吳茱萸湯證——肝寒而郁，犯胃生飲，痰飲郁逆

一、病機(jī)要點(diǎn)

·《傷寒論》第378條

干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

吳茱萸一升（湯洗七遍）人參三兩大棗（擘）十二枚生姜（切）六兩

上四味，以水七升，煮取二升，去，溫服七合，日三服。

（一）條文解讀

吳茱萸湯的核心病機(jī)是：肝寒而郁，胃虛停飲，肝氣夾痰飲上逆。

“干嘔”：肝郁氣逆犯胃，致胃氣上逆，臨床多見(jiàn)干嘔、噯氣或呃逆之癥。結(jié)合吐涎沫和頭痛，可以定性為肝寒氣逆。

“吐涎沫”：胃虛停飲，故見(jiàn)口水多，吐白色痰沫。今肝寒氣郁，肝氣犯胃，夾胃中痰飲上逆，故臨床上易見(jiàn)泛吐酸水或黏涎，甚至痰氣上逆于鼻腔、咽喉、氣道、頭目，導(dǎo)致各種病癥出現(xiàn)。

“頭痛”：結(jié)合吐涎沫與干嘔可知，此頭痛應(yīng)為肝寒氣逆，夾胃中水飲上逆丁頭腦所致。因?yàn)槭歉魏畾饽?，故?strong>頭痛多為陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)頭痛甚劇，但好轉(zhuǎn)也快。

因?yàn)榉彩顷嚢l(fā)性加重的癥狀，大致都與肝有關(guān)。肝寒氣逆的頭痛，可以在頭的任何部位，不一定局限于顛頂，但頭痛在顛頂?shù)亩?，也可出現(xiàn)前額痛。如果是女同志長(zhǎng)期頭痛，應(yīng)重加當(dāng)歸，輕佐川芎等養(yǎng)血活血藥。

干嘔、頭痛、吐涎沫三者并見(jiàn)，肯定就是肝寒而郁，挾水飲上沖，是典型的吳茱萸湯證。

（二）與同治吐涎沫、?；璧?strong>五苓散鑒別

吳茱萸湯證的“干嘔、吐涎沫”，須與五苓散證的“臍下有悸，吐涎沫而癲?！毕噼b別。兩者都可有頭?；?、吐涎沫的癥狀，不同之處在于：

五苓散證很少出現(xiàn)頭痛，卻多有表邪未解和小便不利之癥見(jiàn)。

吳茱萸湯證既有胃的癥狀，如胃脹、反酸、吐清水等，又有肝經(jīng)寒凝、肝寒而郁證，如口苦、煩躁易怒、面色晦暗等，而且多呈陣發(fā)性發(fā)作。

二、論吳茱萸的藥物特性

吳茱萸湯中最關(guān)鍵的藥是吳茱萸。

吳茱萸味辛能開(kāi)肝郁，性溫能散肝寒，味苦烈善于燥濕化痰，又最善平降沖逆。其降逆之力特別強(qiáng)，對(duì)肝寒上沖之氣、肝寒水飲，都有很好的治療作用，所以能降顱內(nèi)壓、降血壓、降眼壓，降沖逆之氣。

（陳潮祖：“吳茱萸苦辛大熱，既長(zhǎng)于溫肝行氣，又是溫胃散寒和降逆止嘔要藥”）

吳茱萸是治療肝寒水飲藥，不是補(bǔ)肝陽(yáng)之藥，所以它是治療肝經(jīng)的實(shí)寒證，不是治療肝經(jīng)的虛寒證，故其脈多半弦緊有力。吳茱萸與肉桂不同，肉桂是補(bǔ)肝陽(yáng)之藥，是治療肝的虛寒證。

由于吳茱萸苦烈之性很強(qiáng)，所以用生吳茱萸入藥時(shí)，需要用開(kāi)水泡洗，減輕其苦烈味，留其苦降之性。

三、方藥解析

肝寒而郁是核心病機(jī)，繼發(fā)有肝寒犯胃，痰飲郁逆。

故主用吳茱萸溫肝散寒，燥濕化痰，平降沖逆。因?yàn)橛形柑撏ｏ?，故?strong>生姜配吳茱萸溫胃化飲，降逆止嘔。加人參、大棗補(bǔ)虛養(yǎng)胃，杜絕生痰飲之來(lái)源。

同時(shí)，因?yàn)閰擒镙翘^(guò)苦燥，易燥傷陰血，故用開(kāi)水泡洗之外，還加用大棗滋養(yǎng)營(yíng)血，以制約吳茱萸的燥性。

四、厥陰肝寒氣逆，致陽(yáng)明中寒的病機(jī)證治

·《傷寒論》第243條

食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。條文解讀

外感病中，食谷欲嘔者，多屬膽胃不和。內(nèi)傷病中，食谷欲嘔者，多屬肝胃虛寒，胃虛停飲，病位雖在陽(yáng)明胃，病根卻在厥陰肝，故宜吳茱萸湯主之。

《金匱要略》中言：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！?/span>小半夏湯是治療胃中痰飲停積過(guò)多而上逆的專(zhuān)方，病機(jī)是飲停于胃，胃氣上逆，與肝無(wú)關(guān)。由于肝寒而郁與膽郁有火兩者的脈證病癥極其相似，理論上比較好分辨，而臨床上卻極難分辨。所以如果服用吳茱萸湯后，嘔吐變更重了，就說(shuō)明其病是膽經(jīng)郁火犯胃所致。由于少陽(yáng)經(jīng)循行于胸脅，其病位在上焦，所以宜改用清宣膽熱的方劑治療，如小柴胡湯等。吳茱萸極苦極辣，一般人很難接受，但是真正肝寒的病人吃了卻很舒服。

·《傷寒論》第226條

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

條文解讀

“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”，說(shuō)明不僅胃中虛冷，還有胃氣上逆。

胃虛停飲之人，為什么會(huì)胃氣上逆呢？

主要還是因?yàn)槠淙硕?strong>兼有肝氣上逆的病機(jī)。

肝寒而郁，肝氣就容易上逆，肝氣郁逆就易犯胃，所以陽(yáng)明中寒證，兼有肝寒氣逆者，最適合用吳茱萸湯來(lái)治療。吳茱萸湯證看似是陽(yáng)明病，其實(shí)是典型的厥陰病。

