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結(jié)合《溫病條辨》中的相關(guān)內(nèi)容，從診法合參、動(dòng)態(tài)診察、辨脈主病三方面來闡述疾病診斷所蘊(yùn)含的復(fù)雜性辨證論治思維中的變法思維、動(dòng)態(tài)思維、整體思維。吳鞠通在辨證識(shí)機(jī)診斷疾病時(shí)，常診法合參，并以脈診為要，是整體思維和變法思維運(yùn)用于臨床診斷的具體體現(xiàn)；善于動(dòng)態(tài)觀察舌苔、舌質(zhì)、脈象的變化，以辨別疾病的病位、掌握疾病的傳變、把握病勢(shì)的進(jìn)退、判斷病情的輕重預(yù)后等，體現(xiàn)了辨證的動(dòng)態(tài)思維特點(diǎn)；有關(guān)脈診內(nèi)容的論述常示人臨證診脈常變之理。復(fù)雜性辨證論治思維貫穿于《溫病條辨》治療中，吳鞠通從整體觀念出發(fā)，通過觀察分析疾病的外在征象，借以辨識(shí)病證；同時(shí)，既重視診法參用，又以脈診為要，診斷病證注重規(guī)范性和靈活性的統(tǒng)一，通常而達(dá)變，體現(xiàn)了診斷的整體思維和變法思維特點(diǎn)。

“復(fù)雜性辨證論治思維”，是相對(duì)于一般性辨證論治思維而言的。一般性辨證論治思維指運(yùn)用常識(shí)、常規(guī)、常法分析處理臨床常見問題的思維方法，而復(fù)雜性辨證論治思維是指運(yùn)用變法思維、動(dòng)態(tài)思維、整體思維等分析臨床疑難問題、辨治臨床復(fù)雜性疾病的一種辨證論治思維方法。復(fù)雜性辨證論治思維的主要內(nèi)容包括變法辨證思維、動(dòng)態(tài)辨證思維、整體性辨證思維等。復(fù)雜性辨證論治思維的特點(diǎn)是在辨證思維的原則性、規(guī)律性的基礎(chǔ)上，充分展現(xiàn)辨證思維的靈活性，不拘泥于簡(jiǎn)單的常規(guī)思維模式。本文基于復(fù)雜性辨證論治思維中的變法思維、動(dòng)態(tài)思維、整體思維視角，從病、證、方藥三方面出發(fā)研究《溫病條辨》治療中蘊(yùn)含的復(fù)雜性辨證論治思維。

1 濕溫病治療之復(fù)雜性辨證論治思維

濕溫病的濕熱病邪為復(fù)合病因，由于濕性重濁黏膩，與熱相合如油入面，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，正所謂“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”。濕溫病癥狀表現(xiàn)多具有矛盾性，病機(jī)復(fù)雜多變，診斷困難，傳變不一，變證叢雜，病勢(shì)纏綿，因此治療也較為復(fù)雜。吳鞠通謂：“發(fā)表攻里，兩不可施……徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。”曹炳章在《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》中曰：“濕溫在上焦已難治若此，若濕溫證在中焦則更為難治。”濕溫病治療之復(fù)雜性由此可見。復(fù)雜性辨證論治思維在濕溫病治療中的運(yùn)用尤為豐富，論述如下。

1.1 權(quán)衡濕熱，隨證治之

濕與熱之孰輕孰重隨濕溫病病程的發(fā)展而不斷變化，上焦?jié)駵夭《嘁詽裰責(zé)彷p為主，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，濕邪逐漸化熱，轉(zhuǎn)為濕熱并重或熱重于濕。因此臨床中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察熱象、舌苔、脈象、二便等臨床表現(xiàn)，以確定濕熱之輕重。濕為陰邪，熱為陽邪，祛濕容易助熱，清熱容易留濕，所以要權(quán)衡濕熱偏頗，把握好祛濕清熱藥的主次。吳鞠通治療濕熱病之濕重于熱的證候，祛濕為主，佐以清熱，藥用或辛溫芳香以化濕濁，或苦溫配辛溫之辛開苦降，行氣燥濕，或辛溫配苦寒清熱燥濕，或淡滲利濕，方如加減正氣散系列方。治療濕熱病濕熱并重的證候，吳鞠通指出：“濕熱兩傷，不可偏治”“濕熱平等者兩解之”，即清熱與燥濕并施，藥物辛溫、苦溫與苦寒同用，方如黃芩滑石湯，方中“黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，蔻仁、豬苓宣濕邪之正……”治療熱重于濕的證候，藥以寒涼清熱為主，兼以祛濕，方如三石湯。

濕熱邪氣侵犯三焦部位不同，治法主次亦有異。濕熱郁阻上焦證，治以宣肺化氣法為主；濕熱困阻中焦證，治以燥濕泄熱法為主；濕熱流注下焦證，治以淡滲利濕法為主。吳鞠通這種根據(jù)濕熱之偏頗及三焦病位之不同，以確定治法、用藥主次的治療思想體現(xiàn)了濕溫病治療之動(dòng)態(tài)、變法思維。

1.2 調(diào)暢氣機(jī)，重視宣肺

濕熱邪氣最易困阻中焦脾胃，故濕溫病以中焦證居多，治療一般多從脾胃論治，往往容易忽視肺之氣化作用。濕邪重濁黏膩，易阻氣機(jī)，所以治濕要重視暢達(dá)氣機(jī)，尤其要重視宣開肺氣，氣化則濕化。曹炳章《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》曰：“治濕必開肺氣，此天氣開則濕化之理。”吳鞠通針對(duì)濕溫病初起之證，治以三仁湯，方中杏仁辛宣肺氣以化濕濁，應(yīng)“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”之意；濕溫喉阻咽痛證，治以銀翹馬勃散，方中牛蒡子、金銀花辛開肺氣，合其他輕清達(dá)上之品共奏輕開肺氣之功；太陰濕溫噦證，治以宣痹湯，方中郁金、枇杷葉等輕宣肺郁，肺宣濕化，噦當(dāng)自止；“太陰濕溫喘促者”，方以千金葦莖湯加杏仁、滑石輕宣肺氣，清利濕熱；中焦?jié)駵貦C(jī)竅不靈，治以三香湯，方中瓜蔞皮、桔梗、枳殼宣肺開上。由此可見，吳鞠通將宣肺化氣法靈活地運(yùn)用于濕溫病的治療中，可謂法中有變，匠心獨(dú)運(yùn)，體現(xiàn)了濕溫病治療的變法思維特點(diǎn)。

