?結(jié)一老師講《傷寒論》2021－10－26日課

     各位老師，各位同學(xué)，晚上好，我們今晚繼續(xù)進(jìn)行傷寒論課程的學(xué)習(xí)。

     我們?nèi)タ吹?6條的條文：太陽(yáng)病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，服藥以，微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽(yáng)氣重故也，麻黃湯主之。

胡希恕老師是這樣解釋的：太陽(yáng)病若脈浮緊，無汗發(fā)熱身疼痛，其為麻黃湯證，確切無疑，雖八九日不解，若上述之表證仍然在，宜應(yīng)用麻黃湯主之，若服麻黃湯后上述癥狀有所減退，但其人發(fā)煩，目瞑為病，欲解前發(fā)作的瞑眩狀態(tài)，此瞑眩發(fā)作劇烈者，必然鼻衄，就是流鼻血，其病亦隨流鼻血而解掉。陽(yáng)氣乃指津液而言，其所以自衄，是因?yàn)槿站貌坏煤钩觯艏绑w表的津液過重，邪郁汗而久不能發(fā)汗，陽(yáng)氣必郁結(jié)于體表。胡希恕老師認(rèn)為條文當(dāng)中的陽(yáng)氣是指津液，有的注家認(rèn)為屬于陽(yáng)熱之陽(yáng)，胡希恕老師認(rèn)為是不對(duì)的，桂枝湯證自汗出，則陽(yáng)氣虛于表。

麻黃湯證不汗出，則陽(yáng)氣集于表，若久不得汗，則陽(yáng)氣益甚，因?yàn)闉殛?yáng)氣重。麻黃湯證八九日不解，其人的病是比較嚴(yán)重的，服用麻黃湯當(dāng)汗而不能汗，并非是治療的錯(cuò)誤，而是人體的差異。這種情況臨床上確有所見，我個(gè)人曾經(jīng)也用過十五十六克的麻黃給一些人用，都沒有出汗的，后來用到了18克，20克，才能夠有點(diǎn)汗出來，所以說要因人而異。瞑眩為服藥中病的反應(yīng)，有的病久日久，或者誤治的人吃藥中病之后，有可能會(huì)出現(xiàn)瞑眩的狀態(tài)，看著非常的嚇人，但是一般過一段時(shí)間后可以緩解，而且隨著瞑眩反應(yīng)的緩解，這個(gè)病也會(huì)痊愈。我們作為醫(yī)者患者，都要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，免得有時(shí)候會(huì)慌張，覺得是不是自己用藥錯(cuò)誤，而要去把這個(gè)瞑眩反應(yīng)中止了。

這里46條條文當(dāng)中，這個(gè)陽(yáng)氣，像劉渡舟老師或者很多老師認(rèn)為，這個(gè)陽(yáng)氣就是按照陰陽(yáng)的陽(yáng)氣解釋，我個(gè)人還是比較認(rèn)同這個(gè)胡希恕老師的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)說，但是胡希恕老師的說法，也不是完全的為所有人接受，也是存在爭(zhēng)議的，大家也可以帶著一個(gè)辯證的觀點(diǎn)去看，以后熟悉了，可能也會(huì)有自己的理解也說不定。

第47條的條文，太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，這個(gè)本來就是麻黃湯的一個(gè)證，但是因?yàn)闆]有服用麻黃湯而自衄，邪熱往往因衄而解，疾病痊愈。這個(gè)流鼻血，自衄在中醫(yī)學(xué)上也叫紅汗，其實(shí)它跟發(fā)汗的道理是一樣的，一個(gè)正常的發(fā)汗叫汗解，這個(gè)流鼻血、自衄也可以解掉血熱，所以叫紅汗，紅色的汗。

第48條的條文：二陽(yáng)并病，太陽(yáng)病初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽(yáng)氣怫郁，不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故也。

太陽(yáng)病傳里而發(fā)陽(yáng)明病，若太陽(yáng)病證仍未罷者，叫做二陽(yáng)并病。這個(gè)是因?yàn)槌醯锰?yáng)病的時(shí)候發(fā)其汗，雖然汗出了，但是這個(gè)病并沒有除，汗出的不徹底，反而亡了精津，因而傳里轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病。陽(yáng)明病，法多汗，故不斷的有微汗出，但發(fā)熱不惡寒。

陽(yáng)明病本當(dāng)下，若太陽(yáng)病不罷者，則不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。先以解表，后面再用下法。假若其人無上述癥狀，而只是面色緣緣正赤者，乃陽(yáng)氣怫郁在表，是不得小汗出的緣故，與陽(yáng)明病無關(guān)，當(dāng)以小發(fā)汗的方藥解之，或以藥熏之，若發(fā)汗不徹底的表實(shí)證，既無關(guān)于陽(yáng)明病，更不足以言陽(yáng)氣怫郁不得越的輕證。