（陳老亦言“本方確系溫肝方劑，統(tǒng)編教材純從中焦虛寒解釋?zhuān)c臨證不符?！保?/span>

·《傷寒論》第197條

陽(yáng)明病，反無(wú)汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不顧者，頭不痛。

條文解讀

此處張仲景所說(shuō)的“陽(yáng)明病”，是指陽(yáng)明氣失通降，出現(xiàn)了不大便者。外感陽(yáng)明病，多因邪熱燥傷胃腸津液所致，故多汗出，小便黃少，大便干結(jié)。

其人大便秘結(jié)，卻無(wú)汗，小便自利，顯然不是陽(yáng)明燥熱在里。

今不大便二三日，同時(shí)還見(jiàn)“嘔吐，咳嗽，手足厥冷”，顯然是肝寒氣逆，挾寒飲上逆之象。

如果沒(méi)有肝寒而郁，肝氣犯胃，光有胃虛停飲，一般是不會(huì)上沖上逆，更不會(huì)上沖至頭目。

寒飲上逆，輕則至胃，故嘔；

寒飲上逆至肺則咳；

寒飲上逆至頭，必苦頭痛。

所以，頭痛與不痛，取決于肝寒上逆的程度。

由此可見(jiàn)，吳茱萸湯既能治療嘔吐等胃病，又能治療咳嗽、哮喘等肺系疾病，還能治療頭暈、目眩、頭痛等頭面五官科疾病。

總之，只要病機(jī)符合肝胃虛寒，肝寒而郁，痰飲上逆者，就都可以治。

·《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》

嘔而胸滿(mǎn)者，茱萸湯主之。

條文解讀

單純胃虛停飲一般不會(huì)嘔吐，胃中積飲太多了也會(huì)嘔吐，但不會(huì)出現(xiàn)胸滿(mǎn)伴嘔吐。

因?yàn)?strong>肝膽經(jīng)布散于胸脅，所以嘔吐伴胸悶者，在內(nèi)傷病多為肝寒犯胃的吳茱萸湯證，在外感病多為膽熱犯胃的小柴胡湯證。

五、與其他治療嘔吐名方的鑒別：吳茱萸湯與小半夏湯、干姜人參半夏丸

如果沒(méi)有肝寒而郁，即便是有胃虛停飲，寒飲也很難沖逆到頭部，一般也不會(huì)具有陣發(fā)性的特點(diǎn)。

僅胃虛停飲可以見(jiàn)到嘔吐、胃脹、心悸，治療最多只需用半夏、生姜化痰降逆，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯。

胃虛停飲+脾胃虛寒，可以用干姜人參半夏丸之類(lèi)溫中健脾兼化飲，但絕不會(huì)用吳茱萸這種溫肝散寒、性極苦燥、溫降力極強(qiáng)的藥物來(lái)治療的。

六、如何鑒別“少陰陽(yáng)虛”之煩躁和“厥陰肝寒”之煩躁

·《傷寒論》第309條

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

（一）條文解讀

厥陰病肝寒也會(huì)導(dǎo)致肝氣郁滯。如果肝寒輕，則肝氣郁滯也較輕，可表現(xiàn)為肝經(jīng)郁滯的病癥，如脅肋疼痛、痛經(jīng)、胸悶等。

如果肝寒重者，則肝氣郁滯也重，甚至會(huì)導(dǎo)致全身的陽(yáng)氣郁滯，從而出現(xiàn)類(lèi)似少陰病的癥狀，如精神萎靡不振、乏力、怕冷、手足發(fā)涼逆冷等。

肝寒而郁，肝寒犯胃，則嘔吐；

肝寒乘脾，則下利。

所不同的是，肝寒而郁的病人，常有煩躁不安，甚至是煩躁欲死的特點(diǎn)，而少陰病陰寒證重者，其手足躁動(dòng)明顯，而心煩反而不重，是其主要區(qū)別之一。

（二）鑒別幾種不同的“煩躁”

（1）肝寒引起的陽(yáng)氣內(nèi)郁，其人常有很嚴(yán)重的煩躁，甚至是煩躁欲死，并且有陣發(fā)性的特點(diǎn)，其代表方就是吳茱萸湯。

（2）肝氣郁結(jié)可以導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)郁，也可以有煩躁，但不會(huì)到煩躁欲死的程度，治宜四逆散。

（3）少陰病腎陽(yáng)虛也會(huì)出現(xiàn)煩躁，但躁多而煩輕，而且多在煩勞后或激動(dòng)后出現(xiàn)人躁動(dòng)不安，心煩較輕，甚至不煩，治宜四逆湯輩。

七、吳茱萸湯辨證要點(diǎn)

1.脈診：因?yàn)橛懈魏?，所?strong>左關(guān)脈多見(jiàn)弦緊。左關(guān)弦緊有力，提示肝寒而郁較重；左關(guān)弦遲兼虛，或輕按脈弦有力，重按脈見(jiàn)遲緩，提示肝虛寒而郁。因?yàn)槲柑摵型ｏ嫞?strong>右關(guān)脈多見(jiàn)弦而虛。

2.常見(jiàn)癥狀：

干嘔，吐涎沫，頭痛；

嘔吐伴有胸滿(mǎn)悶；

嘔吐下利伴有手足逆冷、煩躁欲死；

食谷欲嘔。

總之，臨床上若遇見(jiàn)肝經(jīng)和胃經(jīng)寒凝之癥，再兼有痰飲上逆者，肯定是吳茱萸湯證。

（如何辨其人肝臟內(nèi)有久寒呢？

（1）平時(shí)有反酸、泛吐清水、胃痛、胃脹、噯氣、呃逆等胃寒氣逆之證，受涼加重，心情不好也會(huì)加重。

（2）時(shí)有頭痛劇烈伴嘔吐，或眩暈、天旋地轉(zhuǎn)伴有泛惡嘔吐。

（3）時(shí)有胸悶胸痛，伴嘔吐、噯氣、呃逆。

（4）小腹痛經(jīng)劇烈，伴惡心欲吐。

（5）受寒后容易胸悶，胃脹，甚至吐瀉，伴煩躁欲死者。

（6）咳嗽或者咳喘，呈陣發(fā)性發(fā)作，咽喉有白色透明黏痰。

（7）常有怕冷，四肢冷痛，人特別易煩躁，脈多弦緊。

（8）常有體弱血?dú)馓澨摃r(shí)接觸冷水史、經(jīng)期受寒史、經(jīng)期靜脈滴注消炎藥史、刮宮人流史和過(guò)用消炎藥、苦寒藥史等。）

八、臨證心得

肝寒而郁，在臨床上辨別比較困難而復(fù)雜。因?yàn)?strong>肝寒而郁，也會(huì)出現(xiàn)口苦、頭痛、牙痛等癥?？诳嗖灰欢ㄊ菍?shí)熱，也可能是虛熱、虛火。如果肝寒而郁較重，病人也會(huì)出現(xiàn)口苦、泛吐酸水等肝郁的典型表現(xiàn)。