1.3 兼顧三焦，多法聯(lián)用

濕熱之邪易于彌漫三焦，而三焦是水液運(yùn)行的通道，三焦氣機(jī)通暢，濕邪得除，濕除不與熱相結(jié)，則無形邪熱就容易被清解。故在治療濕溫病時(shí)，要兼顧三焦，多法聯(lián)用，整體治療。如濕溫初起，治以三仁湯，方中杏仁辛宣肺氣以化濕濁，此為宣開上焦；白蔻仁、厚樸、半夏燥濕運(yùn)脾和胃，此為暢達(dá)中焦；薏苡仁、通草、滑石、淡竹葉淡滲利濕，此為滲利下焦。宣上、暢中、滲下三法聯(lián)用，通利三焦氣機(jī)，使?jié)裥皬娜狗窒？芍?，濕溫初起病位雖以上焦為主，但吳鞠通在治療中并非只用宣肺化濕藥，而是采用三焦分消走泄的治法，整體論治。再如濕熱留滯中焦為主要部位的加減正氣散等治濕方，均是兼顧三焦，如一加減正氣散、三加減正氣散，兩方中均有藿香、厚樸、陳皮以祛中焦之濕，同時(shí)又加入杏仁利上焦肺氣以化濕，茯苓導(dǎo)濕邪從下焦而出。吳鞠通治療濕溫病三焦兼顧，多法聯(lián)用，體現(xiàn)了治療的整體思維特點(diǎn)。

1.4 健脾益氣，醒胃消導(dǎo)

濕溫病發(fā)病具有內(nèi)外合邪之特點(diǎn)，正如吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》第63條所云：“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕?！比~天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸坝钟芯瓶屠餄袼厥ⅲ庑叭肜?，里濕為合?！毖ι住稘駸岵∑吩疲骸疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”平素嗜食膏粱厚味、勞倦內(nèi)傷等因素致脾胃運(yùn)化功能障礙而痰濕內(nèi)蘊(yùn)，又外感濕熱病邪，從而導(dǎo)致濕溫病發(fā)生。由于脾主升清，胃主降濁；胃主受納，脾主運(yùn)化；脾胃是氣機(jī)升降之樞紐。中焦脾胃，同為中土，濕土之氣，同類相召，外感濕熱病邪最易困阻中焦脾胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失常，納運(yùn)功能障礙，內(nèi)濕外濕相互影響，易形成惡性循環(huán)。

因此，治療濕溫病不僅要重視外濕的祛除，更要重視調(diào)理脾胃功能以運(yùn)化水濕，常于祛濕藥中配伍健脾益氣、醒胃消導(dǎo)之品，如茯苓、白術(shù)、薏苡仁、白蔻仁、焦山楂、神曲、麥芽等。健脾益氣、醒胃消導(dǎo)法的應(yīng)用是吳鞠通治療濕溫病重視內(nèi)因之整體思維的體現(xiàn)。

2 病證論治之思維特色舉隅

2.1 發(fā)噦論治

噦即呃逆，呃逆為病，病變部位多在胃部，胃氣上逆，膈氣不利是其常見病機(jī)，其治療多為理氣和胃，降逆止呃。如“陽明濕溫，氣壅為噦者，新制橘皮竹茹湯主之”一條，就是濕熱壅遏胃氣，胃氣上逆致噦，治以理氣和胃、降逆止呃的例證。

然呃逆從胃論治是其常，若論變法，吳鞠通尚有從肺、肝風(fēng)論治者。如《溫病條辨·上焦篇》第46條：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者（俗名為呃），宣痹湯主之?！闭f明濕熱蘊(yùn)阻上焦氣分，肺氣郁閉，沖逆于上亦可致噦，病機(jī)重點(diǎn)在肺，治療用宣痹湯輕宣肺氣，氣化則濕化，濕化則沖逆可平。方中郁金芳香行氣，寬胸開郁，正如《本草從新》曰：“郁金，其性輕揚(yáng)，入肺經(jīng)……能開肺金之郁，故名?！辫凌巳~降氣清熱止呃；射干利咽開閉；通草色白入肺，清熱利濕；香豆豉輕清宣透，可使肺氣得宣。諸藥合用濕熱得去，肺痹得開，氣機(jī)得暢則呃逆自止。此為治療呃逆之變法。再如《溫病條辨·下焦篇》第15條：“既厥且噦（俗名呃忒），脈細(xì)而勁，小定風(fēng)珠主之。”此處說明呃逆的發(fā)生亦與肝有關(guān)，發(fā)病機(jī)制為肝陰虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，沖氣上逆所致，治療用小定風(fēng)珠以滋陰潛陽息風(fēng)，此為治療呃逆的又一妙法。以上二者分別體現(xiàn)了吳鞠通從肺、肝風(fēng)論治呃逆的變法思維特點(diǎn)，為呃逆的治療提供了新思路。

人體是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間相互聯(lián)系與協(xié)調(diào)，肺、肝與胃關(guān)系密切，故治療呃逆不可拘泥于從胃立論，應(yīng)重視中醫(yī)臟腑的整體聯(lián)系。呃逆雖多系胃部疾患，吳鞠通卻從肺、肝風(fēng)論治，體現(xiàn)了吳氏辨治疾病的整體、變法思維特色。

