瀉心湯類方在胃腸內(nèi)科的應(yīng)用 傅延齡 我跟大家一塊來分享一下經(jīng)方在臨床上的應(yīng)用以及相關(guān)的理論。我們在用復(fù)方的時候我始終有一個觀念,我覺得復(fù)方是我們中醫(yī)的一個大智慧,但是我們這個復(fù)方,西醫(yī)有時候不能理解,搞現(xiàn)代藥學(xué)研究的人也可能不理解。我給大家舉這樣一個例子。大家知道,在用現(xiàn)代藥學(xué)的方法研究我們傳統(tǒng)復(fù)方的藥效學(xué)、藥理學(xué)的時候,有一種方法叫拆方研究,對不對?為什么要拆方?是希望把其中那個起作用的藥物找出來,至少中間是有這樣的一個思維。還有一種方法叫做藥物篩選,就是在復(fù)方里面通過研究把中間起作用的藥物找出來?,F(xiàn)代藥學(xué)研究人員在研究某一個藥物的時候也是要把其中的功效成分找出來,比如說我們研究麻黃里面主要起作用的是什么,是麻黃堿對不對?都是這樣,最后把它分離出來其他的東西都不要了。我現(xiàn)在問大家一個問題,大家知道學(xué)習(xí)傷寒論的時候有一種方法叫做類方的方法對不對?柴胡湯有柴胡湯一個類方;桂枝湯有桂枝湯一個類方;麻黃湯也是麻黃湯一個系列;那么請問桂枝湯這一類的方劑,如桂枝湯,桂枝去芍藥湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加桂湯、桂枝新加湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等,大家知道里面的主要成分是什么嗎?是桂枝對不對?我們現(xiàn)在說麻黃湯這一類的方,麻杏石甘湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯,大家知道中間主要成分是什么嗎?是麻黃對不對,主病為治君,那么我們是不是可以采用現(xiàn)代藥學(xué)的研究思路,在需要開麻黃湯類方的時候就開一味麻黃,其他藥物就不要了,這是不費吹灰之力就能做到的,不需要像搞藥物成分分離那樣費很大氣力。好了現(xiàn)在有一個問題就來了。大家說一味麻黃能夠代表得了麻杏石甘湯嗎?它能夠就是麻黃湯嗎?它能夠就是葛根湯嗎?我們學(xué)中醫(yī)的人都會回答說不是。大家比較一下那種想把藥物有效成分從一味中藥里面分離出來的方法,對嗎?那種想把一味或幾味中藥從一個方子里面分離出來的方法對嗎?這種方法有值得推敲,值得斟酌,值得批評的地方吧。我覺得是有的。我們不排斥現(xiàn)代科學(xué)的研究方法,但是我們應(yīng)該堅持我們認識事物的中醫(yī)的傳統(tǒng)方法。上面這是我今天講座的一段開場白,說明白的白,不是白話,不是廢話?,F(xiàn)在我們把話題引回來,回到我們今天講座的主題。我仍然是用一條微博來引導(dǎo)。我曾經(jīng)發(fā)了一條微博,說有一次我在人民衛(wèi)生出版社里參會,人民衛(wèi)生出版社把中國工程院的副院長、的校長樊代明院士請過來了。大家知道樊代明院士不是中醫(yī),他是西醫(yī)消化病的專家,很有成就。他對中醫(yī)的評價是肯定的。他接受中醫(yī),覺得應(yīng)該發(fā)展中醫(yī)。他提倡整合醫(yī)學(xué),把中醫(yī)和西醫(yī)都整合到一起來。其實越是有成就的科學(xué)家、越是有成就的醫(yī)學(xué)家,我說的是西醫(yī)學(xué)家,他們就越接受中醫(yī)。那些反對中醫(yī)的往往是特別特別一般的人。樊代明院士說他愛用藿香正氣,為什么?他的身體有胃腸動力不足的問題,他用西醫(yī)的胃腸動力藥常常沒有好的效果,而用藿香正氣就有好的效果。我這張幻燈片說的就是樊院士講的這個事。我用這張幻燈片把今天的話題引導(dǎo)到消化系統(tǒng)疾病來,引導(dǎo)我們所講的半夏瀉心湯這一類方子的主題上來。我在上面提到的這條微博里還講到,辛味的藥物,中醫(yī)所講的辛香行氣的藥物,我認識到都有促進胃腸動力的作用。我不知道大家在臨床上面注意到這個問題沒有,贊同不贊同我這樣的認識,比如說丁香、木香、藿香,能夠促進消化液的分泌,能夠促進胃腸的蠕動、能夠促進消化。所以大家看一看李東垣有一個開胃進食湯。這個開胃進食湯在醫(yī)宗金鑒雜病心法要訣里面,也把它收錄進去了。丁木藿香蓮子樸、六君麥砂與神曲,大家看一看這個方子里面都用的什么藥物。都是辛香開胃醒脾的這樣一些藥物。開胃進食是不是,藿香正氣大家看一看正好是芳香辛香的藥物所以它有促進胃腸動力的作用。今天我從中藥辛香行氣、開胃醒脾的話題講到胃腸動力、進而講到了消化系統(tǒng)疾病,那么今天我重點就講張仲景瀉心湯類方在胃腸內(nèi)科的應(yīng)用。 一、傷寒論、金匱要略相關(guān)知識回顧。 首先我們不妨用很短的時間來復(fù)習(xí)一下傷寒論金匱要略的相關(guān)內(nèi)容。一般來講我們講半夏瀉心湯類方或者說講瀉心湯類方主要會講到張仲景的五首方劑,一個是半夏瀉心湯、一個是生姜瀉心湯、一個是甘草瀉心湯,另外還有大黃黃連瀉心湯,和附子瀉心湯。這是五個瀉心湯。半夏瀉心湯在傷寒論中的主治病癥是什么呢是痞證。什么是痞證?傷寒論里面把它講得很清楚。痞證就是心下部痞滿不通的病癥。但滿而不痛者此為痞。部位就在心下,所謂心下不是指心臟的正下方。用我們現(xiàn)在的語言來表達,指的是劍突下這個部位或者稱為上腹部劍突下。有些人很有可能要問為什么這個地方稱心下?我們?nèi)绻麽t(yī)講心下的話,那人家絕對不會理解為劍突下?,F(xiàn)代解剖學(xué)若講心下那肯定是指左胸最下方,或者左上腹部膈肌下的部位了。因為心臟位于左胸。中醫(yī)講的心下,指的是上腹部劍突下腹部正中的部位。為什么在正中而不是左側(cè)呢?我也思考過這樣一個問題。我感覺到可能有這樣幾個方面的原因。第一,張仲景講的心下的心,可能并不是我們通常講的血脈之心這個器官,而是指的人體之心,就是整個人體的中心。人體的正中心在劍突稍上方一點的部位,胸骨下方凹陷處,這是第一;第二,張仲景講的心下的心,也有可能是指人的神明之心。大家知道神明之心是人的君主之官,他與血脈之心雖然都稱為心,但他們是不同的。神明之心是君主之官,君主之官在我們身體這個王國里面所居的位置是不能偏的,不能偏左偏右,他應(yīng)該居于身體的正中。大家知道我們中國的紫禁城。我們現(xiàn)在的故宮,它是在北京的中軸線對不對?我們的身體也是一個王國,這是中醫(yī)對人體的一種認識。在這個王國里面有一個君主,這個君主就是心。他不是血脈之心而是神明之心。這身體的君主之官居于身體正中,他的下方就是心下。心下痞是臨床上非常多見的一個癥狀,不過患者來了可不會訴說心下痞。心下痞是一個專業(yè)術(shù)語,在書面使用較多。這個癥狀患者會有不同的表述,比如說有的患者會跟醫(yī)生說,大夫我胃不好受;醫(yī)生,我吃了東西不消化。今天我們在座的都是做臨床的,我們都有體會?,F(xiàn)在有很多的病例,患者對病情的訴說啊會讓我們醫(yī)生感到頭痛,中醫(yī)師在臨床上面對的問題、要解決的問題,有很大一部分是患者的主觀感受,并且有很大一部分主觀感受,患者都說不清楚?;颊咄鶗靡粋€詞來表達,“不舒服”。醫(yī)生問患者您怎么不好啊,患者回答,大夫我肚子里面不舒服,我的胳膊不舒服,醫(yī)生再問她怎么不舒服啊他也不知道,如何能夠清晰準確地把他的不舒服描述出來。還有一點是需要我們注意的,那就是即使患者的訴說使用的是很標準的醫(yī)學(xué)術(shù)語,但是他對那個術(shù)語的理解和應(yīng)用與醫(yī)生的理解和應(yīng)用也是不同的。這句話我不知道我表達清楚沒。我舉個例子。有的患者訴說頭暈,他的癥狀真的是頭暈嗎?他說的頭暈到底是眩暈,還是頭腦昏冒不清的昏冒或者叫做頭昏,頭昏不是昏迷,不醒人事、意識喪失叫昏迷。頭昏是自感頭腦昏昏糊糊的,仿佛戴著帽子,仿佛是吃了安眠藥又不讓他去睡覺的那種感覺,這是頭昏。暈是眩暈,又稱暈眩,患者感覺自己的身體或周圍物體旋轉(zhuǎn)不平穩(wěn)。所以患者訴說頭暈,醫(yī)生一定要確定他到底是昏還是暈。我今天不能舉太多這樣的例子。我常常對我的學(xué)生講,醫(yī)生對患者的主訴能夠準確理解、準確把握這是一個基本功,這個基本功對中醫(yī)尤其重要。