本文將刊于《中華胃腸外科雜志》2019年11期

作者：孫凌宇

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

一、0~Ⅲ期結(jié)直腸癌治療策略

（一）內(nèi)鏡治療

1.適應(yīng)證與禁忌證：包括息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），ESD亞型有precuttingEMR和hybrid ESD。內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證：（1）黏膜內(nèi)癌或黏膜下層輕度浸潤癌；（2）大小不受影響；（3）任何肉眼類型。見圖1。結(jié)直腸ESD技術(shù)難度高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大^[3]。以往日本國民保險(xiǎn)要求的內(nèi)鏡適應(yīng)證是直徑2~5cm的病變，2018年4月修訂后取消了腫瘤直徑的上限，并適用于最大直徑2cm以上的早期結(jié)直腸癌及2cm以下伴纖維化的早期結(jié)直腸癌。cT1高度浸潤癌不是內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證，其內(nèi)鏡表現(xiàn)為“緊滿感、糜爛、潰瘍、皺襞集中、變形硬化像”等，可結(jié)合X射線造影檢查、色素內(nèi)鏡觀察、窄藍(lán)光/藍(lán)激光圖像增強(qiáng)觀察、放大內(nèi)鏡觀察、超聲內(nèi)鏡檢查診斷。

 

2.追加治療：內(nèi)鏡下切除須對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致地組織學(xué)檢查，以評估內(nèi)鏡治療的根治性及追加治療的必要性。包括：（1）對息肉切除標(biāo)本的切緣進(jìn)行墨汁等標(biāo)記，觀察包括切緣在內(nèi)的最大切面；（2）EMR標(biāo)本和ESD標(biāo)本需伸展固定，制作與黏膜肌層垂直的切面。內(nèi)鏡切除后pT1期癌者，追加治療的指征見圖2^[1,4]。

 

3.隨訪：早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除后的隨訪策略如下：（1）整塊切除并且切緣陰性：推薦于術(shù)后1年左右行內(nèi)鏡檢查（推薦度2，證據(jù)等級(jí)B）；（2）pTis癌分片切除且水平切緣陽性：推薦于6個(gè)月左右行內(nèi)鏡檢查（推薦度1，證據(jù)等級(jí)C）；（3）pT1癌未追加腸切除：除內(nèi)鏡檢查外，還需CT和腫瘤標(biāo)志物檢查監(jiān)測淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（推薦度1，證據(jù)等級(jí)B）。

（二）外科治療

1.淋巴結(jié)清掃范圍：根據(jù)臨床所見（c）及術(shù)中所見（s）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤程度決定。若術(shù)前或術(shù)中診斷或懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行D3淋巴結(jié)清掃^[5]。若術(shù)前或術(shù)中診斷未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則根據(jù)腫瘤浸潤深度進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。見圖3。

2. 直腸癌根治術(shù)：需遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）或 腫 瘤 相 關(guān) 系 膜 切 除（tumor -specific mesorectal excision，TSME）原則^[6-8]。無腫瘤殘留（肛側(cè)切緣/外科游離面均為陰性，即DM0/RM0）與術(shù)后保持肛門功能是保留括約肌手術(shù)的必要條件。經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）是針對低位直腸癌通過聯(lián)合切除肛門內(nèi)括約肌，保證肛側(cè)切緣陰性，避免永久人工肛門的手術(shù)方式。

其適應(yīng)證為：（1）確保完整的外科游離面，肛門外括約肌以及肛提肌無浸潤；（2）可確保肛側(cè)切緣陰性，確保T2、T3期切緣2cm以上，T1≥1cm。禁忌證為：低分化癌、肛門括約肌功能低下。一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究的Meta分析顯示，ISR手術(shù)R0切除率為97.0％，吻合口漏發(fā)生率為9.1％，局部復(fù)發(fā)率為67％，腫瘤學(xué)結(jié)果可接受^[9]。