2.2 小便不利論治

治療小便不利，淡滲為其常法。但吳鞠通亦提出甘苦合化陰氣以治療小便不利之變法，如《溫病條辨·中焦篇》第29條：“陽明溫病，無汗，實(shí)證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之?！眳蔷贤ㄔ诒緱l自注中分析了此條小便不利的病機(jī)為：“溫?zé)嶂”悴煌ā陨嫌危ㄖ感∧c而言）熱結(jié)與肺氣不化而然也?！奔匆粸樾∧c熱盛，津液枯涸；一為火熱灼肺，肺氣不化。對(duì)此，吳鞠通特立“甘苦合化陰氣”法治之，方用冬地三黃湯，方中用苦寒之黃芩、黃連、黃柏清泄小腸熱邪，合甘寒之玄參、麥冬、生地黃等，清肺而滋其化源，冀小腸熱結(jié)得去，肺之化源充足，氣化得利，源流俱暢，則小便自利。此外，冬地三黃湯中苦寒藥與甘寒藥的配伍比例也極具變法特點(diǎn)，“甘寒十之八、九，苦寒僅十之一二”，即于大隊(duì)甘寒藥之中輔以少量苦寒之品，因苦寒易化燥傷陰，故配伍甘寒藥以顧護(hù)津液，“甘得苦則不呆滯，苦得甘則不剛燥”。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第31條曰：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚?！睆?qiáng)調(diào)治療溫?zé)岵?，用藥?dāng)以甘寒為主，酌用苦寒，不得純用苦寒藥，防其苦寒化燥傷陰。

針對(duì)溫病小便不利的病機(jī)特點(diǎn)，吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第30條提出其治療禁忌：“溫病小便不利，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩?！睖夭〕霈F(xiàn)小便不利，多因熱盛陰傷所致，故非淡滲法所宜，若誤投淡滲之品，勢(shì)必更耗津液，傷其化源。吳鞠通雖在此處申明溫病小便不利淡滲之禁，但是針對(duì)濕溫病中之小便不利，不惟不忌淡滲之法，反而宜用淡滲法治之。如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第56條曰：“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通……繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯?！逼渲行”悴焕侵靼Y，乃因濕阻膀胱、氣化不利所致，故用淡滲法治之，方用茯苓皮湯?？梢妳蔷贤ㄖ浣植痪杏诮?，治療極具靈活性。

淡滲法為治療小便不利之常法，吳鞠通創(chuàng)立的甘苦合化陰氣法，提示了治療小便不利的變法思維特征。吳鞠通在《吳鞠通醫(yī)案·暑溫》曰：“甘苦合化陰氣利小便法，舉世不知。在溫?zé)衢T中誠(chéng)為利小便之上上妙法?！?/span>

2.3 咽痛論治

《素問·陰陽別論》：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹。”提示咽痛的主要病機(jī)是火熱之邪結(jié)于咽部，或?qū)嵒鸹蛱摶穑蛴嘘巶?，總不離火熱熏灼之弊。《溫病條辨》中多次提及咽痛的治療，如銀翹散、普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方、豬膚湯、桔梗湯之治，治法無外乎清熱利咽、滋陰降火，皆為治療之常法。然吳鞠通亦提出咽痛亦與濕邪有關(guān)，如《溫病條辨·上焦篇》第45條：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。”此條咽痛乃因濕邪阻滯，肺氣失宣，郁而化火，凝滯于咽喉部所致，故用銀翹馬勃散以宣開肺氣，銀翹馬勃散方中雖沒有祛濕之藥，但卻能起到輕開肺氣以化濕之效，體現(xiàn)了吳鞠通治濕重宣肺的治療思想。喉阻乃因濕溫閉阻于氣分，若進(jìn)一步發(fā)展深入血分，則發(fā)生咽痛。吳鞠通在治療濕溫喉阻較甚時(shí)，于銀翹馬勃散原方中加入滑石、蘆根以利濕，又間接證明了濕邪與咽痛的關(guān)系，如“不痛但阻甚者，加滑石六錢，桔梗五錢，蘆根五錢”。吳鞠通這種從濕論治咽痛的變法思維正與《內(nèi)經(jīng)》闡述咽痛與濕邪相關(guān)的思想相合，如《素問·至真要大論》曰：“濕淫所勝……民病飲積……嗌腫喉痹?！?/span>

現(xiàn)代社會(huì)，由于生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，濕邪致病范圍越來越廣泛。吳鞠通從濕論治咽痛的變法思維啟示醫(yī)者，在臨床上如遇纏綿難愈之咽痛，尤其是咽痛合并化膿的病證，不妨拓展思維從濕邪的角度去考慮，在辨證準(zhǔn)確的情況下，靈活變通地加入祛濕之品有利于提高臨床療效。

3 方藥應(yīng)用之思維特色舉隅

3.1 用藥靈活，唯變所適

吳鞠通臨證用藥既遵循常規(guī)、謹(jǐn)守法度，而又靈活變通的例證較多，此處僅舉以溫治溫、活用黃連兩則為例，借此展示吳鞠通用藥循常規(guī)而又不拘泥于常規(guī)的用藥變法思維。

3.1.1 以溫治溫，執(zhí)常通變 《溫病條辨·上焦篇》第24條注曰：“溫病最忌辛溫”，溫為陽邪本易耗傷陰液，辛溫之品用之猶如抱薪救火，更易助熱傷陰。在此，吳鞠通強(qiáng)調(diào)了“溫病忌辛溫”為治療溫病的一般性、常規(guī)性原則。然而由于溫病的種類有別、兼夾之邪不同、治療及藥物配伍需要，辛溫藥的運(yùn)用并非絕對(duì)禁忌，在溫病中亦可辨證靈活應(yīng)用。

溫病初起，吳鞠通主張當(dāng)以辛涼輕清之劑以透達(dá)在表之邪氣，但常于方中佐以辛溫發(fā)散之品，如辛涼平劑銀翹散組方中靈活少佐辛溫之荊芥穗、淡豆豉以助邪外達(dá)；暑濕內(nèi)蘊(yùn)兼寒邪束表者，治以新加香薷飲，因“暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解”，故方中用辛溫之香薷、厚樸以散寒除濕；手太陰暑溫兼有濕困者，治以白虎加蒼術(shù)湯，方中用辛溫之蒼術(shù)以燥太陰之濕；濕溫初起之證，治以三仁湯，方中佐以辛溫、苦溫之白蔻仁、厚樸、半夏以燥濕降濁；上焦?jié)駸醿?nèi)陷之證，治以人參瀉心湯加白芍，方中辛熱之干姜配伍苦寒之黃連，辛開苦降以祛濕清熱，正所謂“濕溫論中，不惟不忌辛溫，且用辛熱也”；治療溫瘧之白虎加桂枝湯，方中桂枝“領(lǐng)邪外出，作向?qū)е伲脽嵋驘嵊弥睢?。以上論述皆屬吳鞠通以溫治溫之例證。

