來源：上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院

作者：曲環(huán)汝

風濕科門診聚集著大量干燥綜合征患者，這里每天上演著患者關于干燥病情交流的“家常里短”，于是問題就來了：干眼，為何我用的是玻璃酸鈉滴眼液，她滴的是環(huán)孢素滴眼液，而另一個人還在涂貝復舒眼膏？同樣是玻璃酸鈉滴眼，為何我用的是0.1%濃度，她是0.3%？為何我僅僅是局部滴眼治療，而她卻做了淚小點栓塞術？……

同樣是干燥綜合征，為何眼部治療卻是五花八門？

是不把眼睛當回事呢，還是太當回事？

一樣的“干燥綜合征”，不一樣的“干眼”

任何原因造成的淚液“質”和“量”異?；騽恿W異常就會導致淚膜穩(wěn)定性下降進而出現眼干不適，形成眼干燥癥（干眼?。?，眼干燥癥可分為淚液缺乏型和蒸發(fā)過強型兩種。而干燥綜合征所致的干眼，源自系統(tǒng)免疫炎癥攻擊淚腺，腺體受損導致淚液分泌減少，主要屬于淚液缺乏型眼干燥癥。同是干燥綜合征，由于眼部累及輕重程度不同，臨床表現也不盡相同。疾病初起淚液分泌減少，患者僅僅表現眼干、眼澀、少淚、眼疲勞等癥，而隨著病情進展，干眼加劇出現角膜上皮受損脫落及絲狀粘性分泌物增多或并發(fā)瞼緣炎、感染性結膜炎等，眼睛則充血、灼熱、紅痛等，而部分患者病變日久形成慢性角結膜病變（如角膜潰瘍、穿孔等），最終導致視力下降。而這一切眼部病變就非常需要有經驗的眼科大夫通過淚河高度測量、淚液分泌試驗（Schirmer試驗）、淚膜穩(wěn)定性檢測、角結膜染色評分（OSS）、眼表疾病指數（OSDI）等一系列檢測診查，幫我們明辨病變嚴重程度，方能給出正確的滴眼治療方案，另一方面也提醒我們，干眼癥要早期干預處理，以防病情進展或出現嚴重眼部并發(fā)癥。

一樣的“滴眼”治療，不一樣的“滴眼液”

干燥綜合征所致干眼屬于淚液缺乏型眼干燥癥，故局部處置主要是替代治療，人工淚液補充，目的是增加淚湖容積，延長人工淚液眼表面停留時間，緩沖眼表以減少眼瞼和淚液之間的摩擦，改善眼部癥狀。而人工淚液按成分及作用不同主要分為三大類：

1.高分子聚合材料人工淚液：如玻璃酸鈉（亮晶晶、愛麗、海露等）、羥丙甲纖維素、羧甲基纖維素鈉、聚乙烯醇、卡波姆、維生素A棕櫚酸酯等，這些成分黏度高、保濕性好，發(fā)揮潤滑、改善眼干作用，其中玻璃酸鈉是最常用的干眼癥治療藥物；

2.牛血清提取物人工淚液：如小牛血去蛋白提取物、小牛血清去蛋白滴眼液/眼用凝膠（速高捷）等，可刺激細胞再生和加速組織修復，適用角膜修復；

3.細胞因子人工淚液：如堿性成纖維細胞生長因子滴眼液/眼用凝膠（貝復舒）、重組人表皮生長因子（易貝）等，主要作用促進角膜上皮再生、改善角膜損傷。

簡單匯合而言：高分子聚合材料人工淚液主要發(fā)揮潤滑、改善眼干作用；而牛血清提取物/細胞因子人工淚液更側重于干眼中受損的角膜上皮修復。

此外干燥綜合征干眼病變機制涉及免疫炎癥，可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）滴眼液、糖皮質激素滴眼液、免疫抑制劑滴眼液等。這一類的滴眼液主要適用于眼表非感染炎癥較重或常規(guī)治療無效的中重度干眼。

1.糖皮質激素滴眼液：如氟米龍、百力特等，注意使用時間不易過長，連續(xù)使用最長2-4周，副作用：導致感染、眼壓升高，誘發(fā)或加重白內障等；

2.免疫抑制劑滴眼液：如環(huán)孢素滴眼液、他克莫司滴眼液等，注意此類滴眼液有一定比例眼部灼痛副作用出現；

3.非甾體抗炎藥滴眼液：如普拉洛芬滴眼液、雙氯芬酸滴眼液等，在干燥綜合征干眼相對應用機率少，短期使用，副作用：易致角膜潰瘍、穿孔，角膜鞏膜融化及其他嚴重角膜病變等。