回來繼續(xù)說什么是痞。有些患者訴說消化不好;有些人訴說吃了東西總是停在胃里面不往下走,患者感到吃了東西以后是不往下走,這就是痞?;颊卟粫闷ψ直磉_,心下痞就是心下滿,心下滿一般來講是不硬的,但滿而不痛者此為痞。心下痞一般也不痛,心下痛是心下痛,心下痞就是心下痞。如果既滿又痛,那痞痛兼見,那個在臨床病案描述上就應(yīng)該寫“心下痞、痛”。痞一般是軟的,什么是軟,你用手去觸摸、去切患者上腹部這個部位,那里是軟的不是硬的。當(dāng)然這里也需要講清楚怎么樣算軟?怎么樣算硬?如果患者是一個腹直肌不很發(fā)達,不很強壯的人,你醫(yī)生用手輕按她的心下,發(fā)現(xiàn)會是軟軟的,而如果是一個經(jīng)常練腹肌的人,練出了六塊鼓鼓的腹肌來,你醫(yī)生去切按她的心下,發(fā)現(xiàn)會是硬硬的,這些都不是傷寒論講的軟和硬。那么如何理解傷寒論講得軟和硬,請注意要與大結(jié)胸病對照起來理解。大結(jié)胸病也見心下硬,那種硬是由于病變影響到了腹膜,出現(xiàn)了腹膜刺激征,腹壁異常緊張,所以心下就變硬了。我們對于傷寒論講心下痞,但滿而不硬的硬字,應(yīng)該從這個意義上去理解。不硬就是不像由腹膜、腹腔病變引起那種硬。心下痞這個病,占位還是沒有涉及腹腔。心下痞的病機我們在此復(fù)習(xí)一下。大家都知道心下痞的病機是脾胃升降失常,脾不升胃不降,無形之氣壅聚于心下,這樣就形成了痞。為了很好地理解脾胃升降失常,我們在這里還要把人體氣行的四種基本形式也復(fù)習(xí)一下。中醫(yī)講人體里面存在各種氣的運行,而其運行的最基本的方式有四種,即升降出和入,所以內(nèi)經(jīng)講升降出入無氣不有。出入廢則神機化滅,升降息則氣力孤危。人體里面一定是要有氣的。生物和非生物比較起來區(qū)別在哪里,如果用我們傳統(tǒng)的科學(xué)觀來看生物和非生物的區(qū)別就是在于一個有氣一個無氣,活的生物和死的生物它們的區(qū)別在哪里,也在于氣。死的生物其體內(nèi)的氣已經(jīng)停息了,不運動了;活的生物其體內(nèi)的氣在運動,所以我們的身體在生命尚在的時候氣在運行,氣運行的最基本形式不外升和降、出和入。內(nèi)經(jīng)講升降出入無氣不有。意思就是說沒有什么器物是沒有氣的。氣的運行就是升降出入四種形式。當(dāng)然內(nèi)經(jīng)講的這個氣,指的是生物而不是非生物,非生物本來就沒有氣。升降息則氣力孤危,出入廢則神機化滅。意思就是說氣的升降出入運動只要一停止,人就會死亡。人體氣的運行有兩大樞紐,一個樞紐是脾胃,一個樞紐是肝膽。肝膽作為人體氣行樞紐的認識來源于傷寒六經(jīng)學(xué)說。少陽為樞、厥陰為樞。這些內(nèi)容我在這里就不多講了。中醫(yī)常常從形而上的層面去認識人體內(nèi)的氣化。但是我認為即使是形而上的思考,我們也要盡可能把思維做得更細微一些,邏輯性更強一些,更加清晰一些。心下痞是如何形成的,它有這樣幾個方面的主要機制。首先是無形寒熱應(yīng)聚于心下。中醫(yī)經(jīng)常講有形、無形。比如無形之火有形之痰,無形之風(fēng)寒有形之瘀血。什么叫有形什么叫無形呢?肉眼能看得見的叫有形,肉眼看不見的叫無形,所以我們講無形寒熱,是因為我們的肉眼看不見這個寒,也看不見這個熱。這就是無形。大家試著想象一下,如果有一股寒氣和一股熱氣,這寒氣和熱氣還不少,不少于500毫升。這么多的寒氣和熱氣混雜著壅聚在你身體心下這個部位,你的心下會有怎樣一種感覺。當(dāng)然會有一種滿滿脹脹的感覺。我常常要求我的學(xué)生常試著去體會,去想象患者訴說的癥狀,如果患者訴說的癥狀發(fā)生在我們醫(yī)生自己的身上,會是怎么樣的一個感覺。中醫(yī)過去在道德層面有一個要求叫做患者有病若其身有知,這是大醫(yī)精誠提出的一個道德層面的要求。我想也可以作為一個學(xué)習(xí)層面的要求。作為一個學(xué)習(xí)策略,這就是患者有什么樣的癥狀,醫(yī)生你自己在問診的時候想一想,他在你的身上是一種什么感覺,你只有這樣去理解患者所說的癥狀,才能夠深切的領(lǐng)會患者的訴說,才能夠準確把握這個癥狀,才能夠很好地處理這個問題。我不知道有多少人能贊同我的這個觀點和辦法,但是我告訴大家我長久以來都在用這個方法而且也嘗到了甜頭。講到癥狀我還想多說幾句。有些人覺得中醫(yī)面對的臨床問題常常是一些主觀的東西,而主觀的東西變異性很大,沒有辦法很好把握,沒有辦法定量,甚至連定性都很難。所以意義不大。中醫(yī)過去曾經(jīng)搞了很長一段證客觀化研究,什么是證客觀化研究,為什么要搞證客觀化研究,中醫(yī)證客觀化研究的出發(fā)點,就是要把中醫(yī)的病證診斷指標,由主觀的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為客觀的內(nèi)容,或者說就是要增強中醫(yī)病癥診斷指標的客觀性。中醫(yī)證客觀化研究的設(shè)想,應(yīng)該說有一定的道理的??墒俏覀円矐?yīng)該想一想這樣幾個問題,不同主觀癥狀情況下的相同客觀病變,從全身整體來看真的是相同病變嗎?主觀癥狀是客觀病變的反映,既然是客觀病變的反映,醫(yī)學(xué)有沒有辦法更好地利用它們,而不是將他們還原為客觀。還有證客觀化我們做不做得到?我現(xiàn)在請問大家,我們在座的哪一位能夠告訴我如何把小柴胡湯證客觀化?你能夠把少陽證客觀化嗎?你看少陽病中醫(yī)的診斷依據(jù)是,往來寒熱、胸脅苦悶、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦咽干、目眩,這柴胡七證全部是主觀的東西。如果我們認為這些東西太不靠譜了,要把它們都變化成客觀的東西,怎么變,怎么畫,去做影像檢查、B超、CT、核磁,看一看肝臟或者膽囊怎么樣,或者再結(jié)合血液生化血象檢查。影像、生化血象檢查能反映小柴胡湯癥嗎?即使能反映有這個必要嗎?這些問題都值得我們思考。 我之所以說中醫(yī)證客觀化的問題還是為了說我們今天的主題,說痞證。說脾胃升降失常如果脾胃升降失常也會引起心下痞滿。為什么上面我們說的是邪氣。無形寒熱邪氣壅聚于心下會產(chǎn)生痞滿。脾胃之氣是正氣,但是如果應(yīng)該向上升的脾氣不能升起,應(yīng)該向下降的胃氣不能夠降下,脾氣和胃氣壅聚于心下,當(dāng)然也可能會引起心下痞滿。在脾胃升降失常的情況下,胃腸道里面很容易繼發(fā)產(chǎn)生水飲食滯,這個機制大家都是理解的。因為脾胃是主運化的,當(dāng)脾胃升降失常不能夠很好地運化飲食,自然就會產(chǎn)生水飲食滯。假如出現(xiàn)了水飲食滯,那心下痞滿的表現(xiàn)可能就會出現(xiàn)一些變化,因為水飲食滯是有形的實邪。所以這個時候心下不僅痞,有可能痛,不僅滿還有可能痛。我們現(xiàn)在的中醫(yī)如果能夠把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)知識拿過來,拿來主義、巧妙地拿過來幫助我們理解中醫(yī)的病因病機,認識方藥性能,都是很有意義的、很有必要的。我主張西為中用,中醫(yī)不要抵觸西醫(yī)的東西。在座的每一位都是工作在臨床第一線的醫(yī)生我們需不需要西為中用,你們應(yīng)該有深刻的感受。中醫(yī)傳統(tǒng)的認識有其優(yōu)點,但是也有其不足,如何彌補不足呢,其實我們的前人一直在努力創(chuàng)新,謀求發(fā)展,我們的前人從未固步自封,從未排斥新的知識、新的方法和技術(shù)。其實中醫(yī)學(xué)對疾病的認識有時不是很清楚的,把握得不是很準確,前人也總是努力尋找利用能夠更加清楚準確認識疾病的方法,但僅僅用傳統(tǒng)四診方法是很難突破的。古人對面部神色、舌苔、舌質(zhì)、邁向三部九侯,分析已經(jīng)很細致了。比如把舌頭不同位置跟臟腑相對應(yīng),舌尖屬心、舌兩邊屬肝膽、舌中間屬脾胃、舌根部屬腎。比如把脈象分為三部九候、浮中沉,與臟腑對應(yīng),比如面部的五臟劃分與五色診查,這些都反映了前人嘗試通過四診去深刻地認識疾病、準確把握疾病的努力,但是大家知道很多時候是做不到的。