綜上，吳鞠通雖提出“溫病最忌辛溫”，但對(duì)此卻能夠變通看待，而不受其拘泥，并根據(jù)具體情況，靈活運(yùn)用辛溫藥以治療溫病，實(shí)屬常中之變法也。啟示醫(yī)者，在臨床遣方用藥時(shí)，既要循法守度，又不可盲目固守，要在深入掌握規(guī)矩方圓的基礎(chǔ)上，靈活領(lǐng)悟常法治療中所蘊(yùn)含的無窮變法，唯此處方用藥方有準(zhǔn)的。

3.1.2 活用黃連，取舍得法 吳鞠通在用清營(yíng)湯時(shí)，有用黃連和去黃連之分。如《溫病條辨·上焦篇》第30條：“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時(shí)有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營(yíng)湯主之?！北緱l為手厥陰暑溫證治，熱已入營(yíng)分，本應(yīng)口不渴，此處有“煩渴，舌赤”說明氣分熱邪仍盛，故不去黃連，以其清泄氣分之熱。再如《溫病條辨·中焦篇》第20條：“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營(yíng)湯主之?！北緱l為陽明溫病傳入營(yíng)分，“不渴”為熱灼營(yíng)分，營(yíng)陰蒸騰；但“舌黃燥，肉色絳”，其絳舌之上仍有黃燥苔存在，說明熱邪雖已入營(yíng)，但氣分證仍未罷，故方中用黃連清氣分之熱。以上兩條清營(yíng)湯皆用黃連，但《溫病條辨》中亦有清營(yíng)湯去黃連之說，如《溫病條辨·上焦篇》第15條：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴。今反不渴者，熱在營(yíng)中也，清營(yíng)湯去黃連主之?！北緱l為溫病邪熱入營(yíng)的證治，“舌絳而干，反不渴”，均表明邪熱已經(jīng)深入營(yíng)分。熱灼營(yíng)陰，營(yíng)陰蒸騰，上潮于口，口“反不渴”，提示邪在營(yíng)分而無氣分之熱。清營(yíng)湯方中之黃連雖有清熱之功，但又有苦燥傷陰之弊，故營(yíng)分熱盛而營(yíng)陰大傷，無氣分之邪熱者應(yīng)“去黃連”。從清營(yíng)湯中黃連的用與不用，可以看出吳鞠通用藥極具靈活性。

綜上觀之，上焦篇第30條見“煩渴”，中焦篇第20條見“不渴”，但均不去黃連，若以口渴與否作為黃連用與不用的標(biāo)準(zhǔn)，似有矛盾。若僅以舌苔作為標(biāo)準(zhǔn)，則又不夠全面?？芍?，吳鞠通用清營(yíng)湯是否去黃連是以舌象結(jié)合口渴與否綜合判斷有無氣分邪熱為準(zhǔn)則。若邪熱雖入營(yíng)但氣分仍盛，則用黃連。若氣熱已凈，邪熱完全入營(yíng)，營(yíng)陰損傷較重，則去黃連。如舌赤、煩渴或舌色絳、苔黃燥者提示氣熱盛，可用黃連清熱；如舌絳干、口反不渴，提示邪入營(yíng)分，營(yíng)陰耗甚，故去黃連，以防其苦燥傷陰而引邪深入。吳鞠通提出的清營(yíng)湯去黃連之說，切合病情變化之理、用藥變法之道。

3.2 察物體象，注重整體

吳鞠通曰：“惟圣人能體物象，察物情?！逼湓凇稖夭l辨》中注重將自然界藥物之象與人體臟腑經(jīng)絡(luò)之象相類比來認(rèn)識(shí)藥物性質(zhì)及功能，體現(xiàn)了天人相應(yīng)的整體思維特點(diǎn)，即在整體觀的指導(dǎo)下，運(yùn)用取象比類方法，探尋人與動(dòng)植物間物性相宜、物類相感的共同規(guī)律。

繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中云：“夫物之生也必稟乎天，其成也必資乎地……寒熱溫涼，四時(shí)之氣行焉……酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉?！彼幬镏臍馕逦秮碓从谔熘臅r(shí)，地之五行，揭示了藥物性味與自然界四時(shí)五行相通應(yīng)。吳鞠通用藥善于從藥物自然生長(zhǎng)之季節(jié)探求其性能。如清宮湯方中用連心麥冬，寓意頗深，《溫病條辨·上焦篇》第16條曰：“蓋麥冬稟少陰癸水之氣，一本橫生，根顆聯(lián)絡(luò)，有十二枚者，有十四、五枚者。所以然之故，手足三陽三陰之絡(luò)，共有十二，加任之尾翳，督之長(zhǎng)強(qiáng)，共十四，又加脾之大絡(luò)，共十五……用麥冬以通續(xù)絡(luò)。”因麥冬凌冬青翠，故可稟受少陰癸水之氣，此麥冬之物性合自然之妙也；麥冬的自然形態(tài)特征又與人體經(jīng)絡(luò)之象相應(yīng)，故可得麥冬通續(xù)脈絡(luò)之功效。另外連心麥冬，有心能入心之意，故能散心中穢濁之結(jié)氣。皆為麥冬之物性合人體臟腑經(jīng)絡(luò)之妙也，體現(xiàn)了吳鞠通識(shí)藥、用藥過程中，注重天人相應(yīng)的整體思維。