3.神經(jīng)保護(hù)：基于腫瘤進(jìn)展程度以及是否存在肉眼神經(jīng)侵犯，在不影響手術(shù)根治性的前提下，為了盡可能保留泌尿功能及性功能，可嘗試保留自主神經(jīng)。保留單側(cè)骨盆神經(jīng)叢能維持一定的排尿功能。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)掌管勃起功能，男性性功能的維持需要保留兩側(cè)的自主神經(jīng)系統(tǒng)。需注意，側(cè)方淋巴結(jié)清掃即使保留了所有自主神經(jīng)系統(tǒng)，也會(huì)對排尿功能和男性性功能產(chǎn)生障礙^[10]。

4.側(cè)方淋巴結(jié)清掃：腫瘤下緣在腹膜反折之下，浸潤深度達(dá)cT3以深的直腸癌，推薦側(cè)方淋巴結(jié)清掃。但是側(cè)方轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，目前也沒有明確的可省略側(cè)方淋巴結(jié)清掃的參考，僅作如下建議：（1）術(shù)前或術(shù)中診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行側(cè)方廓清（推薦度1，證據(jù)級(jí)別C）；（2）術(shù)前或術(shù)中診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，側(cè)方清掃改善生存效果有限，但可以減少局部復(fù)發(fā)，弱推薦使用（推薦度2，證據(jù)級(jí)別B）。日本結(jié)直腸癌研究會(huì)登記1995—2004年的pT3~4低位直腸癌病例的傾向評分分析，側(cè)方淋巴結(jié)清掃后患 者 的5年 總 生 存 率 優(yōu) 于 未 做 側(cè) 方 清 掃 者（68.9％ 比62.0％）^[11]。行術(shù)前放化療的病例中，治療前側(cè)方淋巴結(jié)腫大時(shí)，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很高，不推薦省略側(cè)方清掃^[12-13]。日本驗(yàn)證預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃意義的JCOG0212試驗(yàn)，雖然未能證實(shí)TME組非劣效于TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃組（P=0.055），但是發(fā)現(xiàn)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃能顯著降低局部復(fù)發(fā)率（7.4%比12.6%），特別降低側(cè)方區(qū)域的局部復(fù)發(fā)（1.1%比6.5%）^[14]。

5.局部切除術(shù)：位于腹膜反折以下的cTis（M）和cT1（SM）微侵襲的癌腫可行局部切除術(shù)，通過組織學(xué)檢測標(biāo)本判斷是否完全治愈、是否需要補(bǔ)充治療（腸段切除加淋巴結(jié)清掃）。

6.腹腔鏡手術(shù)：弱推薦腹腔鏡手術(shù)作為結(jié)直腸癌手術(shù)的選項(xiàng)（推薦度2，證據(jù)級(jí)別B）。橫結(jié)腸癌和直腸癌腹腔鏡手術(shù)的效果尚未確定，需向患者說明之后實(shí)施。由于局部晚期腫瘤、肥胖和粘連病例的難度很高，要充分考慮手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練程度，再?zèng)Q定是否適用。在許多隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，橫結(jié)腸癌被排除，要根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)及血管根部淋巴結(jié)清掃的難度決定適應(yīng)證^[15-17]。肥胖病例的中轉(zhuǎn)開腹比例高、手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高^[18]；有開腹手術(shù)史的病例中轉(zhuǎn)開腹比例較高^[19]。COLORⅡ和COREAN試驗(yàn)中，直腸癌開腹手術(shù)組 和 腹 腔 鏡 手 術(shù) 組 生 存 率 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義^[20-23]；在ACOSOGZ6051試驗(yàn)以及ALaCaRT試驗(yàn)中的直腸腫瘤切除成功率的病理學(xué)研究中，腹腔鏡手術(shù)組未能證明其非劣效性^[24-25]。但值得注意的是，這些試驗(yàn)中很多病例行術(shù)前放化療，未行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，與日本的治療模式不盡相同。單孔和減孔腹腔鏡手術(shù)沒有大宗病例有效性和安全性的報(bào)告，目前僅以臨床試驗(yàn)來實(shí)施。結(jié)直腸癌機(jī)器人輔助手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，中轉(zhuǎn)開腹比例減少、泌尿性功能障礙減少，但成本較高，缺乏長期預(yù)后的報(bào)告^[26]。日本于2018年4月把機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)納入保險(xiǎn)。

