療敏感的患者，在初始反應(yīng)良好前提下仍具有發(fā)生進(jìn)展的可能性，若患者已在化療期間發(fā)生進(jìn)展再轉(zhuǎn)至外科，患者預(yù)后會較差，因而建議在發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)良好初期轉(zhuǎn)至外科。另外，化療導(dǎo)致的肝損傷可能增加術(shù)中出血、并發(fā)癥風(fēng)險，還可能使患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。

對于潛在可切除CRLM患者，Adam教授指出，應(yīng)盡量選擇有效率高的轉(zhuǎn)化治療方案，使患者達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)，如RAS野生型CRLM患者，化療聯(lián)合西妥昔單抗能夠更好的使患者從治療中獲益。有研究表明，在一線使用西妥昔單抗聯(lián)合化療的RAS/BRAF野生型患者，相較于應(yīng)用貝伐珠單抗，能夠獲得更顯著的生存期獲益。有薈萃分析表明，對于外科醫(yī)生，西妥昔單抗可將初始不可切除CRLM患者R0切除率提高60%。

基于上述內(nèi)容，Adam教授還認(rèn)為，臨床應(yīng)在腫瘤內(nèi)科、外科之間建立更好的溝通和合作，即腫瘤內(nèi)科需要外科醫(yī)生來評估病灶是否可切除；同時，外科醫(yī)生欲進(jìn)一步改善患者預(yù)后，也需要腫瘤內(nèi)科的建議。因此，通過多學(xué)科協(xié)作（MDT），無疑會進(jìn)一步增加患者生存獲益，增加肝轉(zhuǎn)移灶切除的可能性。此外，對于進(jìn)展/復(fù)發(fā)CRLM患者，二線治療后手術(shù)切除率并不高，但研究表明，二次肝切除與一次肝切除患者的生存率并無顯著差異，因此，Adam教授認(rèn)為外科不應(yīng)否認(rèn)二次肝切除，因此一線轉(zhuǎn)化治療失敗后應(yīng)積極進(jìn)行二線轉(zhuǎn)化治療以達(dá)到肝切除的目的。

而初始可切除病灶是否需要進(jìn)行術(shù)前化療，Adam教授通過展示研究數(shù)據(jù)分享到，與單純手術(shù)相比，術(shù)前新輔助化療可提高三年生存率9.2%，該結(jié)果讓學(xué)界一度認(rèn)為所有患者均應(yīng)接受術(shù)前新輔助化療。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者總生存期（OS）并未得到明顯改善。而在新輔助治療中，應(yīng)用化療聯(lián)合抗EGFR以期增強(qiáng)化療作用，New EPOC研究顯示，與傳統(tǒng)化療、姑息性化療及肝切除的對照組相比，聯(lián)合方案在某種程度上展示出了更好的有效率，可以觀察到更高的部分緩解率，但患者生存率卻較單純化療組低。Adam教授表示，該研究存在很多爭議，沒有人能夠解釋為什么有效率高但生存期卻未顯著延長，但目前我們認(rèn)為從該研究中入組的低危人群中使用新輔助治療聯(lián)合靶向無法帶來更多獲益。

此外，結(jié)合相關(guān)研究，對于單發(fā)異時性肝轉(zhuǎn)移及同時性肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療策略，Adam教授認(rèn)為，新輔助化療對單發(fā)異時性肝轉(zhuǎn)移無效；而對于多發(fā)（5個病灶以上）和（或）直徑＞5 cm的患者等高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，推薦進(jìn)行新輔助聯(lián)合靶向治療。但對于同時性肝轉(zhuǎn)移，則存在更多未知，需綜合考慮為患者制定合適的治療方案。

分子標(biāo)記物檢測是當(dāng)前患者篩選的重要工具，其中RAS-RAF-MEK信號通路、TGF-β通路及TP53通路是非常重要的三個信號通路，RAS基因突變更是患者對化療反應(yīng)不佳的一個重要因素。Adam教授表示，基于這些了解和已有研究數(shù)據(jù)，分子生物學(xué)能夠在一定程度上幫助并指導(dǎo)我們預(yù)測患者預(yù)后。外科治療方面，Adam教授認(rèn)為，當(dāng)前外科治療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，腹腔鏡、門靜脈栓塞（PVE）聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二部肝切除術(shù)（ALPPS）以及肝移植均在不斷演進(jìn)，均是可提高CRLM治愈率的可選方法。

2014 年 ESMO 指南率先提出以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略，將mCRC患者分為四個組并給出相對應(yīng)的治療方式。2016 ESMO mCRC 共識中最顯著的改變是將四期腸癌以寡轉(zhuǎn)移為主的患者稱之為局限性轉(zhuǎn)移。指南用分類替代傳統(tǒng)分組，根據(jù)患者狀況分為 fit 和 unfit，表明屬于 fit 的患者需要進(jìn)行強(qiáng)度較高的治療；根據(jù)疾病分為寡轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移。這一改變基于多年的臨床經(jīng)驗：第一，全身治療效果較為明顯；第二，治療后才能判斷患者生存情況，不能事先將疾病分出等級。近年來，由于外科手術(shù)切除、視頻消融、立體放化療等局部治療手段的發(fā)展與完善，可控制的病情比例逐漸增大。因此，可以發(fā)現(xiàn)指南中治療目標(biāo)也從以 R0 為中心調(diào)整到了 NED（無瘤狀態(tài)）。