如對(duì)柿蒂、地骨皮的論述，《溫病條辨·中焦篇》第57條：“按柿成于秋，得陽明燥金之主氣，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有獨(dú)勝（肺之臟象屬金，胃之氣運(yùn)屬金）。柿蒂乃柿之歸束處，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，從生而散而收而降，皆一蒂為之也，治逆呃之能事畢矣。”首先對(duì)柿之成熟季節(jié)進(jìn)行觀察，柿成熟于秋季，故可稟受陽明燥金之氣。且柿形狀獨(dú)特，藥用部位又決定了柿蒂的沉降之性，故將自然界中柿蒂之特性與人體肺胃臟腑之屬性進(jìn)行充分關(guān)聯(lián)類比，而得柿蒂降逆止呃之意，可用于治療呃逆等證?！稖夭l辨·解兒難·瀉白散不可妄用論》曰：“地骨入下最深，稟少陰水陰之氣，主骨蒸之勞熱?！钡毓瞧と胪翗O深，稟少陰水陰之氣而生，故可用于治療骨蒸勞熱。由此可見，吳鞠通對(duì)于藥物的認(rèn)識(shí)及運(yùn)用皆體現(xiàn)了其察物體象的整體思維。

綜上所述，吳鞠通善用取象比類法去認(rèn)識(shí)藥物性能及其功效，將藥物、自然界、人體置于同一整體中去體悟“物性合人身自然之妙”，蘊(yùn)含了豐富的整體思維特點(diǎn)。

3.3 師古不泥，應(yīng)變而動(dòng)

疾病是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)變化的過程，隨著病情的發(fā)展、病機(jī)證候的改變，吳鞠通用藥也隨證動(dòng)態(tài)加減變化，充分體現(xiàn)了用藥之動(dòng)態(tài)、變法思維。復(fù)脈輩方劑的加減運(yùn)用即為明證。炙甘草湯即復(fù)脈湯，出自《傷寒論》，是治療“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之主要方劑，重在復(fù)脈中之陽。吳鞠通“用古法而不拘用古方”，根據(jù)溫病下焦肝腎陰傷為主的病機(jī)特點(diǎn)，靈活加減化裁炙甘草湯，并根據(jù)疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化，隨證加減藥物，創(chuàng)制了復(fù)脈輩系列方劑以復(fù)脈中之陰。

《溫病條辨》之加減復(fù)脈湯是由炙甘草湯去人參、桂枝、生姜、大棗，加補(bǔ)益陰血之白芍而成，是治療下焦溫病的基礎(chǔ)方劑。其加減化裁之原因，正如吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第1條注曰：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之結(jié)、代，自有取于參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽；今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！比魷夭≌`表，津氣欲脫，“陰陽有脫離之象，復(fù)脈亦不勝任，則非救逆不可”。即于加減復(fù)脈湯去麻仁，加生龍骨、生牡蠣而成救逆湯，以收斂固脫；若下后大便微溏者，于加減復(fù)脈湯內(nèi)去滑泄之麻仁，加澀腸之牡蠣而成一甲復(fù)脈湯，以滋陰固攝。若病情繼續(xù)發(fā)展，而見“手指但覺蠕動(dòng)”等真陰耗損、水不涵木、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之先兆，即于加減復(fù)脈湯內(nèi)加生牡蠣、生鱉甲以滋陰潛陽，防其深入發(fā)展而出現(xiàn)痙厥重證；若病情進(jìn)一步深入，而見虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之“心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛”的癥狀，即于二甲復(fù)脈湯內(nèi)加潛鎮(zhèn)養(yǎng)心之生龜甲，而成三甲復(fù)脈湯，以增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎，潛陽鎮(zhèn)攝之力；若見虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而欲厥脫者，則于三甲復(fù)脈湯內(nèi)加五味子、雞子黃，并加減藥量，而成大定風(fēng)珠，滋陰潛陽以復(fù)真陰。從上述復(fù)脈輩方劑的加減化裁應(yīng)用，可見吳鞠通用藥之靈活性、動(dòng)態(tài)性。

此外吳鞠通治療中焦病證，不僅靈活運(yùn)用《傷寒論》三承氣湯，而且還根據(jù)中焦陽明腑實(shí)證兼證之不同，辨證地對(duì)三承氣湯進(jìn)行加減化裁，創(chuàng)制了新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等一系列承氣輩方劑，是吳鞠通中焦證候論治動(dòng)態(tài)思維、變法思維的典型例證，可謂：“一以仲景為依歸，而變化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不離乎法之中”。

吳鞠通深諳復(fù)雜性辨證論治思維中的變法思維、動(dòng)態(tài)思維、整體思維，并將其運(yùn)用于疾病的治療中。吳鞠通在疾病的辨證論治過程中，既示人以規(guī)矩準(zhǔn)繩，又示人以活法、變法；既能夠隨證動(dòng)態(tài)治療，又能從整體宏觀把握，為疾病的治療開拓了思路。變法思維啟示醫(yī)者，在治療中既要明治療之常法、禁忌，又要靈活領(lǐng)悟常中之變，知常而達(dá)變，方能應(yīng)對(duì)復(fù)雜性疾??；動(dòng)態(tài)思維啟示醫(yī)者，在治療時(shí)要掌握治療的主動(dòng)權(quán)，積極、及早治療，防止病情向縱深發(fā)展而變得復(fù)雜難治；整體思維啟示醫(yī)者，要立足整體，重視各臟腑之間的聯(lián)系，全面整體論治。

“復(fù)雜性辨證論治思維”，是相對(duì)于一般性辨證論治思維而言的。一般性辨證論治思維指運(yùn)用常識(shí)、常規(guī)、常法分析處理臨床常見問題的思維方法，而復(fù)雜性辨證論治思維是指運(yùn)用變法思維、動(dòng)態(tài)思維、整體思維等分析臨床疑難問題，辨治臨床復(fù)雜性疾病的一種辨證論治思維方法。復(fù)雜性辨證論治思維的主要內(nèi)容包括變法辨證思維、動(dòng)態(tài)辨證思維、整體性辨證思維等。復(fù)雜性辨證論治思維的特點(diǎn)是在辨證思維的原則性、規(guī)律性的基礎(chǔ)上，充分展現(xiàn)辨證思維的靈活性，不拘泥于簡(jiǎn)單的常規(guī)思維模式。