二、Ⅳ期結(jié)直腸癌的治療策略

Ⅳ期結(jié)直腸癌是伴有肝、肺、腹膜、腦、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或其他器官（骨、腎上腺、脾）的同時(shí)性轉(zhuǎn)移。多臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，較為典型的是出現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移。根據(jù)原發(fā)灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可切除的情況，選擇適合的治療策略，見圖4。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶非手術(shù)治療方法有全身化療、局部藥物治療、熱凝固、放療等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶切除后行輔助治療療效的證據(jù)尚不充分，但該類患者復(fù)發(fā)率高，仍推薦進(jìn)行輔助治療。

 

1. 肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同期切除是安全的，根據(jù)肝切除的難度和患者的全身狀態(tài)也可以分期切除^[27]。同期切除和分期切除對長期預(yù)后的影響還不清楚。

2.肺轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除后，再分期切除肺轉(zhuǎn)移灶較為普遍。

3.腹膜轉(zhuǎn)移：P1強(qiáng)烈推薦完整切除，容易切除的P2推薦完整切除，P3切除的有效率不確定。

4.遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：可以考慮切除遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒有明確比較治療效果的試驗(yàn)。近年來，對于主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有一些通過切除得到根治和延長生存時(shí)間的病例報(bào)告^[28-30]。

5.其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨、腦、腎上腺、脾等）：雖然有轉(zhuǎn)移灶切除的報(bào)告，但是沒有顯示出對預(yù)后的明確效果。

三、局部復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌的治療策略

復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌的治療目的是提高預(yù)后和改善生活質(zhì)量。治療方法以外科手術(shù)、全身化療和放療為中心，不推薦動(dòng)脈灌注化療、熱凝固治療。在患者充分知情同意的前提下需考慮多種因素（如預(yù)后、并發(fā)癥和治療后生活質(zhì)量），來選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ妶D5。 

若復(fù)發(fā)累及單個(gè)臟器，且有可能完全切除復(fù)發(fā)的腫瘤，強(qiáng)烈推薦手術(shù)治療；若復(fù)發(fā)累及多個(gè)臟器，但所有轉(zhuǎn)移灶均能全切除，可以考慮手術(shù)切除^[31]。對有肝、肺轉(zhuǎn)移的患者，根治性切除的效果已得到證實(shí)，因此推薦切除^[32]；也有一些學(xué)者認(rèn)為，為了排除隱匿性轉(zhuǎn)移，對于可切除肝或肺轉(zhuǎn)移灶，需進(jìn)行一定觀察期后進(jìn)行切除^[33]。對無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者，如全身化療有效，也可能完成根治性手術(shù)^[34]。對于可切除的復(fù)發(fā)病變，由于術(shù)前化療的有效性和安全性不明確，應(yīng)慎重考慮適應(yīng)證。復(fù)發(fā)灶切除后的輔助化療，除了氟尿嘧啶（5-FU）或優(yōu)福定/甲酰四氫葉酸（UFT/LV）在肝轉(zhuǎn)移切除后的無復(fù)發(fā)生存期延長的報(bào)道以外，沒有明顯有效性的數(shù)據(jù)^[35]。

 1.淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或腹膜復(fù)發(fā)：是全身性疾病的一部分，需實(shí)施全身化療。局限性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或腹膜復(fù)發(fā)能夠控制病情的情況，切除有效性并不明顯，應(yīng)在充分考慮手術(shù)耐受能力和術(shù)后生活質(zhì)量，再?zèng)Q定適應(yīng)證^[36]。有報(bào)道在局限性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)中，存在放療有效的病例^[37]。對于局限性腹膜轉(zhuǎn)移（P1，P2），如果不會(huì)造成過大創(chuàng)傷，強(qiáng)力推薦同時(shí)切除（推薦度1，證據(jù)等級(jí)C）。在日本，不推薦進(jìn)行減瘤手術(shù)（cytoreductivesurgery）和腹 腔 內(nèi) 熱 灌 注 化 學(xué) 療 法（hyperthermic intraperitonealchemotherapy，HIPEC）。