（少陽(yáng)病與厥陰病的鑒別，首要辨明邪毒的來(lái)路，其次要辨明病證的陰陽(yáng)與虛實(shí)。臨床上，少陽(yáng)病常見(jiàn)于外感急性感染性疾病，而厥陰病多見(jiàn)于肝陰素虛、脾腎陽(yáng)虛或肝陽(yáng)虛弱之人，出現(xiàn)外感厥陰病以及內(nèi)傷厥陰病，以虛損不足為主要特征，其病情多寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，總屬陰證之病。

《傷寒論》第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是……”歷代醫(yī)家多從“但見(jiàn)一證便是”進(jìn)行解讀，其實(shí)仲景開(kāi)頭就強(qiáng)調(diào)了必有“傷寒”或“中風(fēng)”的病史，如果沒(méi)有外感史，只有內(nèi)傷史，就不能“但見(jiàn)一證便是”。所以，少陽(yáng)證一定要有外感史，然后才出現(xiàn)了少陽(yáng)經(jīng)的郁火癥，如口苦、咽干、往來(lái)寒熱、胸肋苦滿(mǎn)、默默不欲飲食、心煩喜嘔、但頭汗出、右脅叩痛、左脈弦等表現(xiàn)，這樣的急性感染性疾病，才能定為少陽(yáng)病，才能按照少陽(yáng)病論治。

而肝炎病大都有特殊的傳播途徑，比如乙肝多從血液途徑，甲肝多從消化道途徑，大都不是由外感引起。而一些婦科病或肝郁生氣后，引起的口苦、咽干、胸脅脹痛等肝膽經(jīng)的病證，則更不能機(jī)械套用少陽(yáng)病的方法來(lái)治療。

厥陰病用少陽(yáng)方治療，常見(jiàn)于兩種情況：①厥陰郁實(shí)證突出，遵從“實(shí)則少陽(yáng)，虛則厥陰”的原則，暫時(shí)使用少陽(yáng)方治療。后期必須要以補(bǔ)肝養(yǎng)肝為主，適當(dāng)疏通清瀉，不可過(guò)于清疏。部分厥陰病在治療的過(guò)程中，因?yàn)殛?yáng)氣振奮，陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，出現(xiàn)一些少陽(yáng)病的表現(xiàn)時(shí)，也可短暫使用少陽(yáng)病的治法來(lái)解決當(dāng)下問(wèn)題。）

肝寒而郁，夾胃中痰飲上沖，若上沖至咽喉，可以出現(xiàn)類(lèi)似慢性咽炎的表現(xiàn)，咽喉有痰難出；

若上沖至氣道，可以出現(xiàn)咳嗽，甚至是哮喘、咳喘；

若上沖至耳部可以出現(xiàn)耳鳴耳聾；

若上沖至眼部，可以出現(xiàn)眼壓高、青光眼；

若上沖至頭部，可以出現(xiàn)頭痛、眩暈，甚至癲病、血壓高；

若橫逆犯胃，可以表現(xiàn)為慢性胃炎、反流性食管炎；

如果只是郁逆于胸部，可以出現(xiàn)心臟病的癥狀，如胸悶、心痛等。

臨床上只要見(jiàn)到一兩個(gè)要點(diǎn)，就可以用吳茱萸湯加減來(lái)治療。

九、醫(yī)案舉隅

醫(yī)案一：胃痛

孫某，男，51歲，2016年5月19日就途。

問(wèn)診：右側(cè)腎結(jié)石和右側(cè)肩周炎病史，右頸動(dòng)脈斑塊，HP（+）。平時(shí)胃疼，左臂發(fā)麻、右側(cè)腰痛，曾服四逆散合桂附理中湯后上證緩解?，F(xiàn)疲勞乏力，凌晨4~5點(diǎn)易頭汗出。下午4~5點(diǎn)胃痛喜按，食后緩解。食后胃脹，打隔，喜熱食，不喜冷飲；眼干眼脹，性急易怒。大便稀軟。

脈診：左細(xì)弦弱；右關(guān)弦細(xì)無(wú)力，寸緩，尺沉滑緩。

望診：舌淡紅胖大，苔根黃膩。

辨證分析：

（1）右關(guān)脈弦細(xì)無(wú)力，下午4~5點(diǎn)（陽(yáng)明主時(shí)）胃痛喜按，食后緩解，喜熱食，便溏，為陽(yáng)明胃虛寒。

（2）左關(guān)弦弱，凌晨1~7點(diǎn)汗出（厥陰主時(shí)），眼脹不適，為肝寒而郁，肝氣上逆。

綜上，此屬肝寒而郁、木克土之證，治應(yīng)溫肝降逆、溫胃散寒。

擬方：吳茱萸湯原方。

吳茱萸15g人參10g大棗50g生姜25g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

二診（2016年5月26日）：服上方，前兩日感覺(jué)舒快，然第3日起肝區(qū)不適。故服3劑后即停藥，停藥后緩解?，F(xiàn)胃痛不明顯，眠差改善，眼已不脹。下肢仍乏力。右脈浮緩軟弱，左脈細(xì)弦弱。舌淡紅胖大，苔薄膩而潤(rùn)。

辨證分析：患者眼已不脹，然病機(jī)未變，只是吳茱萸量大，稍嫌溫燥，藥病相爭(zhēng)，反應(yīng)較明顯。上方吳茱萸減量，仍用此方。

吳茱萸10g人參10g大棗50g生姜25g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

三診（2016年6月2日）：服上方，各證明顯緩解?，F(xiàn)肝區(qū)疼痛消失，胃已不痛。早晨汗出減少。大便較前成形。

尚眼花，面黃偏暗。后以苓桂術(shù)日湯加附子善后。

醫(yī)案二：冠心病、糖尿病、頭痛

王某，女，60歲。

患者素體較差，患冠心病、糖尿病20余年。

曾多次發(fā)作心力衰竭、心肌梗死，2008年曾發(fā)生糖尿病高滲昏迷，2009年腦梗死，均以中藥治療緩解?，F(xiàn)住某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)理血糖。