近年來，中醫(yī)藥事業(yè)在新的發(fā)展機(jī)遇下，取得了可喜成績(jī)，但中醫(yī)藥在發(fā)展過程中卻面臨著中醫(yī)辨證論治思維日漸弱化和缺失的狀況。此外，隨著現(xiàn)代環(huán)境和疾病譜的巨大變化，復(fù)雜性疾病、疑難性疾病、多發(fā)性疾病日趨增多。尤其近年來，屬于溫病范疇中的傳染性、流行性疾病的發(fā)病率越來越高，發(fā)病及診斷呈現(xiàn)出復(fù)雜性特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類生命健康?；诋?dāng)前中醫(yī)辨證論治思維日漸缺失和復(fù)雜性疾病增多的嚴(yán)峻形勢(shì)，本文以復(fù)雜性辨證論治思維中的整體思維、動(dòng)態(tài)思維、常變思維為切入點(diǎn)，對(duì)《溫病條辨》診斷中所蘊(yùn)含的復(fù)雜性辨證論治思維進(jìn)行研究，以期為臨床診斷開拓思路。

吳鞠通《溫病條辨·凡例》曰：“是書著眼處，全在認(rèn)證無差。”要做到“認(rèn)證無差”，即疾病診斷及辨證的準(zhǔn)確，要求醫(yī)者在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，堅(jiān)持原則性和靈活性相統(tǒng)一的原則，運(yùn)用復(fù)雜性辨證思維，結(jié)合辨證理論，對(duì)四診所收集的資料，尤其是各種癥狀，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與綜合分析，從錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀中發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，確定疾病病名及證候。

診法合參，脈診為要

疾病是一個(gè)復(fù)雜的過程，其臨床表現(xiàn)變化多端，“四診”所收集的全面、詳實(shí)的資料，是臨床診斷的主要依據(jù)，為保證診斷的準(zhǔn)確性，必須強(qiáng)調(diào)診法合參。然而臨床辨證，雖曰四診合參，但四診的權(quán)重卻不同。如《素問·脈要精微論》云：“微妙在脈，不可不察?！眳蔷贤ㄔ唬骸八脑\之法，惟脈最難，亦惟脈最可憑也”（《增訂醫(yī)醫(yī)病書》），均強(qiáng)調(diào)脈診在診斷中的重要作用。吳鞠通在辨證識(shí)機(jī)診斷疾病時(shí)，常診法合參，并以脈診為要，是整體思維和變法思維運(yùn)用于臨床診斷的具體體現(xiàn)。

《溫病條辨·上焦篇》第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”由條文論述可知，吳鞠通在診斷中診法互參，整體分析，同時(shí)又將脈象置于條文首位，足見其對(duì)脈診的重視程度。溫病初起，所表現(xiàn)出的“頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗”等癥與太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證類似。但太陽中風(fēng)證脈浮緩，太陽傷寒證脈浮緊，上焦手太陰肺衛(wèi)證脈象則為“動(dòng)數(shù)”，“動(dòng)數(shù)者，風(fēng)火相煽之象”，說明是熱證。吳鞠通在此將脈象作為太陰溫病衛(wèi)分證與太陽中風(fēng)證、太陽傷寒證的重要辨別要點(diǎn)。另外本條自注中曰：“于脈動(dòng)數(shù)、不緩不緊，證有或渴或咳、尺熱、午后熱甚辨之?！边€提示醫(yī)者在臨床診斷過程中不能單憑脈診妄下結(jié)論，還應(yīng)結(jié)合其他診法所收集的資料，進(jìn)行整體分析、綜合判斷，方能明辨病證。

《溫病條辨·中焦篇》第1條：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之。”該條望、聞、問、切四診資料齊備，指出陽明溫病的主脈主癥，并以脈診作為診斷陽明經(jīng)腑證的標(biāo)準(zhǔn)。脈浮洪躁急者，因陽明無形熱盛，熱邪彌漫，鼓動(dòng)氣血涌越于表，說明邪熱尚有外越之勢(shì)，而無內(nèi)結(jié)，屬陽明經(jīng)證；脈象沉小而有力者，因熱盛腸燥，有形熱結(jié)于里，氣機(jī)阻滯，氣血不通所致，屬陽明腑實(shí)證。

再如《溫病條辨·上焦篇》第37條：“頭痛，微惡寒，面赤煩渴，舌白，脈濡而數(shù)者，雖在冬月，猶為太陰伏暑。”由條文可知，望診、問診、切診三法互參。頭痛惡寒癥狀與傷寒相同，面赤煩渴又似傷寒陽明證，這時(shí)脈診顯得更為關(guān)鍵，通過脈濡而數(shù)便可診斷為太陰伏暑。

通過以上論述可知，吳鞠通從整體觀念出發(fā)，通過觀察分析疾病的外在征象，借以辨識(shí)病證。同時(shí)，吳鞠通既重視診法參用，又以脈診為要，診斷病證注重規(guī)范性和靈活性的統(tǒng)一，通常而達(dá)變，體現(xiàn)了診斷的整體思維和變法思維特點(diǎn)。

動(dòng)態(tài)診察，審度病勢(shì)

溫病病程發(fā)展具有明顯階段性，而舌象、脈象常隨病程演變而發(fā)生變化，因此動(dòng)態(tài)觀察舌、脈變化可為診斷病證提供重要依據(jù)。吳鞠通常善于動(dòng)態(tài)觀察舌苔、舌質(zhì)、脈象的變化，以辨別疾病的病位、掌握疾病的傳變、把握病勢(shì)的進(jìn)退、判斷病情的輕重預(yù)后等，體現(xiàn)了辨證的動(dòng)態(tài)思維特點(diǎn)。