寡轉(zhuǎn)移最早由芝加哥大學(xué)生物科學(xué)系前主任 Samuel Hellman 和醫(yī)學(xué)中心放射和分子治療科主任 Ralph Weichselbaum 在 1995 年提出，指腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的一種中間狀態(tài)，是介于局限性原發(fā)瘤及廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間生物侵襲性較溫和的階段，在這個階段中，原發(fā)性腫瘤只引起少數(shù)局部的繼發(fā)性腫瘤，通常 ≤ 5 個。寡轉(zhuǎn)移代表潛在的可治療狀態(tài)，治療的關(guān)鍵是手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時應(yīng)用全身化療兼顧預(yù)防進(jìn)一步的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種寡轉(zhuǎn)移的治療首先在肺癌、乳腺癌、前列腺癌運(yùn)用的比較廣泛。結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移最早由 2015 ESMO 指南提出、 2016 系統(tǒng)闡述，通常指轉(zhuǎn)移部位 ≤ 2 個，轉(zhuǎn)移病灶 ≤ 5 個。但轉(zhuǎn)移病灶 6 個不是寡轉(zhuǎn)移嗎？答案不絕對，總之寡轉(zhuǎn)移的核心含義就是為數(shù)不多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其概念也有延伸，如寡復(fù)發(fā)、同時性寡轉(zhuǎn)移、寡進(jìn)展。

寡轉(zhuǎn)移的治療思路是：多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）是必要模式；判斷腫瘤生物學(xué)特征，篩選寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)患者；系統(tǒng)（全身）治療是基礎(chǔ)；在局部治療爭取 R0 或 NED 的前提下，局部治療的損傷最小化。同時性寡轉(zhuǎn)移、異時性寡轉(zhuǎn)移、廣泛轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療后誘導(dǎo)形成寡轉(zhuǎn)移也都根據(jù)其特點有基本的治療思路

此外，基于不同類型OMD特點，還需權(quán)衡全身治療和局部治療布局。陳功教授對此指出，OMD分為同時性、異時性和誘導(dǎo)后寡轉(zhuǎn)移三種類型。在治療策略的選擇上，應(yīng)權(quán)衡全身治療和局部治療的不同。對于初始可切除并可達(dá)到NED狀態(tài)的mCRC患者，多屬于OMD，治療目標(biāo)則應(yīng)從NED轉(zhuǎn)化為治愈，局部治療無疑具有更好療效，此時新輔助化療可給予生物學(xué)等待窗，用于甄別快速進(jìn)展患者，且有研究表明，圍手術(shù)期化療較單純手術(shù)可提高可切除OMD患者生存率。

而對于初始不可切除或達(dá)NED患者在做轉(zhuǎn)化治療決策時，需要考量因素如下：考量患者的因素包括身體狀態(tài)和疾病狀況；考量轉(zhuǎn)化后局部治療手段的傾向性，手術(shù)為主或手術(shù) + 局部毀損或非手術(shù)局部治療為主，總的來說預(yù)后越差的患者，越要避免過大的手術(shù)，傾向選擇非手術(shù)局部治療；考量具體全身治療方案的影響因素，包括最佳模式、影響因素、基因狀態(tài)、原發(fā)瘤部位等，總的來說要選擇高效、低毒、安全、經(jīng)濟(jì)的方案。

基于已有研究，陳功教授表示，當(dāng)前RAS/BRAF野生型患者原發(fā)灶位于左半時，首選兩藥聯(lián)合西妥昔單抗；原發(fā)灶位于右半時，建議首選三藥聯(lián)合貝伐珠單抗。但出于安全性考慮，使用含貝伐珠單抗方案時，需特別關(guān)注外科相關(guān)安全性問題，且需注意術(shù)前治療療程與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)性。

治療中一旦轉(zhuǎn)化成功，會采用局部治療手段。手術(shù)也是一種局部治療，且是最重要的局部治療手段，它的毀損效果最好，但創(chuàng)傷也最大。臨床醫(yī)生心中的排序，首位定是手術(shù)，手術(shù)切除后容易進(jìn)行評價。其他的局部治療手段包括消融治療和立體定向放療。再次之是局部區(qū)域治療，包括栓射性治療和區(qū)域化療。這些毀損肯定小于手術(shù)。效果越好創(chuàng)傷越大，要與患者明確優(yōu)先保證療效還是安全性。