2.吻合口和盆腔復(fù)發(fā)：屬于直腸癌局部復(fù)發(fā)的兩種形式。對于可切除的復(fù)發(fā)病灶，考慮手術(shù)切除；對于不可切除的復(fù)發(fā)病灶，考慮單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用放療和全身化療。通過影像學(xué)判斷復(fù)發(fā)病灶的范圍，并參考腫瘤復(fù)發(fā)模式、癥狀和體格檢查等因素，僅對可完整切除的病例進(jìn)行切除。以延長生命和緩解癥狀為目的的姑息性切除，應(yīng)該慎重地研究適應(yīng)證。在預(yù)期不能完整切除的情況下，全身化療可持續(xù)控制病情，是治療的第一選擇。放療也有緩解癥狀等局部效果，如果充分考慮有無癥狀、預(yù)期療效、不良事件，放化療或放療也可以成為治療選擇。

四、血行轉(zhuǎn)移的治療策略

血行轉(zhuǎn)移治療整體策略見圖6。以下對肝、肺、腹膜、腦等常見血行轉(zhuǎn)移類型的治療策略進(jìn)行逐一介紹。

1.肝轉(zhuǎn)移：包括肝切除、全身化療、肝動(dòng)脈灌注和熱凝固治療?？筛涡郧谐母无D(zhuǎn)移瘤推薦肝切除術(shù)。肝切除術(shù)包括系統(tǒng)切除和部分切除。肝切除的適應(yīng)證：（1）患者能夠耐受外科手術(shù)；（2）原發(fā)灶已經(jīng)或能夠得到控制；（3）肝轉(zhuǎn)移瘤可完整切除；（4）無肝外轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移可控；（5）保留足夠的肝臟功能。對于體力狀態(tài)評分為0~2，肝轉(zhuǎn)移不可切除的患者，可考慮全身化療。熱凝固治療包括微波凝固治療和射頻消融。若患者一般狀況差（體力狀態(tài)評分≥3分），或化療無效，可給予最佳支持治療。

2.肺轉(zhuǎn)移：包括肺切除、全身化療和放療。可切除的肺轉(zhuǎn)移瘤考慮肺切除。肺切除包括系統(tǒng)切除和部分切除。肺切除術(shù)的適應(yīng)證：（1）患者能夠耐受外科手術(shù)；（2）原發(fā)灶已經(jīng)或能夠得到控制；（3）肺轉(zhuǎn)移瘤可完整切除；（4）無肺外轉(zhuǎn)移或肺外轉(zhuǎn)移瘤可控；（5）保留足夠的肺臟功能。一般情況較好的不可切除的肺轉(zhuǎn)移患者，可考慮全身化療。原發(fā)灶和肺外轉(zhuǎn)移灶可控，且轉(zhuǎn)移瘤<5cm、數(shù)目不超過3個(gè)，如無法耐受手術(shù)，可考慮立體定向放療^[38]。一般狀況差的患者，推薦最佳支持治療。

3.腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移通常是全身性疾病的一部分，考慮患者的一般狀況、其他轉(zhuǎn)移瘤狀態(tài)，并評估腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位和數(shù)目，選擇最佳治療方法。不可切除的轉(zhuǎn)移灶可選擇放射治療。手術(shù)的適應(yīng)證：（1）患者能夠耐受外科手術(shù)；（2）原發(fā)灶已經(jīng)或能夠得到控制；（3）患者預(yù)期生存時(shí)間至少幾個(gè)月；（4）手術(shù)切除不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（5）沒有轉(zhuǎn)移到其他臟器或轉(zhuǎn)移灶可控。放療的目的在于緩解顱神經(jīng)癥狀和顱內(nèi)高壓癥狀，降低局部復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移及不能外科切除的孤立腦轉(zhuǎn)移灶可考慮全腦放射治療。當(dāng)腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目不超過3或4，最大直徑≤3cm時(shí)，可考慮立體定向放療。