我們能夠放棄努力嗎,我們當(dāng)然不能放棄。怎么辦呢?,F(xiàn)代科學(xué)已經(jīng)給我們提供了條件,所以我們應(yīng)該很好的利用現(xiàn)代科技來幫助我們認識疾病。所以我覺得最好的方法是把傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種方法結(jié)合起來,用西醫(yī)的方法來彌補我們的不足。我并不是說要用現(xiàn)代的方法取代中醫(yī)傳統(tǒng)方法,我們?nèi)匀灰獔猿种嗅t(yī)認識事物的傳統(tǒng)方法,但是我們不應(yīng)排除那些對我們有益處的方法。就心下痞的病機而言我們傳統(tǒng)的知識講寒熱錯雜,氣機壅塞、升降失常、水飲食滯。這樣的認識帶有較多的形而上的特點,還不是太具體趨向,多少有一些模糊,有欠精細。如果我們把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理的知識拿來參考一下,那么我們傳統(tǒng)的認識就會清晰得多。從現(xiàn)代病理生理學(xué)的角度看,心下痞的出現(xiàn)與這樣一些機制相關(guān)。首先一個方面是胃黏膜的病變,如胃黏膜炎、充血、水腫、糜爛、炎癥的刺激,會使患者產(chǎn)生心下痞滿的感覺。胃壁的神經(jīng)受到刺激以后有可能引起胃排空減慢,引起消化不良,從而導(dǎo)致心下痞滿。有一部分心下痞的病例,胃黏膜沒有發(fā)炎,胃鏡報告胃黏膜是正常的,那是怎么回事,有可能屬于胃壁運動方面的問題,可能胃壁肌肉張力出現(xiàn)了異常。我不說是胃動力減弱還是增強,兩種可能性都有,有些病例是胃壁遲緩,動力不足;有些病例是胃壁緊張、張力過高、收縮運動不正常。這就好像心臟的運動一樣。心臟運動正常與否,也不僅僅是看他是不是很好的收縮,還要看他是不是很好的舒張,看收縮與舒張的協(xié)調(diào)情況。有些病例胃排空減慢,胃的動力不好,不是因為胃壁肌肉沒有力量,而是胃壁肌肉的張力過高,太緊張。這就是為什么有一部分心下痞滿的病例明明胃排空減慢,但是在用增強胃動力的藥物治療時,療效卻不好的道理。還有一種情況胃內(nèi)容物不容易通過幽門,胃排空因此減慢由此引起心下痞,胃內(nèi)容物不容易通過幽門的原因較多,幽門部位的炎性病變包括水腫充血痙攣在臨床比較常見,幽門失遲緩也不少見,胃腸腫瘤或胃腸外腫瘤也有可能導(dǎo)致飲食物不能順利通過幽門,肝膽胰腺的病變都有可能引起心下痞滿。這些內(nèi)容是我們在臨證時應(yīng)該考慮到的。比如有些患者訴心下痞滿,原來不是胃腸的問題,而是肝臟左葉腫大,腫物,像這樣的痞滿,如果用普通的理氣導(dǎo)滯的方法常常不能夠取得好的療效。胃內(nèi)容物不能順利通過幽門導(dǎo)致排空減慢進而導(dǎo)致心下痞滿,這是我在長期的臨證過程中觀察到的。有些患者在心下痞滿的同時感覺到胃里面有很多的水液,會感覺到水在胃里面晃蕩,它的胃形成一個水囊,有的患者訴說喝了水以后水停在胃里面不往下走,半天都消不下去,這就是傷寒論里面經(jīng)常講的心下有水氣,協(xié)下有水氣,為什么胃里面的水不吸收不排空呢?幽門這個地方出了問題,水飲既不能被胃很好的吸收,也不能順利通過幽門。像這樣一些癥狀需要醫(yī)生細心的去想象。想象他們?nèi)舭l(fā)生在自己身體,會是什么樣的感覺。醫(yī)生如果做到患者有病若己身有知,便能和患者很好地交流,并能理解患者所訴說的癥狀到底是一種什么感受。如果是幽門通過困難,水飲停留在胃,用什么樣的方法,什么樣的藥物去治療呢,要用生姜辛通溫散。大家去看一看生姜瀉心湯茯苓、甘草湯在傷寒論中的應(yīng)用,對這個問題就理解了。這里跟大家講一個劉老治愈的病例。有一個患者心下痞滿,感覺胃里面停留著好多的水,晃晃蕩蕩的一點都不想喝水,他自己用手輕輕地沖擊心下,能夠聽得到里面有水被振動的聲音,在安靜的時候他也可以聽到胃里面的水聲。劉老給這個患者用的是張仲景的茯苓甘草湯,重用生姜,用的是生姜自然汁,生姜自然汁就是從鮮生姜中榨擠出來的汁。劉老讓患者把一小碗生姜自然汁兌入煮好的湯藥里一起喝下去。患者喝下以后感到有一股強烈的辛熱之氣從胃里向下沖。沖到中下腹部去了,沖到腸道里面去了。不一會兒就想排便,趕快去衛(wèi)生間,排出來的全都是水,而心下痞、胃里面停水的癥狀隨之就消失了。讓我們回過頭來看一看傷寒論講的茯苓甘草湯證、生姜瀉心湯證。這兩個病證都見有胃中停飲,可以肯定其停飲不不會是有腫瘤引起的機械性梗阻所致;若是腫瘤所致不可能在服茯苓甘草湯或生姜瀉心湯后那么快就痊愈。所以我考慮生姜瀉心湯證、茯苓甘草湯證的停飲,其機制極有可能是由幽門括約肌痙攣、幽門括約肌長期處于緊張狀態(tài),不舒緩或者幽門附近組織有水腫引起幽門狹窄。在生姜溫散、辛通的作用下,幽門放松變得通暢,停飲排空,心下痞隨之減輕消失。 二、寒熱錯雜的脈癥特征。 痞證的寒熱錯雜它的脈癥特征是什么。我對相關(guān)文獻進行綜合,在自己的臨床實踐中進行觀察,總結(jié)出來一個辯證標準,這其中許多內(nèi)容都不是人云亦云的,人們在講傷寒論的時候,講到半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯證的病機都講寒熱錯雜,大家想一想醫(yī)生們是如何確認?病機為寒熱錯雜,我們診斷寒熱錯雜不能空口無憑,必須拿出寒熱錯雜的證據(jù)來。在傷寒論中痞證并不僅僅只有寒熱錯雜一種類型,理中湯治療的寒痞;五苓散治療的水痞;旋覆代赭石湯治療的痰氣痞都是痞癥。依據(jù)哪些指標判定寒熱錯雜,我做了一個標準。心下痞是不是寒熱錯雜,主要不是看心下痞的局部特征,而是要看全身情況進行全面的綜合診察。一個心下痞的病例如果其見有一些寒性的特征,也有一些熱性的特征,那么就可以診斷他屬于寒熱錯雜痞。熱性的特征包括面呈熱色,深紅、其狀煩躁、多動、食欲旺盛或不減、泛酸燒心、口苦或口燥、口渴、口氣重濁,口氣重濁多數(shù)屬于胃熱重,嬰兒的口氣往往是很好聞的乳香味,因為他們還沒有太多進食,沒有吃很雜的食物,脾胃處于一種很清潔的狀態(tài)。其實即使是成年人,如果胃腸保持清新的狀態(tài),一般也不會有難聞的口氣。一旦胃腸灼熱多,有口、甚至鼻呼出來的氣味就會比較大,同時還會伴隨大便臭穢、粘滯不爽;小便黃短,手足熱,惡熱喜涼,這都是胃腸有熱的表現(xiàn)。至于脈相可以用陽脈來加以概括,什么是陽脈?浮、大、動、滑、數(shù)都是陽脈。再說寒性的脈癥特征,面呈寒色、聲低氣怯、疲憊少力、懶動納差,胃中停水感,口淡不渴,口氣無明顯異常。大便清利,小便清利,手足清冷,惡寒喜暖,脈相則是陰脈,細、遲、緩、弱、小、沉,這些都是陰脈。舌相多為舌淡苔白,胃主受納,以火為用。所以中醫(yī)講胃的功能的時候用了一個非常形象的詞語叫腐熟。我們都知道若要把食物做熟,那需要靠火的作用,為什要有火才能腐熟水谷,當(dāng)胃火不足了,食物就不容易消化,就會表現(xiàn)出來食欲不振,飲水不消等癥狀,而當(dāng)胃火力過度旺盛的時候,就會表現(xiàn)為消谷善饑,飲水能消等癥狀。如果患者納差胃里面有停水感,那多是因為胃的火力不足,喝進去的水不能正常地運化,在胃里面停留下來了。中醫(yī)對癥狀的分析常常是細致入微的,比如說口渴這是一個很簡單的癥狀,西醫(yī)不會對這個癥狀予以很細膩的分析,多數(shù)時候也不會特別重視這個癥狀。中醫(yī)對于口渴的重視程度就不同了。中醫(yī)不僅會問患者渴不渴;還會問口渴時是不是喜歡喝水;喝較多的水還是較少的水;問喜歡喝熱水還是喜歡喝涼水。不同的情況有不同的意義。疾病的表現(xiàn),有飲水不消,飲水難消,與之相對應(yīng)還有消渴。什么叫消渴?消渴就是飲水能消,喝進去的水很快就消失了,叫消。胃吸收很快、排空很快。如果一個人的胃火不足,就會出現(xiàn)水不能消,口淡不渴,口氣無明顯異常等表現(xiàn),甚至也會出現(xiàn)小便清利、大便清利,手足清冷。有的患者他的手掌是否很熱,醫(yī)生在要給它切脈時,還沒有接觸到患者的皮膚,已經(jīng)能夠感受很強的熱輻射。還有的患者他的手和皮膚很涼,醫(yī)生在要給它切脈時,還沒有接觸到她的皮膚,就能夠感覺到自己手上的溫度被患者吸走了。