2.1 動(dòng)態(tài)察舌脈，以辨三焦

2.1.1 溫病辨舌之動(dòng)態(tài)演變 吳鞠通認(rèn)為就溫?zé)犷悳夭《?，病在上焦，可見舌微黃或舌黃，如《溫病條辨·上焦篇》第13條：“太陰病，得之二三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之。”此條為太陰衛(wèi)分表邪已解，邪熱郁于胸膈氣分，但因邪熱仍然滯留上焦胸膈，熱勢(shì)不盛而未傷津，故僅見舌苔微黃。再如《溫病條辨·上焦篇》第7條：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之?！本C合癥狀可知，邪已由手太陰肺衛(wèi)傳入手太陰肺系之氣分，“舌黃”是熱勢(shì)進(jìn)一步加重的標(biāo)志。

熱傳中焦，可見苔老黃或金黃，甚則黑而起芒刺。如《溫病條辨·中焦篇》第1條：“舌苔老黃，甚則黑有芒刺……傳至中焦，陽明溫病也?！逼渲猩嗵τ晌ⅫS或黃，變?yōu)槔宵S或黑，甚則起芒刺，提示中焦陽明氣分邪熱熾盛，津液損傷。

邪熱在中焦久羈，必深傳下焦，多表現(xiàn)為舌質(zhì)、舌態(tài)的變化，常見舌絳而干、舌絳苔少，舌體可見舌強(qiáng)、舌短、舌萎等，提示邪氣進(jìn)一步深入，熱邪耗傷真陰，病情加重。如《溫病條辨·下焦篇》第16條：“熱邪久羈，吸爍真陰……脈氣虛弱，舌絳苔少”或《溫病條辨·下焦篇》第18條：“痙厥神昏，舌短”等。綜上，舌苔、舌質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化反映了熱邪不斷深入，津液不斷耗損，病情逐漸加重的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程。

2.1.2 溫病辨脈之動(dòng)態(tài)演變 病在上焦手太陰肺衛(wèi)，多為溫?zé)岵〉某跗痣A段，其脈可見動(dòng)數(shù)，如《溫病條辨·上焦篇》第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大”。脈動(dòng)數(shù)是溫病初起，邪犯肺衛(wèi)之主脈。邪由手太陰肺衛(wèi)傳入手太陰肺系之氣分，可見脈浮洪，如《溫病條辨·上焦篇》第7條：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之?！备≈魃?，洪為熱盛，脈浮洪表明熱邪盛于上焦肺之氣分。若進(jìn)一步發(fā)展，邪熱深入營(yíng)分，可見“寸脈大，舌絳而干”；繼續(xù)發(fā)展，熱入血分，可見“脈七八至以上”。

“上焦病不治，則傳中焦?！鄙辖故痔幏沃餆釤胧ⅲ梢皂槀鬟M(jìn)入中焦陽明，邪盛正未衰，正邪交爭(zhēng)劇烈，為溫病的極期。中焦陽明氣分證，邪在足陽明胃者，無形熱盛，鼓動(dòng)氣血，向表發(fā)越，其脈可見脈浮洪躁甚；熱結(jié)手陽明大腸者，濁熱與有形之燥屎相搏結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣血不通，且邪實(shí)正盛，可見脈沉數(shù)有力。如《溫病條辨·中焦篇》第1條：“脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之?！?/span>

溫?zé)犷惣膊?，邪熱滯留中焦陽明氣分，中焦陽明溫病持續(xù)不解，勢(shì)必傳入下焦，傷及肝腎之陰，而出現(xiàn)下焦真陰耗損證。如《溫病條辨·下焦篇》第1條：“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱，面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之?！逼渲小吧頍幔娉?，口干舌燥，甚則齒黑唇裂”為燥熱陰傷之象，但中焦陽明有形熱結(jié)證與下焦肝腎陰傷證皆可出現(xiàn)上述見癥，故僅以癥狀無法作出診斷，關(guān)鍵要依脈象具體情況而定。若脈象沉實(shí)有力，說明兼實(shí)，屬中焦陽明有形熱結(jié)證。若“脈虛大，手足心熱甚于手足背”為陰虛內(nèi)熱之象，屬下焦肝腎陰傷證，為純虛之證。吳鞠通依脈之動(dòng)態(tài)變化以區(qū)分陽明氣分邪熱之有形無形以及邪居上中下三焦部位之不同。

2.2 動(dòng)態(tài)察舌脈，以明預(yù)后

吳鞠通常以舌、脈的動(dòng)態(tài)變化來判斷疾病的預(yù)后。通過動(dòng)態(tài)觀察舌的潤(rùn)燥之象，便可了解津液的損傷及恢復(fù)情況，從而對(duì)疾病的預(yù)后作出判斷。如《溫病條辨·下焦篇》第2條：“溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強(qiáng)神昏，宜復(fù)脈法復(fù)其津液，舌上津回則生?！贝藯l示溫病誤表，心陰大傷，治以加減復(fù)脈湯，服藥后舌面變潮潤(rùn)，說明津液恢復(fù)，是生機(jī)之象，預(yù)后良好。

《溫病條辨·上焦篇》第11條：“太陰溫病……血從上溢，脈七八至以上，面反黑者，死不治。”脈一呼一吸七八至以上，即脈數(shù)急，象征邪勢(shì)較甚，血脈動(dòng)亂已極；面反黑示邪熱極盛而正氣衰，肺之化源欲絕，預(yù)后不良?！稖夭l辨·中焦篇》第86條：“濕溫內(nèi)蘊(yùn)，夾雜飲食停滯，氣不得運(yùn)，血不得行，遂成滯下，俗名痢疾，古稱重證?！贬槍?duì)重證之濕熱痢疾，吳鞠通根據(jù)脈象所反映的邪正消長(zhǎng)變化來判斷疾病的預(yù)后，提出“脈小弱者易治，脈實(shí)大數(shù)者難治”。脈象小弱為邪減之象，故預(yù)后較好而易治；脈實(shí)大而數(shù)系邪重之象，故預(yù)后較差而難治。

