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規(guī)范化的撤機流程可以幫助醫(yī)務人員更準確地識別哪些患者適合撤機并提高撤機成功率。
（3）拔管前評估：對通過SBT的患者應評估氣道開放程度和保護能力。臨床建議使用氣囊漏氣試驗（CLT）對上氣道通暢程度進行評估，漏氣量＜110 ml或15%相對值作為CLT陽性標準。CLT陽性患者拔管后出現(xiàn)上氣道阻塞的風險顯著增加，但應避免醫(yī)源性因素導致假陽性的可能性。而CLT陰性的患者，還應該通過GCS評分、咳嗽能力和分泌物評價患者的氣道保護能力。 對于反復撤機失敗的患者，需要再次評估導致呼吸衰竭的原發(fā)疾病是否控制，或是否出現(xiàn)新的原因導致呼吸衰竭。
在再次撤機嘗試前，應識別并處理這些因素。引起反復撤機失敗的原因?？煞譃?大類：呼吸、心臟、呼吸回路、代謝和心理。
（1）呼吸：在呼吸過程中，需要評估呼吸能力和呼吸負荷。當呼吸能力下降、負荷增加且呼吸能力低于呼吸負荷時，患者將出現(xiàn)呼吸衰竭。而經過臨床治療后，呼吸能力改善、呼吸負荷降低且呼吸能力大于呼吸負荷時，才能成功撤離呼吸機。因此，對于撤機困難的患者，應充分評估患者的呼吸能力和呼吸負荷。
（2）心臟：在SBT過程中，由于自主呼吸做功增加，心肌需求也相應增加，可導致易感患者出現(xiàn)心肌缺血，并可使有基礎心功能不全的患者出現(xiàn)肺水腫。心肌缺血和/或肺水腫又會進一步增加呼吸做功，形成惡性循環(huán)。（3）呼吸回路：呼吸回路可增加氣道阻力、通氣死腔，并最終導致SBT失敗。在成人撤機患者中，人工氣道導管型號＜7#、使用金屬螺紋導管、使用人工鼻和延長管時，應尤其注意排查。下圖為不同人工氣道導管型號時，流量和相應氣道阻力之間的關系。
（4）代謝：營養(yǎng)不良通常不是撤機困難的唯一因素。但危重疾病引起的蛋白質分解代謝可導致呼吸肌質量、力量及耐力下降，可能進一步增加脫機難度。（5）心理：心理問題，如抑郁、焦慮、譫妄、疼痛，可顯著阻礙成功脫機。而研究發(fā)現(xiàn)，大約40%的長期機械通氣患者存在抑郁狀態(tài)。當患者存在導致撤機困難的心理問題時，應積極專科會診并及時干預，包括藥物治療、良好的溝通和宣教、充足的睡眠和舒適的環(huán)境等。
最后需要注意，即使嚴格遵循撤機指南和撤機流程，仍然有一部分患者難以撤離呼吸機，需要長期保留人工氣道和呼吸支持。
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