4.其他：腎上腺、皮膚或脾等血行轉(zhuǎn)移，如可切除則考慮手術(shù)切除。然而，這些器官轉(zhuǎn)移多伴有其他臟器轉(zhuǎn)移，建議全身化療或放療。

五、化學(xué)治療

已被批準(zhǔn)用于結(jié)直腸癌并由日本國民健康保險(xiǎn)覆蓋的常用藥物：（1）細(xì)胞毒性藥物：5-FU、5-FU+亞葉酸鈣（LV）、UFT、替吉奧（S-1）、優(yōu)福定+亞葉酸、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑、TAS102；（2）靶向治療藥物：貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、阿帕西普、西妥昔單抗、帕尼單抗、瑞戈非尼；（3）免疫檢查點(diǎn)抑制劑：派姆單抗等。

1.輔助化療：輔助化療是在R0術(shù)后進(jìn)行，為預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后進(jìn)行的全身化療。適應(yīng)證：（1）完成R0切除術(shù)的Ⅲ期結(jié)直腸癌；（2）術(shù)后并發(fā)癥已治愈；（3）體力狀態(tài)評分為0或1；（4）保持主要器官功能；（5）無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（感染、吻合口漏等）。如果體力狀態(tài)評分良好且保持主要臟器功能，無化療禁忌的基礎(chǔ)疾患和并存疾病，70歲以上的高齡患者也強(qiáng)烈推薦術(shù)后輔助化療（推薦度1，證據(jù)等級(jí)A）。高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，弱推薦術(shù)后輔助化療（推薦度2，證據(jù)等級(jí)B）。肝轉(zhuǎn)移治愈性切除后弱推薦行輔助化療（推薦度2，證據(jù)等級(jí)B），非肝的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶治愈性切除后弱推薦行輔助化療（推薦度2，證據(jù)等級(jí)D）。

輔助化療推薦的聯(lián)合方案為FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+LV）和CapeOX（奧沙利鉑+卡培他濱），單藥方案為卡培他濱、5-FU+LV、UFT+LV、S-1。對Ⅲ期結(jié)腸癌，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行含奧沙利鉑的聯(lián)合化療（推薦度1，證據(jù)等級(jí)A），弱推薦氟尿嘧啶類的單藥化療（推薦度2度，證據(jù)等級(jí)A）。術(shù)后輔助化療的時(shí)間強(qiáng)烈推薦6個(gè)月（推薦度1，證據(jù)等級(jí)A）。根據(jù)IDEA研究結(jié)果，在將CAPOX方案用于低危結(jié)腸癌時(shí)弱推薦3個(gè)月（推薦度2，證據(jù)等級(jí)A）^[39]。

2.姑息化療：姑息化療的目的是延緩腫瘤的生長、延長生存期并控制癥狀。在化療有效根治性切除轉(zhuǎn)移灶后，也有治愈的情況。隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，體力狀態(tài)評分0~2分者中，接受化療的患者比對照組患者生存時(shí)間顯著延長^[40-41]。

在考慮化療時(shí)，首先判斷其是否適合，可分為三類，見圖7：（1）適合強(qiáng)烈化療（fit）：一般狀況良好，保持主要器官功能，無嚴(yán)重合并癥，可以耐受奧沙利鉑、伊立替康和分子靶向藥物的一線聯(lián)合化療。（2）不適合強(qiáng)烈化療（vulnerable）：因全身狀態(tài)、主要臟器功能、合并疾病等，對于奧沙利鉑、伊立替康和分子靶向藥物一線聯(lián)合化療的耐受性存在問題。（3）不適合化療（frail）：因全身狀態(tài)不佳或者主要臟器功能不全，有嚴(yán)重合并疾病等，認(rèn)定為化療不適用。對適合化療的患 者，在 一 線 治 療 開 始 前 進(jìn) 行RAS（KRAS / NRAS）和BRAFV600E基因檢測。CET和PANI只適用于RAS（KRAS和NRAS）野生型患者。Pembro僅適用于高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定患者。