手臂溫度高低具有較強的診斷和辨證意義,可以反映人體寒熱,而人體寒熱又在一定程度上決定著人體對藥物的反應(yīng)性。什么是人體反應(yīng)性?同一種病癥,有人服大黃療效好,服人參效果不好,有人服人參效果好,服大黃效果不好,有人用一錢人參效果就很好,有人需要用一兩人參才能有很好的效果。之所以有這樣的差別,就是因為人們對藥物的反應(yīng)性不同。脈象、舌象、皮膚顏色、手足溫度等都能反映人體對藥物的反應(yīng)性,都是醫(yī)生判斷人體對藥物反應(yīng)性的指證。我體會中醫(yī)臨床辨證的一個重要目的,其實就是了解人體的反應(yīng)性。誰對患者身體反應(yīng)性把握得好,誰用藥的療效就好。中醫(yī)很重視面色的診斷和辨證意義。學(xué)傷寒論的人都知道,傷寒論對于患者面色有一些描述,如面色凡有熱色者為郁結(jié)也,面色緣緣正赤者。什么是熱色,熱色就是有熱氣導(dǎo)致的顏色,屬于熱的顏色。什么是屬于熱的顏色,紅色。含的顏色有可能是白色或者黃色,沒有光澤。我寫病歷時常常寫面帶寒氣或者面無熱色,面有熱色之類的話。有一些兒科小患者往往晄白不華,一臉寒氣,往往反映肺臟或者胃腸里面的寒氣較重。這或與當(dāng)下兒童們吃了太多太久的寒涼飲食有關(guān),也可能與過用抗生素有關(guān)。多數(shù)水果都是涼的,屬于中醫(yī)講的生冷。我發(fā)現(xiàn)有一些患者吃了水果之后就會出現(xiàn)身體不適,比如胃疼、腹脹、腹瀉、咳嗽,甚至口腔潰瘍。有一些人即使吃了水果就出現(xiàn)身體不適,他們還是堅持吃水果,這是一個很可笑的事,這都是有一些不正確的健康教育導(dǎo)致的。我常常告訴這一類的患者,一定要少吃水果、少吃生冷。我常用大黃黃連瀉心湯治療心下痞。這個方子用的都是苦寒藥物,沒有溫?zé)崴幬?,所以它適合治療的痞,所見都是熱性、陽性的脈癥,沒有寒性、陰性的脈癥。一個心下痞的病例如果既見有熱性的脈癥,又見有些寒性的脈癥,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,那就說明他屬于寒熱錯雜。最后我主張對心下痞寒熱性質(zhì)的分辨,還可以參考胃鏡檢查結(jié)果。有些人很有可能會說你不是中醫(yī)嗎,你是中醫(yī)怎么還參考胃鏡檢查結(jié)果啊。胃鏡報告如果胃黏膜充血、有出血糜爛,那屬于熱性的表現(xiàn);如果胃黏膜蒼白水腫,那屬于寒性的表現(xiàn);如果兩種特征都存在那么該病例就屬于寒熱錯雜。上面我講的這個道理大家可能還不會太接受,那么我講另外一種情況大家一聽就可能明白。臨床醫(yī)生不論是中醫(yī)還是西醫(yī),經(jīng)常會碰到上呼吸道感染病例,包括咽喉炎?;颊咴V咽喉疼痛,有的患者還會加上一句,說他上火了。咽喉疼痛就是上火了吧,就應(yīng)該用清熱瀉火的藥物去瀉火吧。有些經(jīng)驗不足的醫(yī)生跟著患者的判斷走,患者說上火他就用清熱瀉火的藥,患者說身體有寒氣她就用溫陽散寒的藥。你作為醫(yī)生你要自己做診斷和辨證,不要聽患者的結(jié)論啊。咽喉疼痛也有寒熱之分,咽黏膜的表現(xiàn)對于分辨寒熱是有意義的。有些咽喉疼痛的病例,咽后壁、咽峽甚至上顎黏膜是淡紅顏色的,不見充血發(fā)紅,沒有血管擴張,可是患者還是感到很痛,這不是熱的特征。對于這種類型的病例,如果你用黃芩、黃連、金銀花、連翹之類的藥物去清熱利咽、效果一定不會好。寒涼的藥物大多會引起血管收縮,溫?zé)岬乃幬锎蠖鄷鹧軘U張,使血流加快。辣椒是熱的,西方人也認為辣椒是熱的,人吃了辣椒以后口腔血管會擴張,血管一擴張口腔就會感到熱乎乎的,這個時候若喝冰水血管就會收縮,熱乎乎的感覺就會得到減輕。所以對于咽喉疼痛的病例如果因黏膜不見充血,黏膜蒼白,血管收縮狀態(tài)或者還有水腫,那就不能給它用涼藥。你看現(xiàn)在有一些醫(yī)生但凡是咽喉疼痛便用金銀花、連翹、板藍根、魚腥草一大堆寒涼的藥物,他們似乎不會考慮咽喉疼痛也有寒證。對于寒癥應(yīng)該考慮用桂枝、干姜、半夏甚至附子等辛熱散寒的藥物。如果咽黏膜充血、血管擴張,患者感覺到火燒火燎,像吃了辣椒一樣,還能夠給它用桂枝、干姜之類的熱藥嗎?還能夠進一步擴張血管嗎?當(dāng)然不能!這時應(yīng)該用涼藥------黃芩、黃連、魚腥草、板藍根、升麻等。對胃黏膜的病變也要按這個原則去治療。如果胃黏膜充血、紅腫、糜爛就應(yīng)該考慮用黃連、黃芩、大黃,有時也可以再加生地、丹皮、升麻以增強清胃熱的作用;如果胃黏膜蒼白、水腫就不要用寒涼的藥物,轉(zhuǎn)而應(yīng)該用桂枝、干姜、半夏之類的藥物了。中醫(yī)對寒熱的診斷,不僅有定性也有也有定量,比如我們講濕熱的時候就講濕熱并重、熱重于濕、濕重于熱,這就是定量。李東垣升陽益胃湯(防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、升麻、黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、澤瀉、黃連、白芍)治療的病癥,它的病機包括脾胃濕熱,濕多熱少。醫(yī)宗金鑒描述為濕多熱少傷清陽,這也是定量的思想。寒熱錯雜痞的主要病機是寒熱錯雜,我們需要想一想這錯雜在中焦的寒和熱,它們的量是一樣的多嗎?它們的量總是一樣的多嗎?不是的!在有些病例,寒氣多一些,熱氣少一些;在有些病例寒氣少一些,熱氣多一些。此外我們還要知道,還有些病例寒氣極少,甚至完全沒有寒氣;還有些病例熱氣極少,甚至完全沒有熱氣。這后兩種病癥就不是寒熱錯雜,而是單純的熱痞或者單純的寒痞。比如理中湯證,也可以見心下痞。理中湯能夠治愈的心下痞,以方測證只有寒氣沒有熱氣,屬于寒痞。如果寒痞夾有一點點的熱氣,熱氣不多那就應(yīng)該用連理湯治療,連理湯就是理中湯加黃連。大黃黃連瀉心湯也可以治療心下痞。大黃黃連瀉心湯能夠治愈的心下痞,以方測證只有熱氣沒有寒氣,屬于熱痞。我體會到如果對于臨床病例的分析,能夠引入上面所講的定量的思想,是很有意義的。什么樣的意義,最明顯的意義就是在處方時如何決定藥物的用量,黃連是應(yīng)該用3克還是應(yīng)該用15克;黃芩是應(yīng)該用10克還是應(yīng)該用20克;干姜是應(yīng)該用3克還是應(yīng)該用15克。你不知道寒熱的多少,你怎么決定這些藥物的用量。我們臨床上作為一名醫(yī)生都要有量的思考,你只有思考過應(yīng)該用多大的量,一次一次的思考、觀察、比較,才能獲得可重復(fù)的經(jīng)驗與認識。如果你不思考一定不能獲得可重復(fù)的經(jīng)驗。半夏瀉心湯證包括三個方面。寒氣、熱氣、脾虛,三個方面的病變沒有大的輕重差別,誰也不比誰多,誰也不比誰少。所以半夏瀉心湯三組藥物的用量也是3:3:3的格局。如果一個寒熱錯雜痞的病例你進行四診分析了一下,有寒又有熱,但是覺得他寒氣稍微多一些,你就應(yīng)該保溫藥用多一點,就可以考慮用生姜瀉心湯。大家知道生姜瀉心湯是把半夏瀉心湯的干姜由3兩減為1兩,再加上生姜四兩。大家想想二姜的這個量很大。所以全方的溫?zé)嵝再|(zhì)加強了。傷寒論第158條講一個病例,醫(yī)生反復(fù)用攻下的方法用枳實、大黃、厚樸、芒硝攻下?;颊叩钠⑽缚赡軙乐厥軗p,會很虛弱。怎么能知道脾胃很虛弱的,有一個特征,患者一天要腹瀉好多次,拉好多次肚子。傷寒論在講這個條文的時候用了一句話描述說,其人下利,日數(shù)十行。我早年讀傷寒論的時候曾經(jīng)懷疑這個地方是不是寫錯了。因為古人說話,往往字無常句。就是有些時候這個字放在前面,有些時候這個字又放在后面。字的順序不固定,如果傷寒論原文是日數(shù)十行的話,那就是患者一天拉幾十次。大家想一想這人坐在馬桶上還能起得來嗎?畢竟是才起來馬上又要坐下去啦嗎?如果把數(shù)十兩個字倒過來寫成十?dāng)?shù),日十?dāng)?shù)行。一天拉屎十?dāng)?shù)次這個腹瀉就已經(jīng)很嚴重了,不能再多了。我原來以為是應(yīng)該認日十?dāng)?shù)行,后來等我臨床看患者多了,才知道真的有人一天拉幾十次大便,真的就有這樣的患者。為什么會這樣,脾胃虛弱、特別是當(dāng)了解到前面有反復(fù)腹瀉藥的治療經(jīng)過以后,脾胃虛弱的診斷就可以進一步確定。