辨脈主病，闡常述變

《景岳全書·脈神章·真辨》曰：“浮雖屬表，而凡陰虛血少，中氣虧損者，必浮而無力，是浮不可以概言表；沉雖屬里，而凡外邪初感之深者，寒束皮毛，脈不能達(dá)，其必沉緊，是沉不可以概言里……”《素問·至真要大論》有“脈從而病反”，皆闡明了脈象主病的復(fù)雜性，故在診斷中針對(duì)脈象的變化不可拘泥于脈象主病之常，而應(yīng)做到靈活變通，方可診斷明確。正如《脈理求真·卷一·新著脈法心要》曰：“持脈之道，貴乎活潑。若拘泥不通，病難以測(cè)。”《溫病條辨》中有關(guān)脈診內(nèi)容的論述常示人臨證診脈常變之理，闡述如下。

3.1 浮脈主病之常變

浮脈一般主表證，此其常也。然《溫病條辨》中論述了浮脈亦可主里，此為變。中焦陽明里證可見脈浮，如《溫病條辨·中焦篇》第1條：“面目俱赤……傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之……浮洪躁甚，邪氣近表?！泵}浮而洪乃因里熱熾盛，蒸騰氣血而涌越于表。由此可知此處脈浮主里證，指邪氣尚有外越之勢(shì)。再如《溫病條辨·中焦篇》第2條：“陽明溫病，脈浮而促者，減味竹葉石膏湯主之?！贝颂幟}浮為陽明無形邪熱向外蒸騰于肌表，為熱勢(shì)急迫趨越之象。

下后邪氣還表，可見脈浮。如《溫病條辨·中焦篇》第13條：“下后無汗脈浮者，銀翹湯主之。”攻下后，有形之實(shí)邪雖可得解，但在里之無形邪熱未能盡解而浮盛于肌表，欲從表出，故脈浮。雖然原文提出“此下后邪氣還表之證也”“知不在里而在表”，但與表證之邪在肌表并不相同。究其病機(jī)重點(diǎn)仍屬氣分，只是病邪偏于表，向外而已。由上論述可知，若病邪有向外之勢(shì)亦可見脈浮，正如《脈簡(jiǎn)補(bǔ)義》曰：“浮者，病機(jī)外出也?！?/span>

3.2 數(shù)脈主病之常變

數(shù)脈多主熱證，如李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》曰：“數(shù)脈為陽熱可知”或李中梓在《診家正眼》曰：“數(shù)脈主腑，其病為熱。”《溫病條辨·下焦篇》第22條：“溫病脈，法當(dāng)數(shù)?！弊⒅杏衷唬骸皽夭≈}本數(shù)”，溫病因感受溫邪，具有熱象偏重的特點(diǎn)，熱邪鼓動(dòng)氣血加速運(yùn)行，故脈來多數(shù)，可見數(shù)脈主熱證是言其常，如《溫病條辨·上焦篇》第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)”及《溫病條辨·上焦篇》第54條：“秋感燥氣，右脈數(shù)大”。

然而《溫病條辨》中又有數(shù)脈主寒證的論述，此為其變。如《溫病條辨·下焦篇》第47條：“秋濕內(nèi)伏，冬寒外加……脈數(shù)有汗，小青龍去麻、辛主之?！北緱l屬表寒內(nèi)飲之寒飲互搏之證。吳鞠通在注中曰：“以自汗脈數(shù)（此因飲邪上沖肺氣之?dāng)?shù)，不可認(rèn)為火數(shù)）”，此處脈數(shù)乃因外寒引動(dòng)內(nèi)飲，飲邪迫肺所致，而非火熱之象。再如《溫病條辨·下焦篇》第52條：“暴感寒濕成疝，寒熱往來，脈弦反數(shù)，舌白滑，或無苔不渴，當(dāng)臍痛，或脅下痛，椒桂湯主之。”本條屬寒濕疝證，脈反數(shù)乃因暴感寒濕，正邪交爭(zhēng)劇烈所致。正如《景岳全書·脈神章》曰：“暴數(shù)者多外邪……一外邪有數(shù)脈，凡寒邪外感，脈必暴見緊數(shù)?！?/span>

此外，脈細(xì)數(shù)多主陰虛內(nèi)熱之虛證，然而《溫病條辨》中亦有實(shí)證而見脈細(xì)數(shù)的論述，此為變。如《溫病條辨·下焦篇》第75條：“噤口痢，左脈細(xì)數(shù)，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之?！北緱l自注中曰：“此亦噤口痢之實(shí)證，而偏于濕熱太重者也。脈細(xì)數(shù)，溫?zé)嶂镏??！?/span>

3.3 牢脈主病之常變

牢脈一般主陰寒積聚病證，此為常。如李延罡在《脈訣匯辨·卷四·二十八脈》曰：“牢脈所主之證，以其在沉分也，故悉屬陰寒?！薄稙l湖脈學(xué)》曰：“牢主寒實(shí)之病?！比弧稖夭l辨》論述了牢脈亦可主熱盛，為牢脈主病之變。如《溫病條辨·中焦篇》第17條：“陽明溫病，下之不通，其證有五……左尺牢堅(jiān)，小便赤痛，時(shí)煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之?！弊蟪吆蛐∧c，因小腸熱盛，下移膀胱，膀胱水熱互結(jié)，氣滯不通，故左尺見堅(jiān)牢之脈。

小結(jié)

吳鞠通診斷過程中貫穿應(yīng)用了豐富的復(fù)雜性辨證論治思維方法。復(fù)雜性辨證思維中的整體思維要求醫(yī)者在辨證識(shí)病時(shí)四診合參，全面而整體地看待問題，將舌、脈、癥狀、體征、體質(zhì)等綜合進(jìn)行分析，但同時(shí)明確指出四診之中要有所側(cè)重，靈活變通；動(dòng)態(tài)思維要求醫(yī)者動(dòng)態(tài)觀察疾病過程中所出現(xiàn)的新情況、新變化，從而作出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)與診斷；變法思維要求醫(yī)者擺脫思維定勢(shì)的束縛，因脈象主病具有復(fù)雜性，所以臨床辨證要突破脈象主病之常的局限，應(yīng)知常達(dá)變，根據(jù)實(shí)際證候作出正確的診斷。強(qiáng)調(diào)知常達(dá)變，就是要求中醫(yī)的臨床思維分析要全面，忌偏執(zhí)；要?jiǎng)討B(tài)，忌僵死；要聯(lián)系，忌孤立。