不一樣的“干眼”，不一樣的“滴眼”治療

干燥綜合征干眼輕重有別，所以治療上一定要根據干眼的類型和嚴重程度，合理選擇藥物、物理或手術治療，才能達到控制眼表炎癥、恢復眼表完整性、緩解患者不適癥狀的目的。

2019年歐洲風濕病學會（EULAR）給出了干燥綜合征干眼治療推薦的流程（見下圖）：

1.先進行腺體功能評價；分為非嚴重/嚴重干眼，二者背景基礎治療均是人工淚液和眼膏；

2.對于嚴重或難治性干眼，根據相應的治療反應依次加用糖皮質激素、環(huán)孢素、自體血清滴眼液等；

3.上述治療均無效，則進入補救治療：行淚小點栓塞術及口服毒蕈堿激動劑治療等。

此外，如果干燥綜合征干眼并有瞼板腺功能不良、淚液蒸發(fā)過強因素，應注意瞼緣清潔、熱敷及眼瞼按摩；保持眼部濕潤環(huán)境，濕房鏡佩戴亦是一種有效緩解眼干的治療手段。

眼為玄府，中醫(yī)局部治療有妙招

“眼”祖國醫(yī)學歸之為“玄府”，“眼中玄府為精、氣、血等升運出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而三光絕”。若陰津虧虛，玄府郁滯，則眼為干為澀。干燥綜合征除了全身辨證處方用藥之外，針對干眼的局部治療極具療效且富有特色。

1.中藥熏蒸或超聲霧化：薄荷、西河柳、浮萍、冰片等煎煮成液，熏蒸或超聲霧化雙眼，發(fā)汗宣竅、開通玄府，有助改善眼干癥狀。

2.局部針灸或按摩：睛明，攢竹，絲竹空，太陽，四白，瞳子髎等眼部穴位，辨證擇用、平補平瀉用針或局部按摩，具備疏通眼部經絡，刺激淚液分泌功效。

滴眼無小事，細節(jié)需明了

細節(jié)問題1：人工淚液是不是滴的次數越多越好？

滴眼的次數取決于眼干的嚴重程度，亦并非滴的次數越多越好,大多數干眼患者應控制在每天4-6次之內，且不同種類的人工淚液合并使用彼此至少需間隔5分鐘。過頻地滴用人工淚液會將正常的淚膜沖走,反而加快淚液的蒸發(fā),特別是對于那些淚液蒸發(fā)過度型干眼癥患者。

細節(jié)問題2：滴眼液與眼膏使用時機與次序？

一般而言，眼膏較滴眼液厚、眼表保留時間長，主要用于相對重度干眼，因其白天使用會視力模糊，可選擇睡前使用；若白天同時應用滴眼液與眼膏，間隔時間應在10-20分鐘，先用滴眼液后用眼膏。使用眼膏后應注意眼瞼衛(wèi)生，以預防瞼緣炎。

細節(jié)問題3：人工淚液大小包裝如何取舍？

小包裝人工淚液，一次使用，不添加防腐劑；大包裝為防止微生物污染往往添加了防腐劑( 如苯扎氯銨)等，防腐劑長時間使用可能損傷角結膜上皮，應盡量選擇不含防腐劑的小包裝人工淚液。

細節(jié)問題4：不同濃度玻璃酸鈉滴眼液擇用問題？

玻璃酸鈉滴眼液呈現濃度依賴性眼部保水效果，通常來說：輕度眼干患者選擇濃度低的（0.1%）玻璃酸鈉滴眼液，中重度或者治療效果不明顯眼干患者可選擇高濃度（0.3%）玻璃酸鈉滴眼液。

細節(jié)問題5：滴眼液與眼用凝膠保存周期多長？

滴眼液與眼用凝膠開啟后，一般保存周期為4周。但一些具有角膜上皮修復功能的人工淚液：如小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、重組人表皮生長因子等，保存期只有1周，并需要冷藏。使用中如果發(fā)現藥液變色或混濁,就應棄用。

細節(jié)問題6：如何正確滴用眼藥水？

患者頭略后仰，眼向上看，用洗凈手指拉開下瞼，暴露下結膜囊，眼藥瓶口與眼部保持2-3CM距離，以防藥瓶口接觸眼瞼和睫毛造成藥液污染，將1-2滴藥液滴在下結膜囊內，然后將上瞼稍提起，使整個結膜囊內充盈眼藥，滴入藥液后，輕輕閉眼2-3分鐘。注意勿將眼藥直接滴在角膜上。

大家了解了“滴眼”這些事，就會潤眼有方，遠離“干眼”。