影響 mCRC 轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)預(yù)后的因素有腫瘤臨床病理參數(shù)（CRS，復(fù)發(fā)風(fēng)險評分）、原發(fā)瘤部位、基因?qū)用?、新型?biāo)志物、腫瘤倍增的時間、對治療的發(fā)硬、治療后的腫瘤病理退縮等，以及最重要的腫瘤治療模式的影響。

評估腫瘤的生物學(xué)行為，又稱為瘤品，包括腫瘤部位的影響、對治療的反應(yīng)、基因狀態(tài)、復(fù)發(fā)風(fēng)險評分等。預(yù)后評估就是篩選生物學(xué)行為的過程，最佳手段就是全身治療的療效和持續(xù)時間。比如患者是基因突變，但化療效果很好，就是瘤品好。篩選好的患者進(jìn)行積極的局部治療，篩選差的患者避免過度積極治療（尤其是手術(shù)）。

優(yōu)化結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移的治療，需要仔細(xì)評估預(yù)后及生物學(xué)行為；合理布局全身治療與局部治療的順序；使用積極、有效的全身治療方案（化療、靶向）；選擇合理的局部治療手段（手術(shù)、其他）。這個過程中，有效的全身治療 + 積極的局部治療缺一不可。寡轉(zhuǎn)移患者要以以 NED 為治療目標(biāo)；非寡轉(zhuǎn)移患者要想盡辦法變?yōu)楣艳D(zhuǎn)移?？偟膩碚f，寡轉(zhuǎn)移必須要局部治療，非寡轉(zhuǎn)移必須全身治療作為初始治療。

會議邀請到來自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的彭俊杰教授、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的王崑教授和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的徐向明教授參與討論。

彭俊杰教授首先談到了他對寡轉(zhuǎn)移的一些理解。對于單純肝臟寡轉(zhuǎn)移灶的患者其治療目標(biāo)不應(yīng)僅僅是延長生存，而應(yīng)盡可能獲得根治性治療。若患者同時合并肝外轉(zhuǎn)移，獲得生存期的延長即可視為治療得到了較好結(jié)果。對于這類患者, 關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為十分重要。Adam教授對此認(rèn)為，RAS突變患者通常來說預(yù)后較差，而當(dāng)腫瘤的生物學(xué)行為越差時，我們越應(yīng)該去獲得更大的切緣，來保證R0切除。若BRAF突變患者的腫瘤數(shù)目達(dá)到3個或3個以上、腫瘤直徑大于5公分，往往患者預(yù)后會很差；但若BRAF突變患者不具有上述兩個因素，即使患者可能在化療過程當(dāng)中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，這種情況是可以進(jìn)行手術(shù)切除的。

王崑教授與Adam教授就“接受新輔助化療患者在一線治療期間發(fā)生了疾病進(jìn)展，下一步考慮繼續(xù)進(jìn)行二線治療還是直接進(jìn)行外科手術(shù)”的探討中，Adam教授更傾向于進(jìn)行二線治療，若轉(zhuǎn)化治療沒有取得很好的療效，應(yīng)該考慮是否采用更強(qiáng)的化療方案來改善患者預(yù)后情況。對于是否直接進(jìn)行手術(shù)，則應(yīng)仔細(xì)評估手術(shù)適應(yīng)證，要考慮到腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的情況和手術(shù)安全性問題。

徐向明教授提出，對于非寡轉(zhuǎn)移但有廣泛病灶患者，新輔助化療可以轉(zhuǎn)化成功，進(jìn)行圍手術(shù)期為期6個月的輔助治療，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)幾乎都來自進(jìn)行6個月治療的三期患者。而在后IDEA研究時代，則認(rèn)為3個月的新輔助化療方案已經(jīng)等效于6個月，此時后3個月治療不僅會增加治療毒性且對治療有效性的增加非常少。陳功教授表示，IDEA研究結(jié)論只適用于三期患者，但三期和四期患者并不是都需要同樣的治療方案。今天提到的情況大多是三個以內(nèi)寡轉(zhuǎn)移患者，對于這類患者我們認(rèn)為6個月治療是足夠的。但對于晚期的、存在幾十個轉(zhuǎn)移灶、通過轉(zhuǎn)化治療達(dá)到NED的患者，很多醫(yī)生在6個月的治療后會采取維持治療，但目前對于這種治療周期的長短尚不明確。

在賈寶慶教授與Adam教授對于“怎樣評估肝轉(zhuǎn)移灶的局部治療方案”的探討中，Adam教授表示，當(dāng)手術(shù)范圍比較大、不太可能治療到所有病灶時，可進(jìn)行術(shù)前評估，根據(jù)腫瘤的直徑首先采用減瘤治療，術(shù)后再進(jìn)行補(bǔ)救性治療。可能一次性手術(shù)根治非常難。但若患者很年輕、體能狀況較好、對化療反應(yīng)好，也可以和腫瘤科醫(yī)生一起討論是否可以采用姑息性切除的辦法。