如果一個腹瀉的患者,他根本沒有吃大量的瀉藥,但他一天拉幾十次那就有另外一種可能,就是邪氣太盛,葛根芩連湯證、黃芩湯證等,也可能一天腹瀉很多次,但是沒有用攻下的治療經(jīng)過,那一定是邪氣太盛。傷寒論第158條是反復(fù)用了攻下,然后再出現(xiàn)大便拉那么多的次數(shù),這還不能夠確定是脾胃虛嗎?當(dāng)然能夠確定脾胃虛了。我們在治療這個病癥的時候就應(yīng)該把補中益氣藥物的用量加大。傷寒論用甘草瀉心湯,把甘草的用量增加到四兩。張仲景的一兩約等于今天的十三點八克,所以三兩就到了四十一點四克。四兩就到了五十五點二克。是很大的量。甘草這味藥我覺得很多人在臨床上的用量是不夠的。我不能夠知道大家平常用甘草用多大的量。以我的了解,現(xiàn)在大多數(shù)人甘草的用量都小的很。甘草是臨床上使用最頻繁的一味藥,大多數(shù)人都覺得甘草嘛,調(diào)和諸藥多少用一點就行了,3克6克就差不多了。要知道有些病例該用甘草,甘草的用量小了是沒有效果的,特別是對你嚴重的腹瀉,甘草用少了是起不到效果的。我這是真是深有體會的。如果患者腹瀉得很厲害,如果你判斷它脾虛,那你的劑量必須不得小于15克,沒有用到這個量管什么用?產(chǎn)生不了效果。如果患者體內(nèi)也有熱,但是熱很少,絕大部分都是寒和虛,這是什么病癥,這是連理湯證,理中湯里面加點黃連就是連理湯。有些病例,整個表現(xiàn)都是很拉肚子、惡寒、腹痛、腹脹滿、食欲也不好,一派脾胃虛寒、寒濕內(nèi)聚的表現(xiàn),讓患者把舌頭伸出來,一看蛇是紅的,舌苔也有一些黃,這怎么回事,怎么還有一點熱像呢,再去問一下有沒有燒心,有沒有泛酸,患者回答說,大夫我的確有一點燒心,平時偶爾也會反一點酸水,我認為反酸是一個胃熱的表現(xiàn)。酸水是由于熱則腐造成的。有酸必有熱,燒心這個癥狀,顯然不能是由寒氣引起的。雖然一派的寒象,但還是有一點點的熱,用定量的觀點來看他85%甚至90%是脾胃虛寒,寒濕內(nèi)聚,但是還有那么一些熱10%至15%,因此在理中湯的基礎(chǔ)之上要加上一味川連,這就是連理湯。就這樣去用藥一定會取得很好的效果。我相信這個時候如果僅僅用理中湯效果要差很多。有些患者身體里的熱氣很重,胃腸熱3焦熱。在座的諸位大夫,你們平常像什么黃連解毒湯、大黃黃連瀉心湯、還有梔子金花湯,你們經(jīng)常用嗎?對那些火熱重的病例,這些方子是要用的,你不要心里嘀咕這些方子會不會傷了人體的陽氣。我時常用到這些方子,我在用這些方子的時候,會給患者講清楚,你不要擔(dān)心損傷陽氣。為什么我要告訴患者,因為你在像北京這樣的大城市當(dāng)醫(yī)生,你的患者都是受教育程度很高的患者,人家找你看了,并拿著病歷和處方,人家回家了會上網(wǎng)去查的,他查了黃連、黃芩、梔子,網(wǎng)上說是苦寒的,這么多苦寒的藥,他心里就嘀咕,這不能吃啊。如果你一生早就給他講清楚了,告訴他身體里的火太重需要用這些藥。你提前告訴了他,他就沒有顧慮了,沒有顧慮了吃藥的效果就會好。這里我告訴大家我的一個思維方法。我在認識半夏瀉心湯證的時候,我考慮它處于一個三維空間,長、寬、高分別為寒、熱、虛的多少,臨床上能夠見到的半夏瀉心湯證,有各種各樣的格局,各不相同。與前面的相對應(yīng),來看半夏瀉心湯三方的結(jié)構(gòu),以及他們?nèi)M藥物的用量。哪三組藥物?一組是半夏、干姜;一組是黃芩、黃連;一組是人參、甘草、大棗。一組是辛熱藥,一組是苦寒藥,一組是甘補藥,三組藥物結(jié)合起來就形成了半夏瀉心湯一類的方劑。臨床病證的寒熱虛實,它們的嚴重程度是不同的,所以三組藥物的用量相應(yīng)的也是不同的。我們可以依據(jù)他們的用量不同,把它們放在這個三維空間的任何一個位置。如果寒氣大兼有水飲,把生姜的用量加大,減少干姜的用量;如果脾胃虛弱很突出那就重用甘草,如果你覺得用甘草還不夠,你可以用人參而不要再用黨參。現(xiàn)在多數(shù)情況下,我們在用經(jīng)方的時候,都是把人參用為黨參的,這時就可以又用人參把黨參換回來。人參的力量畢竟要比黨參的力量強,人參和黨參并不是同一科的植物,黨參是桔??浦参?,人參是五加科植物,經(jīng)方都是用五加科植物人參。東漢那個時候不用桔??浦参稂h參,人參補氣力量較強,黨參補氣力量較弱,該強力補氣的時候還是要用人參。不過有時候我會在同一個處方里既用黨參也用人參。 三、半夏瀉心湯證認識擴展。 半夏瀉心湯類方主治心下痞病變部位主要在于中焦,在于心下。我認識到這類方子可以作為全消化道疾病的一個方子。只要是屬于寒熱錯雜,從口腔一直到肛門的病癥都可以用。大家知道金匱要略里面有個狐惑病,張仲景就用甘草瀉心湯治療狐惑病。有人把這個方子用于白塞病的治療。我在臨床上常常用甘草瀉心湯加減化裁治療口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、牙齦炎的,效果都不錯??偟膩碇v,半夏瀉心湯類方對于口腔、肝膽、食管、胃、結(jié)腸、小腸、大腸、肛門的疾病都可以治療。我曾經(jīng)組織編寫過一套書,張仲景醫(yī)學(xué)全集,其中有一冊的內(nèi)容是張仲景方在臨床上的應(yīng)用,我們把經(jīng)方應(yīng)用臨床報告進行綜述,半夏瀉心湯這一類的方子,它的臨床應(yīng)用范圍非常廣泛,很多疾病都報道過,口腔潰瘍、食管炎、消化不良、胃腸動力不足、腸易激綜合征、克羅恩病、結(jié)腸炎、肝炎等,用半夏瀉心湯類方治療的報告都有。有些人問中醫(yī),說你們這個方子這個病也治,那個病也治,他到底治療什么病。我們說這些病他都可以治。我們這樣回答人家覺得我們不嚴謹、不科學(xué)、夸大其詞。其實我們說的是事實。這類方子真的能治這么多的病,但這么多的病他又不全部治。他只治這些疾病中的屬于脾胃寒熱錯雜的病例?,F(xiàn)在國外有些中成藥按照西醫(yī)的理論寫標簽,小柴胡湯的標簽上面寫的是主治膽囊炎、慢性肝炎。你這樣寫我們就認為太狹隘了,是不對的。小柴胡湯的適應(yīng)癥哪里僅僅是膽囊炎、肝炎,而且更為重要的是也并非所有肝炎和膽囊炎病例都可以用小柴胡湯治療啊。 四、半夏瀉心湯類方病案分析。 下面我們用一點點時間來談幾個病例。大家看一看,這都是我個人的一些病例。第一。有這樣一個慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎的病例,是一個姓郭的女性患者。2002年來看病。她的主訴就是腹痛、腹瀉,有三年多了。她自1998年以來頻繁出現(xiàn)腹痛、腹瀉。腹痛的部位多是在上腹部和左側(cè)中、下腹部,從腹部器官的體表投影來看,應(yīng)該說與結(jié)腸的關(guān)系是很大的。當(dāng)然你不能夠說,左側(cè)下腹部的癥狀一定是來自降結(jié)腸,不能這么肯定。有時我給學(xué)生們講,你不能患者說什么你就在病歷上寫什么,比如患者說她胃疼,你馬上就在病歷上寫胃痛,這是不對的。你只能寫腹痛,只能寫上腹部疼痛或者寫左上腹部疼痛,只能這么寫,為什么?因為你能夠確定患者說的胃痛就是胃痛啊,不能。只有當(dāng)你能夠確定他是胃痛,才能寫胃痛。這個人是大便一日數(shù)次,量少有粘液,排便不暢,有里急后重的表現(xiàn),人偏瘦,臉是紅的,眼睛也是紅的。飲食時,吃飯吃的多,尿的氣味很大,這些我們都可以問出來。只要你問到患者會告訴你,尿是什么顏色,泡沫很多他會告訴你,尿液很渾濁他會告訴你。大家都是來自各個醫(yī)院的大夫,你們平常的門診量,患者可能沒有足夠的時間向你們表達清楚。我跟你們不一樣,我看特需門診。對于患者我會很耐心地聽他們訴說。我們說的這個病例舌紅、苔黃、脈弦滑數(shù)。很多患者來看中醫(yī)的時候都有明確的西醫(yī)診斷。這個病例經(jīng)過胃鏡、結(jié)腸鏡檢查,確定為慢性淺表性胃炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。大家看看這個病例怎么治療呢。讓我們看一看寒和熱。你看他有沒有寒的特征,確實看不出哪個地表現(xiàn)出寒。說到這里,我再給大家補充講一句話。我的老師劉渡舟老師曾經(jīng)告訴我八綱太重要了。老師的這句話我始終牢牢的記著,今天有機會在這里與大家一塊兒研討中醫(yī)的學(xué)問,我也把這句話轉(zhuǎn)告給大家。