當(dāng)汗不汗故，其人煩躁不寧，一身盡痛，漫無定處，或乍在腹中，或乍在四肢，但按之不可得，邪氣不得越于外而壅于上，故其人短氣，但坐，此皆由于汗出不徹所致，更發(fā)其汗則愈，何以知為汗出不徹以？其體液充斥，血行受阻，脈搏澀滯而不流暢也。

胡老認(rèn)為，第一段，二陽(yáng)并病到如此可小發(fā)汗，這里該用什么方子呢？胡老認(rèn)為可以用桂枝湯，表解之后可以視情況而用下法去治陽(yáng)明病。第二小段，就面色緣緣正赤到當(dāng)解之熏之這里，可以用桂枝麻黃各半湯或桂枝二麻黃一湯等小發(fā)汗，方中求知。第三段，若發(fā)汗不徹，到這個(gè)脈澀故也，這里醫(yī)圣沒有出方子，胡老認(rèn)為可以用大青龍湯發(fā)汗，以其不汗出而煩躁也。

我們?nèi)タ吹?9條的條文：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，此中脈微，此為里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出而愈。脈浮數(shù)者，病在表，法當(dāng)發(fā)汗即愈，若誤下之，則氣外郁則身重，血內(nèi)虛而心悸，則不可再發(fā)汗。自汗出乃解，所以然者，以此中脈微為里虛，須治表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

太陽(yáng)病誤下，表不解，宜桂枝湯以汗解之。然而亦有不可發(fā)汗者，本條所屬，即屬其例。身重，心悸始終脈微，乃下傷中氣，虛其氣血，外則氣郁濕停，故身重；內(nèi)則血不養(yǎng)心，故心悸；不能再發(fā)汗奪其津液，此里虛是現(xiàn)證之病根，須表里實(shí)，津液和。語(yǔ)氣頗含蓄，言外之意，要依法隨證救治，但不得依常規(guī)再行發(fā)汗之法。書中未出方，可用小建中湯。

胡老認(rèn)為這個(gè)49條的這個(gè)條文，我們可以用小建中湯，這種情況如果我們遇到了，可以嘗試一下。

我們接著看第50條的條文：脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營(yíng)氣不足，血少故也。胡老認(rèn)為脈浮緊主表時(shí)，依法必生疼痛，以麻黃湯發(fā)汗解之，假令尺中遲者則不可發(fā)其汗，以人氣不足血少的緣故。本條并未出方，但胡老認(rèn)為桂枝湯或者桂枝加芍藥、生姜、人參湯有使用的機(jī)會(huì)。

第51條的條文：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。這里屬于一段省略的文字：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。如果單從這個(gè)條文來說，我們用桂枝湯也是可以的，但是他這里等于是省略了麻黃湯的一些證，麻黃八證，它必然是有麻黃湯其他證在的，所以說這里是一段省略的文字。我們不能夠說脈浮，就用麻黃湯，不是的，如果是脈浮緊，還有其他一些太陽(yáng)病的癥狀，我們才可以用麻黃湯，如果是脈浮緩的用麻黃湯就不對(duì)了，所以說要結(jié)合這個(gè)脈證。

第52條：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯，第52條也是一段省略的文字，應(yīng)該包括無汗、身疼痛，還有一些麻黃湯的癥狀在里面。

第53條的條文：病常自汗出者，此為營(yíng)氣和，營(yíng)氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和，故爾，以營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。病常自汗出者，即經(jīng)常自汗出的病，這個(gè)自汗出，它的責(zé)任不在于脈內(nèi)的營(yíng)氣，故稱之為營(yíng)氣和。營(yíng)氣和而所以常自汗出者，乃是由于脈外的衛(wèi)氣不諧，即衛(wèi)氣不能與營(yíng)氣保持協(xié)和的緣故。

所以營(yíng)氣自行于脈中，衛(wèi)氣自行于脈外，外部未固，中即失守，因此自汗出不宜，應(yīng)該用桂枝湯復(fù)發(fā)其汗，使榮衛(wèi)和則愈，我們臨床上有一些容易致汗出的人，用桂枝湯常常來說是效果還是比較好的。