2016年6月18日患者突發(fā)左側(cè)頭痛明顯，惡寒汗出，左上肢及左下肢冷痛明顯。其面色黃白少華，眼瞼略浮腫，人乏力無(wú)神。睡眠差，易醒。小便不利，量少而黃；大便尚可。左邊太沖及合谷穴壓痛明顯，按壓后足冷痛緩解。

脈診：左弦細(xì)弱，尤以關(guān)弦細(xì)明顯；右沉細(xì)弦弱。

望診：舌淡苔白，舌下稍瘀。

腹診：腹部肌肉松軟，無(wú)明顯壓痛。

辨證分析：

（1）患者素體虛弱，右脈沉細(xì)弦弱，為陽(yáng)氣不足。

（2）左關(guān)弦細(xì)無(wú)力，太沖、合谷壓痛，為肝寒而郁。

（3）頭痛、肢體冷痛呈陣發(fā)性發(fā)作，為肝寒上沖。

（4）眠差易醒，為肝寒不藏魂。

（5）小便不利是肝寒而郁，導(dǎo)致三焦氣化不利綜上，此為肝寒而郁，故應(yīng)予溫肝散寒降逆之法。

擬方：吳茱萸湯原方。

吳茱萸15g 人參10g 大棗30g 生姜30g

1劑，水煎服，日l(shuí)劑，分2次服。

結(jié)果：當(dāng)晚服藥一盞，日探望其告知已不頭痛，惡寒汗出亦減少，肢體疼痛減。

醫(yī)案三：惡心、頭痛

王某，女，59歲。

素體弱，近日受涼，咳嗽頻作。

2014年8月14日惡心頭痛甚求診。

患者自述前日食“葛根面”一碗后，突感惡心欲嘔，頭痛難忍，惡寒，咳嗽加重?？滔拢簮汉?，頭昏痛無(wú)神，惡心時(shí)作，痰涎清稀，面色蠟黃夾青，納呆眠差，血壓157/84mmHg。

脈診：左脈初取弦勁有力，沉??；右脈沉細(xì)緊。

望診：舌淡晦暗少苔。

辨證分析：

（1）患者素體弱，右脈沉細(xì)兼緊，為陽(yáng)虛寒凝。

（2）左脈弦勁，重取無(wú)力為肝寒。綜上，此為素體陽(yáng)虛，肝寒上逆之證。

擬方：吳茱英湯合小半夏湯加附子。

制附片90g 吳茱萸6g 黨參15g 姜半夏20g 大棗5枚g 生姜50g

1劑，水煎服。

嬰日復(fù)診：患者自訴當(dāng)晚服藥一盞后一夜安睡，咳嗽未作?，F(xiàn)頭已不痛，胃中舒適，唯精神稍差，清晨血壓126/65mmHg。脈沉緩，舌淡晦苔稍增。續(xù)服兩三次后，頭痛惡心已除。

學(xué)生自按：患者素體贏弱，脾胃虛寒，食用“葛根面”傷及脾胃陽(yáng)氣，肝木乘之，故成肝氣挾寒上逆之象。吳茱萸湯合小半夏湯降逆暖肝，加附子以加強(qiáng)溫陽(yáng)之力。遵仲景傷寒六經(jīng)辨證而施治，故療效顯著。

醫(yī)案四：高血壓

孫某，女，66歲。高血壓多年。2016年4月21日初診。

患者面紅無(wú)華，精神差。眠差多夢(mèng)易醒，頭昏脹，眼昏蒙不適。潮熱汗出，惡風(fēng)?？诟?，胸口發(fā)熱?？人蕴刀?，白黏痰易咳。腰腿酸軟，小腹脹，左下腹常酸痛不適。夜尿多，每次量少。大便黏。

脈診：左脈關(guān)浮弦滑長(zhǎng)而無(wú)力，尺沉弱；右脈弦細(xì)無(wú)力，尺沉弱。

望診：舌淡紅，干燥，苔薄黃。

辨證分析：

（l）左關(guān)滑長(zhǎng)，高血壓，面紅、頭昏、失眠、眼睛不適、胸口發(fā)熱、口干、潮熱汗出，為肝陰虧虛，陽(yáng)亢陽(yáng)浮。

（2）左關(guān)浮弦而無(wú)力，咳嗽痰多白黏，為肝寒而郁，挾水飲上沖。

（3）患者面色無(wú)華、精神差，右脈弦細(xì)無(wú)力，右尺沉弱，下肢酸軟、小腹脹痛，夜尿多，是腎陽(yáng)虛弱，氣化不利。

總之，肝腎陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)亢陽(yáng)浮，兼肝寒而郁，水飲上逆。治宜調(diào)和陰陽(yáng)，收斂浮陽(yáng)，溫肝散寒。

擬方：二加龍牡湯去白薇合吳茱萸湯加減。

桂枝10g 杭白芍10g 生姜15g 大棗15g 炙甘草6g 制附片15g 吳茱萸15g 黨參10g 生龍骨30g 生牡蠣30g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：復(fù)診時(shí)患者告知，服上方后，睡眠明顯改善，頭昏脹痛等明顯好轉(zhuǎn)。

醫(yī)案五：妊娠嘔吐

李某，女，31歲。人流1次，空孕囊流產(chǎn)1次。

第3次懷孕40天時(shí)納差，嘔吐，惡心，白痰多，人乏力明顯，頭疼，如坐舟車(chē)，便秘，晨起渾身酸疼（感覺(jué)好像干了很多活，具實(shí)個(gè)然），反酸，每大早上固定吐兩口酸水，時(shí)吐日沫，胃堵脹。因先兆流產(chǎn)住院15天。

一診擬方：感冒小方加減。

蘇葉（后下）6g 陳皮5g 生姜6g 大棗15g 黨參6g

5劑，水煎服，日1劑，分2次服。

服上方兩天后，痰明顯減少。

二診擬方：半夏厚樸湯加當(dāng)歸、黨參。

半夏8g 厚樸5g 生姜8g 蘇葉3g 茯苓6g 當(dāng)歸8g 黨參5g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服上方嘔吐改善不明顯，只是乏力好點(diǎn)，大便不干了。