千萬不要忽略了八綱,雖然看起來是很簡單,劉老告訴我有些病例病情很復(fù)雜,你很難做出一個很準確很細致的診斷,但是你在八綱辨證上應(yīng)該是很清楚的,很肯定的,是陽證還是陰證,是實癥還是虛證,是寒熱錯雜還是虛實夾雜,一定要有明確的判斷。很可能你根本不能把定位的診斷弄清楚。我們對有一些病例確實很難做定位的診斷,癥狀一大堆,有些患者來看醫(yī)生之前把病情寫下來了,寫了滿滿的一大篇,用A四紙寫了一大篇,錯綜復(fù)雜。醫(yī)生怎么去做診斷和辨證,在這種情況下對寒熱虛實陰陽的判斷就非常重要,當(dāng)然還有表里。這個病例大家看一看從哪里看得出寒的特征,哎看不出來。眼睛是紅的、臉也是紅的,那是一個熱癥。胃腸辨證為胃腸熱壅。這個處方的藥物很少,用量也不是很大。大黃、黃芩、黃連,另外加了白芍、甘草。為什么要加芍甘草,這是張仲景的芍藥甘草湯。芍藥甘草湯是一個治腹痛的圣劑,是最好的方劑。張仲景只要一遇到肚子疼痛,方子里面肯定會有芍藥和甘草二味藥,所以這個患者有明顯的腹痛癥狀,我也就把芍藥甘草湯用上了,就是這樣簡單的一個處方。可能我這個人學(xué)經(jīng)方用經(jīng)方的時間太長了,我處方用藥似乎有一點點的潔癖,這是我給自己的評價。常常我開了一個處方我會感到,如果再往里面多加一味藥物都不妥當(dāng),都是多余的。所以在大多數(shù)情況下我開的處方藥味數(shù)都比較少。今天中午我看了一個皮膚過敏的患者,他的臉眼睛,還有手臂整個都是紅腫的。而給他開的處方最后也只是七味藥物,再往下我就開不出來了。我們現(xiàn)在很多人都愛用大方子。北京某醫(yī)院把一段時期的處方進行統(tǒng)計,看每個方子到底用了多少味藥,結(jié)果是平均每個處方用了18.5味藥,建議大家看幾本書,看人家一個處方用多少味藥。一本書是吳鞠通醫(yī)案,看一看吳鞠通一個處方用多少味藥;一本書是臨證指南醫(yī)案,看一看葉天士一個處方用多少味藥。我們且不說張仲景張仲景的方子,太精煉了。我們要知道,藥物畢竟是藥物。我們很多醫(yī)生常常有一種樂觀的想法,本來一個處方都開好了,但又考慮到還有某個癥狀或者某個方面的病變,需要再加一二味藥去處理一下,于是便在已經(jīng)開好的處方里加上這樣一二味藥。他們認為只要把這一二味藥加上了,它們的功能就會發(fā)揮出來,這是一種很樂觀的想法。我們可以想一想,添加進去的藥物,他們對方子里面的其他藥物到底是什么樣的一個影響呢,他們一定是順著醫(yī)生的愿望去發(fā)揮作用嗎,我看不一定。我舉例說明一下。本來開了一個小柴胡湯,考慮到脾胃還有一點濕氣便加一點茯、白術(shù);又考慮到肝臟還有一點淤血便再加一些紅花、桃仁;考慮到肺里面還有一點痰便再加一點紫菀、貝母;還有一些睡眠不好,便再加一些龍骨、牡蠣。最后開出的處方變成了一個很大的處方。醫(yī)生的愿望是好的,總覺得加進去的藥都會發(fā)揮作用。有些患者喜歡大方子。他拿到醫(yī)生開的處方一看就很高興,這個處方真好,黃芪、黨參給我用了,能夠補氣;當(dāng)歸、地黃給我用了,能夠補血;杜仲、牛膝給我用了,能夠補腎;還有祛痰的藥,我還真的有痰。如果你醫(yī)生給他開的方子很小,他拿到手里一看,不對啊,這方子的藥怎么這么少,我有淤血啊,這醫(yī)生他沒給我開祛瘀血的藥,我還需要補氣,這醫(yī)生他也沒有給我開補氣的藥。不知道大家在開處方的時候有沒有上面我談的那樣的思想,有沒有遇到上面我談的那樣的患者。我們回來繼續(xù)討論這個病案?;颊叻幰院蟠蟊銜惩耍疟愦螖?shù)減少了,腹痛也減輕了。守方將大黃減至3克,另加連翹15克,清熱利濕;加丹皮9克,配合白芍清熱涼血活血;又服了七劑,他的病癥都好了。只是看舌脈又有熱象,還有些熱的特征,所以繼續(xù)清熱祛濕、理氣活血,用黃芩湯加味,讓患者服藥一個月鞏固療效。有一個老年病人我的湖北老鄉(xiāng),拉肚子、腹痛,到處治療效果不好、控制不住。我給它用黃連解毒湯,他吃了以后效果非常好,但我診他的脈仍然滑數(shù)有力,我對他說,您別看現(xiàn)在肚子也不拉了,也不疼了,但是這個病還沒有完全好,從脈象上來看,壅聚在腸道的熱氣還很重。果然過了一段時間,她的病又犯了,又回來找我繼續(xù)治療。我特別想有一個機會跟一些臨床經(jīng)驗特別多的人,特別細心的醫(yī)生,討論一個問題,這個問題是,有些病例不是急性熱病,但是脈是弦滑數(shù)有力的,這種病人心率快、血壓高,血管的張力大。有誰對這種脈象的認識有獨到的見解,真希望他能教我。這種脈象如何改變,患者的脈象這樣來勢洶洶的,用什么方藥能夠改變。我知道有一種方法能夠改變,那就是吃西藥的降壓藥,把血壓降下來,脈象就改變了。這種類型的病人她的脈在我的手指下,血壓是多少,收縮壓是多少,舒張壓是多少,我都是清楚的,基本上下不超過五個毫米汞柱。如果用降壓藥,他的心率、血管張力、血壓一下子就下來了,脈就緩和了。我一直以來都在思考如何用中藥改變這個問題,思考這種脈相應(yīng)該如何評價,這種脈相肯定不是好的脈相。我講的這個病例以后,我提出幾個問題來跟大家一起討論。第一個問題就是關(guān)于熱或者說火的特征。前面我已經(jīng)說過,我常常從十個方面進行診察。舌、脈、面、目、聲、氣息、喜、惡、飲食、二便,從這些方面去看,前面已經(jīng)說過了,這里就不說了。第二個問題我想說有病則病受之的道理。如果患者身體的火熱很重,醫(yī)生用苦寒藥,你不要擔(dān)心苦寒藥物會傷害他的身體,會敗他的胃氣,不要擔(dān)心。用了苦寒的藥物以后他的身體會受益,不用這些藥物,火邪會繼續(xù)損害他的身體,我想這就叫做有病則病當(dāng)受之。我第一次見到劉老開黃連解毒湯的時候,黃連、黃芩、黃柏、梔子,我想這么多苦寒藥,患者受得了啊。那個時候是20世紀80年代,劉老在北京東14條的國醫(yī)之家出診。國醫(yī)之家是北京針灸專家鈕韻鐸醫(yī)生開的。大家知道劉老開的處方都不大,所以一般一看就很明白是什么方劑。學(xué)生往往都是書本上的知識學(xué)得多,臨床見識少。書本上講大承氣湯藥如何如何慎用,用之不當(dāng),瀉之則死;麻黃湯要如何如何慎用;用之不當(dāng)發(fā)汗則亡陽。學(xué)生們初到臨床很多藥方是不敢用的,所以第一次看到劉老一個方子開這么多苦寒的藥心里就有些吃驚。吃了藥以后回來反映效果非常好。這就是我為什么在這里要把有病則病受之這一條認識拿出來跟大家說說的道理。該用補藥的時候要補,該瀉的時候一定要瀉。第三個問題是關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合的。我們看一看這個病例,是慢性淺表性胃炎,應(yīng)該說現(xiàn)在西醫(yī)對中醫(yī)的影響是蠻大的,包括一些中醫(yī)藥現(xiàn)代研究結(jié)果,對中醫(yī)臨床處方的影響都是蠻大的。很多中醫(yī)在治療慢性胃炎、潰瘍病的時候,會加上一些清熱解毒的藥,為什么?就是因為他們知道慢性胃炎可能伴有幽門螺桿菌感染。有的病例病理報告有腸上皮化生、有非典型增生。具有中西醫(yī)結(jié)合思想的人在開方子的時候,他們擔(dān)心會發(fā)生癌變。處方里加上一點白花蛇舌草、半枝蓮,目的是預(yù)防腫瘤?,F(xiàn)在不少人有這樣一些想法。中醫(yī)臨床也要與時俱進,所以這樣用藥,做這樣的嘗試應(yīng)該說也是值得的?,F(xiàn)在相關(guān)的臨床療效評價不多,所以效果怎么樣還不好說。我想經(jīng)過較長時間的觀察、積累、分析,結(jié)論是慢慢能夠出來的。我們這里再討論一個慢性淺表性胃炎病例。患者49歲,1995年初診。十年前因為飲食不慎引起上腹部疼痛,經(jīng)過各種治療,病情好好壞壞,輕輕重重,未能痊愈。往往有些時候因為吃生冷、飲酒等因素,胃痛就給又發(fā)了。西醫(yī)胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎。現(xiàn)在我們中醫(yī)面對的很多臨床病例,如果用西醫(yī)的技術(shù)與方法能夠明確診斷的,大都已經(jīng)有了明確的診斷,沒有明確診斷的病例,西醫(yī)往往也很難說清楚診斷是什么。