六、放射治療

1.輔助放療：（1）術(shù)前放療：適用于cT3以上或cN陽性病例，目的是提高手術(shù)切除率和肛門括約肌保留率，但改善生存的證據(jù)不足；（2）術(shù)后放療：適用于pT3以上及pN陽性病例，或存在手術(shù)切緣陽性（RM1）或切緣狀況不明（RMX）者；（3）術(shù)中放療：適用于手術(shù)陽性切緣（RM1）或切緣狀況不明（RMX）患者。兩項(xiàng)術(shù)前放療的薈萃分析顯示，與單純手術(shù)相比，放療組局部控制率改善，接受30Gy或更多劑量的患者生存率方面亦有所改善^[42-43]。術(shù)后放化療與術(shù)前放化療相比，局部復(fù)發(fā)率高，副作用多，以美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南為代表的歐美指南推薦術(shù)前放療。日本指南對于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的直腸癌，弱推薦術(shù)前放化療（推薦度2，證據(jù)等級(jí)B）；術(shù)前化療（無放療）的有效性沒有確立，弱推薦不做（推薦度2，證據(jù)等級(jí)C）。

2.姑息放療：骨盆內(nèi)病變姑息放療的目的是減輕癥狀，如疼痛、出血和排糞障礙，靶區(qū)包括引起癥狀的腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤姑息放療的目的是減輕疼痛，預(yù)防病理性骨折，預(yù)防和治療脊髓癱瘓，靶區(qū)包括引起癥狀的轉(zhuǎn)移瘤。

七、姑息治療

姑息治療目的是維持和改善患者生活質(zhì)量，貫穿于腫瘤確診到終末期為止，根據(jù)疾病的階段和癥狀提供不同的治療方案。腫瘤治療應(yīng)以緩解癥狀為前提，姑息治療應(yīng)與手術(shù)和化療同時(shí)進(jìn)行。改善晚期結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的姑息治療包括：緩解疼痛、外科治療、化療、放療及精神心理輔導(dǎo)。

八、隨訪

手術(shù)治療根治度包括：（1）根治度X：根治度無法判斷；（2）根治度A：無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，同時(shí)切緣、環(huán)周切緣均陰性；（3）根治度B：既非根治度A，也非根治度C；（4）根治度C：明確有癌殘留^[2]。

1.結(jié)直腸癌A根治度術(shù)后復(fù)發(fā)的隨訪：對于病理分期0（pTis），應(yīng)定期內(nèi)鏡檢查切除斷端或吻合處復(fù)發(fā)，不必對其他器官隨訪。病理分期為Ⅰ~Ⅲ期患者，要監(jiān)測肝、肺、局部、吻合口、淋巴結(jié)、腹膜等復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。原則上隨訪期限為手術(shù)后5年，但在術(shù)后3年內(nèi)，檢查間隔應(yīng)縮短。日本Ⅰ~Ⅲ期結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后隨訪計(jì)劃見圖8。

2.結(jié)直腸癌B根治度術(shù)后復(fù)發(fā)的隨訪：對于病理Ⅳ期病例R0切除術(shù)后（B根治度）和復(fù)發(fā)灶切除病例的隨訪，同樣基于Ⅲ期結(jié)直腸癌，應(yīng)注意轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)臟器切除5年以后的復(fù)發(fā)頻率也比較高。R1切除導(dǎo)致的B根治度，可疑腫瘤殘留，應(yīng)密切監(jiān)測手術(shù)器官。

3.異時(shí)性多發(fā)癌的隨訪：結(jié)腸鏡檢查用于異時(shí)性多發(fā)癌的隨訪。

參考文獻(xiàn)(略)