三診擬方：吳茱萸湯加當(dāng)歸。

吳榮萸3g 黨參3g 生姜3g 大棗10g 當(dāng)歸3g

5劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服后嘔吐好轉(zhuǎn)，食欲大增。隨訪(fǎng)1月，未復(fù)發(fā)。

（學(xué)生張玲醫(yī)案）

醫(yī)案六：左眼失明、右眼視物變形

姜某，男，67歲。2018年5月25日初診。

主訴：左眼失明4年余，右眼視物模糊、視物變形4年余。

病史：

（1）眼底出血、黃斑水腫。2013年，左眼眼底出血致盲，右眼輕微黃斑水腫，予中藥治療。2018年4月20日，突覺(jué)視力下降，視物發(fā)暗，遂前往中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院住院。OCT檢查示：黃斑水腫嚴(yán)重，伴少量眼底出血、白內(nèi)障、玻璃體混濁。先予血塞通注射液，視力明顯好轉(zhuǎn)。后注射眼針（球內(nèi)注射雷珠單抗），視力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但檢查示黃斑水腫減輕。

（2）陳舊性多發(fā)腔隙性腦梗死。

（3）頸椎間盤(pán)突出。2017年1月，乘坐公交車(chē)時(shí)睡著，醒來(lái)發(fā)現(xiàn)雙腿發(fā)軟、行走困難。于東直門(mén)醫(yī)院檢查示頸椎間盤(pán)突出嚴(yán)重。本次發(fā)病原因是坐公交睡覺(jué)時(shí)車(chē)晃動(dòng)，導(dǎo)致頸椎間盤(pán)突出加重。未行治療，癥狀即消失。

（4）前列腺肥大。

問(wèn)診：左眼失明、無(wú)光感；右眼視物模糊（視力0.6）、視物變形。小便無(wú)力。手腳心熱、后背發(fā)熱、咽部發(fā)熱。緊張時(shí)手抖，偶頭顫。難入睡，怕熱，健忘，不喜飲，咳嗽有痰塊，色白黃、稠厚、有咸味。吸煙史50年。

望診：面暗色紫紅，舌紅，苔黃膩，舌下瘀。腹部黑斑多，乳頭黑，目赤，肝掌。

脈診：左寸細(xì)澀，關(guān)脈浮弦小軟，尺沉弦；右關(guān)脈小弦緩軾。

腹診：心下無(wú)壓痛，中脘壓痛，小腹壓痛，下肢肌膚甲錯(cuò)。

辨證分析：

（1）肝開(kāi)竅于目，左眼出血致言，血塞通點(diǎn)滴后，視力有明顯好轉(zhuǎn)，另有腦梗塞、前列腺肥大病史，左脈弦澀，面色紫紅，肝掌，腹部黑斑多，乳頭黑，中脘及小腹壓痛，下肢肌膚甲錯(cuò)，均為肝經(jīng)血分瘀堵之證。

（2）左關(guān)脈浮弦小軟，左尺脈軟，手腳心熱、后背發(fā)熱、咽部發(fā)熱，怕熱，舌紅，目赤，頸椎間盤(pán)突出，健忘，難入睡，緊張時(shí)手抖，偶頭顫，均為肝陰血虧虛兼見(jiàn)陽(yáng)浮之象。

（3）左關(guān)脈小弦軟，右關(guān)脈小弦緩，右眼黃斑水腫，咳嗽痰色白黃而稠厚，不喜飲，苔膩，為肝寒而郁，胃虛停飲，痰飲上逆。（吳茱萸湯證）

擬方：吳茱美湯合下瘀血湯、佛手散加減。

吳茱萸20g 黨參10g 生姜18g 大棗50g 桃仁10g 酒大黃6g 水蛭粉3g 當(dāng)歸20g 川芎30g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

二診（2018年6月1日）：服藥后視力、手抖有改善，手腳心、后背、咽部發(fā)熱均減輕，健忘甚，咳嗽減輕，仍有痰、痰帶咸味；小便無(wú)力、色黃、有泡沫、氣味大。

辨證分析：

（1）服用溫陽(yáng)藥后，熱象反而減輕，證明是陽(yáng)浮。

（2）因患者痰咸、小便無(wú)力、健忘嚴(yán)重，必有肝腎陰虛之證。

（3）前方養(yǎng)陰藥較少，慮吳茱萸過(guò)于苦溫，容易燥傷陰血，故前方吳茱萸減半，川芎減量，并加入熟地黃，含金水六君煎之意，以加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎，兼以化痰。

擬方：吳茱萸湯合下瘀血湯、佛手散加熟地黃。

吳茱萸10g黨參10g生姜18g大棗50g桃仁10g酒大黃6g水蛭粉3g當(dāng)歸20g川芎10g熟地黃30。7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服后視力進(jìn)一步改善，痰咸、小便無(wú)力等減輕，繼續(xù)調(diào)理治療。

醫(yī)案八：過(guò)敏性鼻炎、子宮內(nèi)膜增生術(shù)后

崔某，女，45歲。

病史：（1）子宮內(nèi)膜增生術(shù)后；（2）甲狀腺結(jié)節(jié)；（3）過(guò)敏性鼻炎23年（多發(fā)于3~4月）。

問(wèn)診：鼻癢、打噴嚏，咽干，眼腫眼癢喜揉。脾氣急，偶心慌、胸悶，不耐寒熱，不喜飲，二便可。術(shù)前長(zhǎng)期痛經(jīng)、經(jīng)色黑，有血塊，經(jīng)前怕冷，喜辣，時(shí)有惡心。

脈診：左脈浮弦；右脈細(xì)弦偏沉。

望診：面色暗，舌淡紅，胖大，苔薄白膩，咽喉暗紅，頭發(fā)偏白。

辨證分析：

（1）左關(guān)浮弦，右關(guān)沉細(xì)弦，面色暗，舌胖苔薄膩，術(shù)前痛經(jīng)、經(jīng)色黑，經(jīng)前怕冷，喜辣，不喜飲，時(shí)有惡心，為肝寒犯胃生飲。

（2）鼻癢、打噴噓，咽喉色偏暗，眼腫眼癢喜揉，心慌、胸悶，為肝寒挾水飲上沖。

（3）甲狀腺結(jié)節(jié)，子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)期有血塊，脾氣急，既怕冷又怕熱，為氣血瘀滯，本在肝寒。

