編輯:云中鹿 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。湖南發(fā)布實(shí)施辦法,自明年起執(zhí)行。分四段累計(jì)補(bǔ)償,年度補(bǔ)償限額統(tǒng)一為40萬(wàn)元。11月4日,湖南省醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知,該辦法自2022年1月1日?qǐng)?zhí)行,有效期5年。原有大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。該《實(shí)施辦法》共分為五個(gè)部分。 (一)確定基本原則。大病保險(xiǎn)堅(jiān)持以人為本、保障大病,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng),政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的原則。 (二)健全籌資機(jī)制。包括大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來(lái)源、統(tǒng)籌層次等3個(gè)方面內(nèi)容。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資總額的10%之內(nèi);大病保險(xiǎn)資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;鹬袆潛?;大病保險(xiǎn)嚴(yán)格實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金,切實(shí)提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 (三)明確保障水平。包括保障范圍、支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、補(bǔ)償限額等5個(gè)方面內(nèi)容。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員(含因特殊情形中途參保人員)。 支付范圍:大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍規(guī)定。大病保險(xiǎn)支付范圍為:參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用。 參保人員無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害、無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用,先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付(含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保險(xiǎn)),剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。 門診(含普通門診和特殊門診)自付費(fèi)用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。 起付標(biāo)準(zhǔn):2022年大病保險(xiǎn)起付線暫按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,以后逐步過(guò)渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%,具體標(biāo)準(zhǔn)由各市州根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)情況測(cè)算后合理確定。 支付比例:對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,分四段累計(jì)補(bǔ)償:0至3萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷60%,3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷65%,8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷75%,15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷85%。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口,在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。 補(bǔ)償限額:大病保險(xiǎn)年度補(bǔ)償限額統(tǒng)一為40萬(wàn)元,隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高,省級(jí)醫(yī)療保障部門商財(cái)政部門適時(shí)提高報(bào)銷比例和最高補(bǔ)償限額。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。 (四)規(guī)范管理服務(wù)。包括招標(biāo)承辦方式、規(guī)范服務(wù)協(xié)議、加強(qiáng)資金管理、建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制、提升服務(wù)能力和水平等5個(gè)方面內(nèi)容。 一是招標(biāo)承辦方式。省醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門制定招標(biāo)文件,并通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)的方式,從符合銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件且自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中,確定不超過(guò)7家承辦全省大病保險(xiǎn)的入圍商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議,合同期限為3年。各市州根據(jù)本地實(shí)際從省級(jí)招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選定不超過(guò)4家承辦本地區(qū)大病保險(xiǎn)。 二是規(guī)范服務(wù)協(xié)議。研究制定全省統(tǒng)一的合同范本。各市州醫(yī)療保障部門與具體承辦的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),協(xié)議一年一簽。 三是加強(qiáng)資金管理。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理,對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。要加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè),與各級(jí)醫(yī)療保障部門密切協(xié)作,建立大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公機(jī)制。 四是建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)用從年度大病保險(xiǎn)費(fèi)中列支,基準(zhǔn)費(fèi)用按當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額的3%計(jì)??;建立管理控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制,大病保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算后(包括扣除承辦費(fèi)用后)有結(jié)余的,可根據(jù)年度考核等次,分檔提高當(dāng)年承辦費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),最高不超過(guò)大病保險(xiǎn)籌集資金總額的5%。 五是提升服務(wù)能力和水平。完善大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,穩(wěn)步推行全省范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時(shí)結(jié)算。要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),優(yōu)化服務(wù)流程,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。 (五)加強(qiáng)監(jiān)督管理。包括加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管、健全第三方評(píng)估機(jī)制、加強(qiáng)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析、主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督4個(gè)方面內(nèi)容。 |
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