所以我曾經(jīng)說過我們中醫(yī)現(xiàn)在面對的不少臨床病例可以稱之為無診斷性疾病。我說的這個無診斷,是指西醫(yī)無診斷。往往去過好多的醫(yī)院看了好多的醫(yī)生,都不能夠拿出一個明確的診斷。但這些無診斷性疾病,在中醫(yī)大都是有診斷和辨證結(jié)果的。這個病例有時候反酸水,惡心燒心,大便干濕不調(diào),脈細緩,舌略紅、苔黃膩,面色微赤,手足不溫。我辯證的結(jié)果是寒熱錯雜。所以治療方法是寒溫并用,辛開苦降。用半夏瀉心湯化裁:半夏12克 干姜8克 黃芩10克 黃連3克 黨參10克 炙甘草6克 大棗18克 煅瓦楞子30克 高良姜9克 制香附9克。這個病例我加了煅瓦楞子,大家知道這個藥是專病專藥,制酸的作用很好,我又加了高良姜、制香附。大家知道這是良附丸的方子,主要是治療寒冷性腹痛的?;颊叻幒笊细共刻弁赐V?,反酸惡心基本消失,大便較以前正常。二診的處方在初診處方的基礎(chǔ)上有出入?;颊咔昂蠓?1劑藥,上腹部疼痛未再發(fā)作,其實這個病例早就該停藥,但是她因為病的時間長了,就不想停藥,希望這一次一定要把病給治好,一定要多吃一段時間的藥。大家看看這個病例,它的臨床表現(xiàn)既有寒的特征,又有熱的特征,不像前面的那個病例,全部都是熱向一邊倒。這個病例病位的診斷是很清楚的,在于胃腸道。從中醫(yī)來講是脾胃病,病位既然清楚了,那么下一步醫(yī)生要做的事情,關(guān)鍵是進行寒熱虛實的判斷。由于它的臨床表現(xiàn)既有屬于寒的特征所以我就判斷為脾胃寒熱錯雜。我曾經(jīng)發(fā)過這樣一條微博,告訴大家,我已經(jīng)玩了好幾年的微博。在微博上談?wù)撟约旱囊稽c認識。我認為我們中醫(yī)講的脾和胃主要就是人體的消化系統(tǒng)。系統(tǒng)如何分脾和胃呢。一方面的功能屬于胃,胃主受納和腐熟,受納就是接受從外面來的飲食。不僅僅是接受容納還要對所接受的飲食物進行腐熟處理,這就是消化,這就是胃的功能。脾的功能是什么呢,脾的功能主要是物質(zhì)吸收和利用,用中醫(yī)的話說是運化。運是吸收轉(zhuǎn)移,化是變化。我認為我們應(yīng)該這樣分別看脾和胃。大家說這樣分別脾胃,是不是比較好。我們現(xiàn)在討論的這個病例,脾和胃兩個方面的功能都出現(xiàn)了異常,屬于脾胃病。這個脾胃病既有寒的特征,又有熱的特征,既有虛的特征,又有實的特征,所以是脾胃寒熱錯雜。對于這樣一個病例,一個最經(jīng)典的方子就擺在我們面前---半夏瀉心湯,不要再找別的方子了。作為臨床醫(yī)生有一種思想是一定要拋棄的,當(dāng)然只是部分人有這種思想,不是所有人都有這種思想。什么思想讓我慢慢告訴你吧。你做了較長一段時間的臨床以后,往往會喜歡上一個方子或者喜歡上幾個方子,頻繁使用,你感覺到很有意思,偶爾會問自己,為什么我總愛用這張方子啊。我們東直門醫(yī)院以前有一位很著名的經(jīng)方大家胡希恕老先生,他被稱為柴胡醫(yī)生。為什么稱他為柴胡醫(yī)生呢?因為它在臨床上很愛用柴胡劑。第一個患者她給開個柴胡,接著來的一個患者他給開的也是柴胡,而第三個病例呢他給開的還有可能是柴胡,這是真正有實力的臨床大師,他根本不擔(dān)心別人說他只會看柴胡,不會開別的方子,不擔(dān)心別人說他肚子里面的方子不多。如果是實力不夠的醫(yī)生去有可能會有這樣有這樣的顧慮,這種顧慮是應(yīng)該摒棄的。根據(jù)自己的診斷和辨證結(jié)果,該用什么樣的方子就用什么樣的方子,該用多少次就用多少次,不要有雜念。比較多應(yīng)用某一類方劑的人,其實你應(yīng)該有另外一種更加自信的想法,這就是你能夠把那一類的方子用的很好,出神入化,以一當(dāng)十,一類方劑醫(yī)治百病。大家想一想這是不是一個更高的層次。我為什么有這種想法?我出門診時有很多學(xué)生圍著我抄方,我發(fā)現(xiàn)有學(xué)生把主要的注意力放在看我用的是什么方子,他一看我還是用的某幾個常用的方子,就打不起精神來了,一看我用了一個不常用的方子,立刻眼睛就放光了。我就跟他們講你們不要把注意力只放到我開的是什么方子,更不要一看我開的是普普通通的方子,桂枝湯、理中湯、半夏瀉心湯,以為自己很熟悉,沒啥了不起。作為醫(yī)學(xué)生跟老師抄方,主要注意力應(yīng)該放在老師憑什么開那個方子,憑什么開桂枝湯、理中湯、半夏瀉心湯?一般的處方用的是什么方劑是很容易看出來的,尤其是經(jīng)方,別說研究生,大學(xué)生也很容易就看出來了。你來抄方不是來看老師用什么方子的,不是來猜方名的,最重要的是注意老師依據(jù)什么用那個方子。說到這里我就想起一個故事。我給學(xué)生上課的時候講過這個故事,這個故事的大意是這樣的,有一家美國公司從德國購買了一部很精密的設(shè)備,有一次這部設(shè)備壞了,美國工程師修不了,只好請德國原廠的工程師來修理。由于已經(jīng)過了保修期,修理是需要付費的。德國專家來到美國以后,圍著這部設(shè)備走了一圈,這里聽聽那里聽聽,然后他在機器的一個地方劃了一個小記號,他對美國人說,你們把這個地方拆開換一個零件就行了。美國人按照他說的去做,很簡單一會兒就完成了。設(shè)備恢復(fù)正常。美國人問德國工程師多少錢,回答是20萬美金。美國人說你這個收費也太離譜了吧,你這是漫天要價啊,你不就圍著這機器走了兩圈,聽了一聽,劃了一個小記號嗎?劃一個小記號就要20萬。德國工程師不緊不慢地說,劃這個小記號只需要五美金,但是在這個地方劃而不是在別的地方劃這確需要199995美金。大家知道我講這個故事的目的了吧。桂枝湯、桂枝湯柴胡湯、理中湯這些方劑不是秘方,書本上、網(wǎng)絡(luò)上都有。誰都知道,誰都可以用,但是用到哪一個病例,什么時候用,這才是醫(yī)生真正的本事所在。我對學(xué)生經(jīng)常講,你們要記一些基本的方子,重要的方子,把它們的組成、功效、主治都記牢,這是必須的,是醫(yī)生的基本功。但是這并不是最關(guān)鍵的東西,最關(guān)鍵的東西是用于哪一個病例,在什么時候用。有些小孩子總是咳嗽總是好不了往往吃了一段,時間藥才好了沒有幾天又開始咳嗽了。家長帶過來看我,我給開的處方很簡單,桂枝加龍骨牡蠣湯,好吃不貴,效果很好。這個小方子大家都是知道的,我沒有用特別的方子,沒有很特別的藥,當(dāng)然并不是所有的小孩子犯了咳嗽我都給開桂枝加龍骨牡蠣湯。醫(yī)生最厲害的功夫在于把該用的方子用在了該用的地方。把這一則病案介紹完了以后,我也要提幾個相關(guān)的知識點。第一個知識點是關(guān)于人參。大家知道,張仲景傷寒論和金匱要略里面沒有黨參,用的都是人參。黨參這種藥到明清時期才被用于臨床。前面我們說過黨參是桔梗科植物,人參是五加科植物。張仲景方劑用的都是人參,不是黨參。當(dāng)然人們對于這個問題是有爭議的。有人認為張仲景方劑動不動就用人參,而且大多數(shù)都用三兩40多克,而且那個時候還都是野山參。真的要需要多少錢啊。大家要知道人參的價格很貴,是到了明清以來才出現(xiàn)的事情。明清以來人參的資源越來越少,如果不是富貴人家,常常都用不起人參。但是東漢時期人少地多人參資源相對很豐富。東漢時期人少地多,人參資源相對很豐富,價格不是很貴,一般人家都是用的起的。張仲景方劑中的人參都是五加科的人參。你還要順便多說幾句。漢代人參資源之所以很豐富,還與那一個時期人參的生長范圍廣泛有關(guān)。那時在山西的上黨地區(qū),也就是現(xiàn)在的山西長治地區(qū),也有人參生長。為什么人參也稱為黨參,黨參就是上黨產(chǎn)的人參。黨參是上黨人參的簡稱。后來由于氣候的變化,上黨地區(qū)慢慢的就不生長人參。人們用的人參都產(chǎn)于東北,也就是吉林產(chǎn)人參。人口增多,需求量增大,產(chǎn)地縮小,產(chǎn)量減少。所以人參的身價越來越高。再后來中國的人參資源也不夠用了。外國商人注意到,中國對人參的巨大需求,按照與中國東北相同的地理條件,到北美的加拿大發(fā)現(xiàn)了人參。就把那里的的人參大量輸入中國,這就是西洋參。如果大家還因為明清以來人參的價格昂貴,而懷疑張仲景方子里的人參是五加科人參的話。我再舉一個事例來說做解釋,有一句古詩“舊時王謝堂前,燕飛入尋常百姓家”。