（4）中年女性，頭發(fā)偏白，脈細(xì)，咽干咽紅，為陰血不足。

擬方：吳茱萸湯加當(dāng)歸。

吳榮剪10g生差18g大棗30g人參10g當(dāng)歸20g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服上方后鼻炎迅速緩解，面色較前明潤(rùn)。肝寒漸去，考慮吳茱萸苦燥易傷陰血，故吳茱萸減半，再入白芍，加強(qiáng)滋養(yǎng)陰血，進(jìn)退14劑得安。

醫(yī)案九：子宮多發(fā)肌瘤、心動(dòng)過(guò)緩、筋結(jié)

胡某，女，55歲。2018年6月15日復(fù)診。

病史：（1）子宮多發(fā)肌瘤；（2）乳腺增生；（3）心動(dòng)過(guò)緩；（4）心肌供血不足。

問(wèn)診：四肢有結(jié)，固定不移，右膝內(nèi)側(cè)有壓痛，心窩處有結(jié)節(jié)。手抖，頭暈，晨起手僵，腳怕冷，膽小，兩脅發(fā)脹，夜里兩三點(diǎn)易醒，按某些穴位噯氣，大便黏。

脈診：左脈浮弦緩弱，尺沉弱偏緩；右脈浮弦緩弱，尺沉細(xì)弦緩弱。

望診：面色暗。舌淡紅，胖大，有齒痕，苔黃膩偏灰黑，舌下瘀。

腹診：心下無(wú)壓痛，中脘壓痛明顯，下腹壓痛偏實(shí)，右脅叩痛，雙腰叩痛，下肢靜脈曲張。

辨證分析：

（1）左脈浮弦緩，右腰脅叩痛，面色暗，乳腺增生，膽小，兩脅發(fā)脹，夜里兩三點(diǎn)易醒（厥陰主時(shí)），點(diǎn)穴有暖氣，為肝寒而氣郁。

（2）右脈浮弦緩弱，舌胖大有齒痕，苔黃膩偏灰黑，大便黏，為胃虛有停飲。（1+2即吳茱萸湯證）

（3）中脘壓痛，下腹壓痛偏實(shí)，左腰叩痛，下肢靜脈曲張，子宮多發(fā)肌瘤，四肢筋結(jié)，心窩結(jié)節(jié)，為肝經(jīng)血分瘀堵。（化瘀消瘕藥）

（4）左脈弱，手抖、頭暈、晨僵，心肌供血不足，右脈也弱，心動(dòng)過(guò)緩，為氣血虧虛。（當(dāng)歸補(bǔ)血湯證）

擬方：吳茱萸湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加三棱、莪術(shù)等。

吳茱萸30g黨參10g生姜18g大棗50g三棱20g莪術(shù)20g雞內(nèi)金6g土鱉蟲(chóng)6g桃仁6g當(dāng)歸20g川芎10g炙黃芪30g。

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服藥后，四肢筋結(jié)基本消退，胸部疙瘩縮小，余癥多有好轉(zhuǎn)，但服藥期間出現(xiàn)頭暈加重伴乏力、血壓降低（95/58mmHg），2天后好轉(zhuǎn)。考慮前方活血力大，傷及氣血。

氣血虧虛之體，過(guò)用化瘀藥，則越化越瘀，故轉(zhuǎn)用溫經(jīng)湯治療以兼顧氣血虧虛。后筋結(jié)全消，并未復(fù)發(fā)。

醫(yī)案十：慢性咽炎

某女，55歲。

患慢性咽炎多年，咽喉異物感明顯，痰黏滯。因咽喉不利，常服清熱利咽中成藥。前予半夏厚樸湯等效果不明顯。其人脾氣急，煩躁易怒?？诳嗝黠@，時(shí)有口干。眼睛脹痛，干澀，沒(méi)有目哆?，F(xiàn)已絕經(jīng)，原月經(jīng)顏色偏黑，易痛經(jīng)。納差。睡眠不佳，每天凌晨1~3點(diǎn)易醒。大便不暢而黏，前干后軟，小便可。脈診：左脈弦小按之；右脈沉細(xì)弱。

望診：人偏胖，面色黃暗。舌淡紅苔白膩，舌下瘀。

腹診：右脅叩痛，少腹壓痛。

辨證分析：肝寒夾水飲上沖，肝寒而郁導(dǎo)致肺氣郁閉。

擬方：吳茱萸湯原方。

吳茱萸15g 黨參10g 生姜20g 大棗50g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

二診：服藥1周，患者咽喉不利明顯緩解，大便較前順暢，眼睛脹痛似有減輕。上方雖切中病機(jī)，但稍嫌溫燥，遂減吳茱萸用量，加入養(yǎng)血之品。

吳茱萸10g 黨參10g 生姜15g 大棗50g 當(dāng)歸20g 川芎6g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：后患者到海南過(guò)冬，要求繼續(xù)服藥，我以逍遙散加減善后。1個(gè)月后，患者微信反饋各癥均緩解，咽喉不利已基本消失。

醫(yī)案十一：晚期胰腺癌

任某，女，58歲，胰腺癌術(shù)后。2016年6月30日初診。

問(wèn)診：患者幾年前開(kāi)始胃脹，繼而左中腹疼痛，自行服止痛藥緩解。

2016年春節(jié)后日漸消瘦，腹痛難忍，面色黃少華，食欲差，口干少飲，口略苦。均以胃痛治療罔效。2016年6月24日，因胃痛難忍、發(fā)作頻繁至北京某醫(yī)院檢查治療，入院檢查診為胰腺癌晚期，因廣泛轉(zhuǎn)移并且無(wú)手術(shù)指征，因膽管狹窄行膽囊支架術(shù)，術(shù)后未大便。住院期間飲食下降，納呆，胃疼反而加重，只能以外用止痛藥緩解癥狀。因多方就診無(wú)望，經(jīng)人介紹前來(lái)求診。

刻下：腹痛難忍，神疲乏力，左腹至中腹部可捫及一長(zhǎng)條形、不規(guī)則腫物。腹痛以中腹為豐，夜間加重。納呆，飯后右腹脹痛、痙攣性疼痛。四肢不溫。小便黃，量可。腰肋酸痛。大便數(shù)日一行，每次均極度困難。

原月經(jīng)色暗紅、血塊、痛經(jīng)，育有1子，刮宮1次。長(zhǎng)期情緒差，大便不成形，臍下冰涼，偶胸悶，怕冷，覆被緩解，但欲寐。平素飲茶，喜食紅豆、薏米。