這個(gè)營(yíng)衛(wèi)的定義我們看看胡老的解釋，人的體液行于脈內(nèi)的為血，行于脈外的為氣，血為陰，氣為陽(yáng)。血的作用稱之為營(yíng)，氣的作用稱之衛(wèi)。前者是就本體說的，后者是就其作用說的，不要以為血?dú)庵膺€另有營(yíng)衛(wèi)。胡老的觀點(diǎn)，我是個(gè)人是覺得比較認(rèn)可，不要覺得血?dú)庵膺€另有榮衛(wèi)。血?dú)饩嚲鶃碜杂陲嬍郴辔?，機(jī)體賴之以生存，故又統(tǒng)稱為精氣。

至于營(yíng)衛(wèi)的相互關(guān)系，即西醫(yī)稱之為毛細(xì)血管的通透作用，這個(gè)解剖生理學(xué)里邊也有論述，大家如果有的話，可以去參考一下西醫(yī)的解剖生理學(xué)，兩種作用平衡協(xié)調(diào)，即屬于生理的正確狀態(tài)，一旦失去平衡，就呈現(xiàn)出一個(gè)病理狀態(tài)來。

我們通過幾個(gè)醫(yī)案，去加深對(duì)條文的理解。

第一個(gè)醫(yī)案，是來自于劉渡舟老師的。孫某，男，39歲，患者為左半身經(jīng)常出汗，右半身則沒有汗出，這個(gè)界限十分的分明，其他并沒有不適的癥狀，脈浮而緩，舌苔薄白。劉渡舟老師就斷為血?dú)獠缓?，用了桂枝湯：桂枝九克，白芍九克，生姜九克，大?2枚，炙甘草六克，三劑，服藥后，吃了這個(gè)熱粥得微汗而愈，這是一個(gè)非常精彩的醫(yī)案。

第二個(gè)醫(yī)案，是經(jīng)方大家岳美中老師的。張某，女，15歲，發(fā)熱半年余，體溫高達(dá)40度，多方治療無效，但渴不多飲，覺得口渴，但是飲的不多，大小便自調(diào)。舌淡，苔有點(diǎn)黃，發(fā)熱惡風(fēng)，脈是浮滑的，時(shí)有汗出，岳美中老師就給他用了桂枝湯3劑，如法服用而痊愈，這也是一個(gè)很成功的醫(yī)案。

第三個(gè)醫(yī)案，是來自于這個(gè)劉少軒醫(yī)生的醫(yī)案，之前在我的一個(gè)文章里邊也分享過的。林某，青年漁民，文關(guān)島人，體素健壯，某年夏天午飯后，汗出未干潛入海中捕魚，回家時(shí)汗出甚多，從此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出，曾經(jīng)就診數(shù)處，以衛(wèi)陽(yáng)不固論治，用玉屏風(fēng)及龍骨、牡蠣、麻黃根等等，后來也用這個(gè)桂枝湯加黃芪，均稍愈而復(fù)發(fā)。后來到某醫(yī)院診治，以有肺結(jié)核，經(jīng)X光透視，心肺功正常，經(jīng)過年余，體益疲乏，皮膚被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗時(shí)肉眼可見，汗出雖多，但口不渴，尿量減少，流汗時(shí)間，午晚多而上午止，清晨未起床，前略止片刻，自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩，重按無力。劉少軒老醫(yī)生依然給患者用了桂枝湯：桂枝九克，白芍九克，炙甘草三克，大棗七美，生姜九克，水一碗煎六分，清晨睡醒時(shí)服下，少頃再吃熱粥一碗以助藥力，靜臥數(shù)小時(shí)避風(fēng)。服藥后全身溫暖，四肢舒暢，汗已經(jīng)止了。仍然照原方加黃芪，15克服法如前，但不用喝粥，連進(jìn)二劑竟獲全功，其后體漸健壯，七年未發(fā)。這個(gè)醫(yī)案也是有很多值得我們?nèi)ニ伎嫉牡胤?，為什么前面的醫(yī)生也是用桂枝湯加黃芪之類的，為什么稍稍愈了又復(fù)發(fā)呢？就是在于他沒有按這個(gè)桂枝湯后面的服后覆汗的方法去完全的做到，而劉少軒老師，他是完全的按照這個(gè)桂枝湯的煎服法去用，所以這個(gè)效果非常好，七年沒有復(fù)發(fā)。

大家有空的話也可以看一下，我在文章里面有分享過的，這個(gè)確實(shí)是一個(gè)很經(jīng)典的醫(yī)案，非常值得我們反思。就是，同樣的問題，同樣的方子，為什么你吃了有效，，他吃了就沒效！這個(gè)醫(yī)生開沒有效，另個(gè)醫(yī)生開一樣的它就有效！這當(dāng)中有一些很需要注意的地方。

好，今天晚上就到這里，謝謝大家。大家有空之后回去還是要復(fù)習(xí)一下之前講過的條文，可能在這個(gè)月底或者下月初，就會(huì)進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的考試。