脈診：左脈沉細(xì)澀弱；右脈滑，關(guān)細(xì)弦弱，三部重按無(wú)力，尺沉弱。

望診：面色蒼白無(wú)華，眼周發(fā)暗，眼袋深重。舌淡暗，苔薄白膩，舌體胖大。

腹診：右上腹、左下腹壓之刺痛，按壓臍周脹痛，兩脅叩痛。

辨證分析：

（1）左脈澀，右上腹、左下腹刺痛，按壓臍周脹痛，左肋叩痛，胰腺癌晚期，腹痛夜甚，血分瘀堵明顯；飯后脹痛、大便難解，為血分瘀導(dǎo)致氣分郁。

（2）刻下右脈弱、右尺沉弱，舌淡暗胖大，眼周發(fā)暗、眼袋深重，但欲寐，神疲乏力，畏寒，痙攣性腹痛，大便不成形，四肢不溫，臍下冰涼，為少陰陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛。（四逆湯證）

（3）左脈沉弱，右肋叩痛，長(zhǎng)期情緒差，既往痛經(jīng)有血塊、刮宮史，為厥陰肝寒而郁（宮寒）。（吳茱萸湯證）

（4）左脈細(xì)，面色蒼白無(wú)華，腰脅酸痛，兼有陰血不足。

綜上，患者刻下以厥陰少陰陰寒之證為主，必先行扶陽(yáng)抑陰、溫肝散寒之法，適當(dāng)兼顧血虛血瘀即可。待陽(yáng)復(fù)陰退后，再行化瘀消癥等祛邪之法。

擬方：四逆湯合吳茱萸湯。

炮附片30g 干姜10g炙甘草6g吳茱萸10g人參10g大棗30g砂仁6g三棱6g莪術(shù)6g三七3g 當(dāng)歸10g 川芎6g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服藥后，患者精神增加，腹痛明顯緩解。于我處繼續(xù)調(diào)理。

醫(yī)案十二：頸動(dòng)脈狹窄、淺表性胃炎、十二指腸球炎

堂弟余某，男，43歲。

病史：（1）頸動(dòng)脈狹窄；（2）慢性淺表性胃炎；（3）慢性十二指腸球炎；（4）慢性反流性食道炎。

問(wèn)診：左側(cè)太陽(yáng)穴及眼部發(fā)脹，舌頭發(fā)熱辛辣感，咽部、食道、胃部有火辣感，胃中嘈雜，大便干結(jié)成球，日1~2次，矢氣多，咽部有痰難咯量不多，納差，食無(wú)味。

脈診：左脈寸沉細(xì)弱，關(guān)浮弦軟，尺沉細(xì)；右脈寸沉細(xì)弱，關(guān)細(xì)弦緩軟，尺沉細(xì)軟。

望診：面色暗黑，消瘦，舌質(zhì)暗紅，苔白膩。

辨證分析：

（1）慢性疾病，面色暗黑、消瘦，脈弱，陰證體質(zhì)無(wú)疑。故舌頭發(fā)熱辛辣感，咽部部食道火辣感等“熱象”實(shí)為虛火，不可徒認(rèn)為實(shí)火而執(zhí)用清瀉之法。

（2）左關(guān)浮弦軟，右關(guān)細(xì)弦緩軟，左側(cè)太陽(yáng)穴及眼部發(fā)脹，上消化道火辣感，納差、嘈雜，苔白膩，咽部有痰難略，均為肝寒而郁，犯胃生痰，痰氣郁逆的表現(xiàn)；便干結(jié)為肝郁犯胃氣逆，津液不下所致，非陽(yáng)明胃熱津傷。

（3）半夏厚樸湯證的病機(jī)為氣郁生痰、痰氣上逆，并無(wú)厥陰肝寒的病機(jī)。若患者痰滯咽喉突出，且有明顯的胃脹、胸悶、噯氣等痰氣交阻見(jiàn)癥者，可合入半夏厚樸湯。

（4）左側(cè)太陽(yáng)穴及眼部以脹感為主，考慮為肝寒氣郁上沖所致，為氣分?。蝗粢源掏礊橹骰蛲砩咸弁醇又厍揖馨?，那可能兼有肝血絡(luò)瘀滯，因肝經(jīng)寒凝而致瘀，須加當(dāng)歸、川芎等祛瘀溫通之品。

擬方：吳茱萸湯原方。

吳茱萸30g人參10g生姜20g大棗50g

7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服藥后，患者癥狀很快緩解，舌頭及胃部灼熱感已無(wú)。大便順暢，隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

醫(yī)案十三：過(guò)敏性鼻炎

張某，女，45歲。2018年5月初診。

問(wèn)診：患者為北醫(yī)三院進(jìn)修大夫，工作強(qiáng)度高，精神壓力大。近期天氣變化，鼻炎發(fā)作明顯。鼻塞，晨起連續(xù)噴嚏，清涕如流水，頭昏脹時(shí)有頭痛，眼睛脹痛，人煩躁，口干不欲飲。肢體發(fā)麻，下肢無(wú)力。眠差易醒。納一般。大便不暢，小便可。

脈診：左脈關(guān)弦緊，按之芤，尺沉弦；右脈關(guān)弦，尺沉弱。

望診：面色青黃，舌淡紅，苔白膩，舌下瘀。

腹診：腹部偏拘急，右脅叩痛，肩胛叩痛。

辨證分析：

（1）患者左脈弦緊，右脅叩痛，情緒稍有焦慮，頭昏痛，人煩躁，眼睛脹痛，天冷加重，清涕如水，此肝寒而郁，挾水飲上沖之象。

（2）肢體麻，睡眠差，兼有肝血虛。

擬方：吳茱英湯合佛手散加味。

吳萊萸10g黨參10g生姜20g大棗30g當(dāng)歸30g川芎6g蘇葉6g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：患者服藥后微信告知，服藥第3天鼻炎癥狀就基本消失，服藥1周后所有不適都完全緩解。后因工作繁忙未再?gòu)?fù)診，囑可常服逍遙丸以調(diào)和肝牌。

學(xué)生自按：吳萊萸湯常用于治療肝胃虛寒、水飲上沖之證，此患者肝郁表現(xiàn)明顯，然若不仔細(xì)推敲，恐難從肝寒角度入手，左關(guān)弦緊是辨證關(guān)鍵。臨床中，疾病紛繁復(fù)雜，若無(wú)準(zhǔn)確的脈診，很難從龐雜的癥狀中找出一條明線(xiàn)。

（學(xué)生顧然醫(yī)案）

醫(yī)案十四：漏下、痛經(jīng)

張某，女，47歲。2018年7月2日初診。

問(wèn)診：月經(jīng)淋漓不盡多年，色黑，有血塊，痛經(jīng)，行經(jīng)第3天渾身乏力，經(jīng)期未忌瓜果。著急、勞累易打嗝，饑餓時(shí)心慌乏力伴胸前刺痛感，耳鳴，腳后跟疼，久坐尾椎疼，頸椎、腰椎不適。平時(shí)易疲倦乏力，二便可。

脈診：左脈沉細(xì)弦弱；右脈沉細(xì)弦弱偏遲緩。

望診：舌淡暗紅，苔淡黃厚膩，舌下瘀。

腹診：上脘、中脘壓痛，臍上壓痛。

辨證分析：

（1）左脈沉弦弱，臍上壓痛，漏下，痛經(jīng)，色黑，有血塊，經(jīng)期進(jìn)食瓜果史，為宮寒有瘀。胞宮為厥陰肝所主，故宮寒即厥陰肝寒；舌下瘀，上脘、中脘壓痛，胸前刺痛感，也提示血分有瘀。

（2）著急易打膈，耳鳴，苔淡黃厚膩，經(jīng)期乏力，為肝寒氣郁，犯胃生痰。

（3）兩脈弱，漏下多年，疲倦乏力，勞累易打啊，饑餓時(shí)心慌乏力，腳后跟疼，久坐尾椎疼，頸椎、腰椎不適，為氣血虧虛。

擬方：

經(jīng)期方：溫經(jīng)湯合失笑散。

吳茱萸9g 桂枝6g 生姜6g 當(dāng)歸6g 川芎6g 牡丹皮6g 白芍6g 阿膠6g 黨參10g 炙甘草6g 姜半夏6g 麥冬g 生蒲黃10g 炒五靈脂10g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

平時(shí)方：吳茱萸湯合失笑散。

吳茱英9g 黨參9g 生姜18g 大棗30g 生蒲黃6g 炒五靈脂6g

28劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服上方溫經(jīng)湯、吳茱萸湯均管用，月經(jīng)淋漓不盡已愈，痛經(jīng)愈，打嗝明顯好轉(zhuǎn)。后因犯過(guò)敏性鼻炎而重新就診，詢(xún)問(wèn)得知漏下、痛經(jīng)未復(fù)發(fā)。

醫(yī)案十五：青光眼、帕金森病？

楊某，男，55歲。2017年11月25日初診。

病史：（1）青光眼；（2）帕金森?。浚?）脂肪肝、膽囊炎；（4）前列腺炎。

問(wèn)診：眼壓18~25mmHg（正常值為10~21mmHg），偏高。右眼視物不清，眼癢流淚。難以入睡，多夢(mèng)。疲倦。納旺，素喜飲茶。大便不暢。胃怕涼，食涼即痛，時(shí)反酸打喝。咽有黏痰，量少易咳，似有成味。小便不利，偶有泡沫。牙齒脫落多。走路不穩(wěn)，身體往右偏斜，手顫，舌顫，西醫(yī)診斷為疑似帕金森病。

脈診：左脈細(xì)弦緩弱，尺沉弱；右脈沉細(xì)緩軟弱，尺沉弱，關(guān)帶弦緩弱，滑象不明顯。

望診：面色浮紅偏黃暗，唇暗。舌淡紅胖大，裂紋多，苔根部黃膩，舌下稍瘀。指甲豎紋多。

腹診：腹胖松軟，無(wú)壓痛。右脅叩之不適。

辨證分析：

（1）左脈弦緩弱，右脅叩之不適，青光眼，視物不清、眼癢流淚，大便不暢，胃怕涼，時(shí)反酸打嗝，咽有黏痰，提示肝寒氣郁，犯胃生飲，痰飲郁逆。（吳茱萸湯證）

（2）右脈沉細(xì)緩軟弱、尺脈沉弱，陰證面色，舌胖大，腹胖松軟，小便不利有泡沫，走路不穩(wěn)，手顫舌顫，為腎陽(yáng)虛水飲上沖。舌苔僅根部黃膩，此為腎陽(yáng)虛氣化不利，水濕下停蘊(yùn)熱，不可按濕熱實(shí)證論治。（真武湯證）

（3）鑒別：胃納旺、入睡困難、面浮紅，卻見(jiàn)兩脈緩弱，陰證面色，說(shuō)明為陽(yáng)虛陽(yáng)浮，不可按實(shí)火論治，加生龍壯以潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)。

（4）左脈細(xì)，舌有裂紋，指甲豎紋多，多夢(mèng)，兼肝血不足，加當(dāng)歸養(yǎng)肝。

擬方：真武湯合吳茱萸湯加當(dāng)歸。

炮附子15g 白術(shù)6g 茯苓10g 白芍10g 生姜18g 吳茱萸15g 大棗30g 黨參10g 當(dāng)歸20g 生龍骨30g 生牡蠣30g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。

囑：停止飲茶，停服各種西藥及保健品，中藥不效時(shí)方可用西藥。

二診（2017年12月22日）：服藥1周，已停所有西藥。眼壓下降至18mmHg，手顫減，眠改善，胃部舒適。續(xù)抄上方1周，諸癥減輕，但是手顫、頭顫有加重，腰酸腿軟明顯，仍時(shí)常眠差，兩尺沉弱。

辨證分析：

（1）服藥2周，諸癥減輕，說(shuō)明主病機(jī)辨證較準(zhǔn)確。

（2）但是出現(xiàn)顫抖加重，考慮為水飲去而陰血傷明顯，血虛生風(fēng)所致。

（3）而兩尺弱、腰酸腿軟明顯、牙齒脫落多、時(shí)眠差、痰似有威味，為肝腎虧虛。

（4）用前方后陰寒漸去，患者陰陽(yáng)兩虛的體質(zhì)已顯現(xiàn)出來(lái)，故不可執(zhí)方守藥，改投金匱腎氣丸加歸芎芍之屬，主抓肝腎，陰陽(yáng)并補(bǔ)，繼續(xù)治療。