其實在王謝的樓宇廳堂建起來之前,那些燕子本來就在尋常百姓家。大家看一看冬蟲夏草。如果不是后來的瘋狂炒作,尋常百姓尤其是甘肅、青海、西藏,還有四川甘孜那邊的尋常百姓都是吃的起的。它本來就是很平常的東西嗎。張仲景時期醫(yī)生開一個小柴胡湯,開一個半夏瀉心湯,人參都用三兩,藥費不太高的。明清以來人參貴了,尋常百姓用不起,吃不起。所以人們就找到了黨參作為代替。下面大家就會問那人參黨參它們的功效有哪些區(qū)別。關(guān)于人黨參的區(qū)別,民國的著名醫(yī)家張錫純有一個解釋。大家應(yīng)該都知道張錫純,他是河北鹽山人,字壽福,他很厲害。民國時期,有南北兩大家的說法,南有冉雪峰,北有張錫純。這種說法就反映出他在當(dāng)時是很不得了的人物,后來中醫(yī)界還有一種說法,南有吳考槃北有任應(yīng)秋,講的是中醫(yī)文獻理論方面的南北兩大人物。張錫純是很有水平很有成就的一家,他的許多認識是很有見地的。他說人生和黨參的功效是一樣的只是作用有強弱的不同。我們可以這樣講,人參之力大概三倍于黨參,假如說要補氣,如果要用30克黨參,那么他的力量大約相當(dāng)于10克人參。當(dāng)然如果是急危重癥的治療,還是用人參好最好不要用黨參代替人參。大出血氣隨血脫,需要用獨參湯,你就不可以用黨參代替人參搶救病人,還是要用人參。是普通雜病可以用黨參代替人參。下面再看我這個處方設(shè)計的生姜、干姜的問題。生姜和干姜的區(qū)別大家是知道的。需要說明的是關(guān)于這個問題,也有兩種認識。一種觀點說,生姜和干姜來源于同一種植物資源,干姜是干品,生姜是鮮品。大家知道地黃有干地黃、生地黃、熟地黃,干地黃和生地黃的區(qū)別是什么。生地黃就是鮮地黃,就是挖出來地黃還處于水分很充足的狀態(tài)。所以古代有些書本里面把它寫成鮮地黃,干地黃就是放置的時間長了或者經(jīng)過干燥處理,藥材里面的水分少了,就變成了干地黃。這就跟山藥一樣,山藥挖出來了是鮮山藥,你及時把它放置一個月,沒有干燥,仍然保持原來的水分充足狀態(tài),它還是鮮山藥或者說是生山藥,但是你把他切片干燥那它就不是鮮山藥了,而變成干山藥了。再舉白菜為例。我們把白菜買回來把它用紙包好,放他一個十天,20天,30天,放他一個月,兩個月,他還是鮮白菜,但是保存不好,白菜里面的水分揮發(fā)掉了,那它就變成了白菜干,干白菜。干地黃就是生地黃里面的水分充分揮發(fā)了,干燥了就叫干地黃。張仲景腎氣丸是用的干地黃。什么是熟地黃呢?熟地黃就是經(jīng)過蒸和曬的加工過程。過去講是要九蒸九曬。九是最大的一個數(shù)字。并不是說在地黃加工過程一定要進行九次蒸九次曬,而是說要反復(fù)蒸和曬,盡量多次蒸和曬,才能讓生地黃干地黃,成為好的熟地黃。熟地黃在唐代以后才出現(xiàn)。大家知道明代的著名醫(yī)家張景岳被稱為張熟地。這也反映出到了明代,熟地的應(yīng)用多了起來。在唐代尤其是唐以前,醫(yī)家用的多是生地黃、干地黃。生姜和干姜也是這個道理,一說就明白了。我們到超市里買一塊姜回來,這是生姜。如果你把生姜放在家里面很長時間,他會出現(xiàn)兩種變化。如果溫度濕度都很合適,生姜會冒芽長出個小苗來;如果空氣干燥這生姜就慢慢地干巴了,變成皺巴巴的干姜了。我們中醫(yī)用的干姜是這種干姜。還有另外一種觀點,說干姜指的是母姜或者稱之為姜母。你把生姜埋到沙土里面,它能生長出子姜,子姜長大了是生姜。原來埋入的姜是母姜。有人說母姜就是干姜,不過這種說法并不正確。那么生姜和干姜的性味功效有什么區(qū)別呢。大家也都學(xué)過了,干姜守而不走,生姜走而不守。生姜偏于走表,干姜偏于走里,生姜偏于發(fā)散,干姜偏于溫中,這是我們要理解的。還有一點,古人還提出來無生姜以干姜代之。這是很有意思的說法。怎么會有這樣的一句話呢,大家想一想啥時候會出現(xiàn)沒有生姜只有干姜的情況啊,不可能啊。其實這種情況是有的,尤其是在古代,現(xiàn)在這種情況當(dāng)然很少了?,F(xiàn)在物流非常發(fā)達,任何時候都會有生姜,超市里總是會有生姜賣的。但是我們要知道,如果回到過去,回到很早以前,回到古代,哪里能夠總是有生姜,好不容易買來一塊生姜,放著不用,一段時間他早就變干姜了。有時候的確只有干姜,沒有生姜。沒有生姜怎么辦,可以用干姜來代替生姜。這里我告訴大家一個小秘密,我在臨床上往往用干姜代替生姜。大家說我為什么要用干姜代替生姜,因為有些患者我給他的處方開了生姜,大家知道藥房里通常是沒有生姜的,我讓患者回家自己加生姜,可是他回家以后卻忘記了加生姜。有的人第一天還記得加生姜,后面幾天全忘了。我想這怎么行?得有一個辦法?,F(xiàn)在有些人讓藥店代煎藥,他們在家沒有條件煎藥,剛才我們說過藥房通常沒有生姜,怎么辦,有的人很認真,開車或者打車去買生姜,買了送到藥房來,你說麻不麻煩。所以我就按照古人的辦法,無生姜以干姜代之。藥房里一般都是有干姜的。這就是我告訴大家的一個小秘密,為什么我開的方子干姜用得比較頻繁,其實一些本來要用生姜的處方我也用了干姜。大家知道半夏是有毒的,有的書里記載半夏有小毒,有的書里記載半夏有毒。半夏有沒有毒呢,確實有毒,而主要是生半夏有毒。制過的半夏,姜半夏、清半夏、法半夏往往毒性就大減了,所以制半夏的毒性已經(jīng)不大了;第二,半夏的毒性表現(xiàn)在哪里?半夏的毒性通常表現(xiàn)在對于咽喉黏膜的刺激和損傷,嚴重的毒性反應(yīng)會引起喉頭水腫,這就很可怕了,是比較要命的毒性反應(yīng)。這是要格外注意的。當(dāng)然大多是由生半夏引起;第三,對半夏的毒性有沒有克服的辦法,當(dāng)然有。前面講炮制可以解毒。中醫(yī)還有第二個大家。對半夏的毒性有沒有克服的辦法當(dāng)然有前面講炮制可以解讀中醫(yī)還有第二個簡牘的方法是配伍減毒。有一些人在研究中藥毒性時,往往忽略了中醫(yī)的配伍減毒,孤立地看待中藥的毒性。我們不回避中藥毒性問題,一定要注意用藥安全,但是我們不能孤立看待中藥毒性。這里我想就中藥毒性問題多說兩句。我舉一個例子。一個臨床病例,如果他不是寒證,如果他是熱證,你醫(yī)生卻給他用附子,那么附子的毒性就有可能表達出來;但是如果他是一個沉寒痼冷的病例,不是熱證,醫(yī)生給他用附子,附子的毒性一般是不會出現(xiàn)的。所以辯證用藥是控制中藥毒性的一個重要環(huán)節(jié)。控制中藥毒性的第二重要環(huán)節(jié)是配伍解毒。比如說用附子,如果與干姜、甘草配伍應(yīng)用,附子的毒性就會大大減輕。半夏靠什么來配伍減毒呢,用姜,用生姜或者干姜。如果用半夏而不用姜,半夏就可能損傷咽喉。古人說,用半夏一合用姜,殺其毒,不爾,戟人咽,意思是說如果不用生姜殺毒,半夏就可能損傷人的咽喉,配合用了姜就沒事了,這就是為什么張仲景的方子,只要有半夏就一定有姜,主要的道理就在這里。張仲景的方子用白術(shù)的時候往往也會同時用茯苓,為什么,因為白術(shù)可能導(dǎo)致心下痞滿,用現(xiàn)在的語言來講這叫不良反應(yīng),怎么辦呢,用白術(shù)的同時用茯苓就不會產(chǎn)生痞滿了。所以張仲景方劑里茯苓與白術(shù)往往也如影相隨,這不是配伍減毒,但這是通過配伍減少藥物的不良反應(yīng)。前兩天我開了兩天會主要任務(wù)就是看電視劇醫(yī)圣,河南宛西制藥廠的孫耀志董事長委托大宅門影業(yè)公司,就是那個拍了電視連續(xù)劇大宅門的影業(yè)公司,拍了一個38集的電視連續(xù)劇--醫(yī)圣。大家知道中國的醫(yī)圣就是張仲景。張仲景是河南南陽人,孫耀志董事長也是河南南陽人,他們是老鄉(xiāng),所以孫耀志董事長要拍張仲景。我是這個片子的醫(yī)學(xué)顧問,所以我要顧要問,要對醫(yī)藥方面的內(nèi)容把關(guān)。片子里有一個情節(jié),一個男青年一次吃了半夏,引起了嚴重的咽喉癥狀,我說臺詞里要說明,那是吃了生半夏,而且沒有與姜一起用,因為如果是制半夏,如果與姜一起用,一般是不會出現(xiàn)那么強烈的反應(yīng)。應(yīng)該指出的是,生半夏的毒性,主要是在入丸劑或入散劑時才會表現(xiàn)出來,如果是入湯劑,按照張仲景常用的方法,比如加水7升煮取3升,煮了約三五十分鐘的時間,原來的生半夏,大家想想現(xiàn)在還是生半夏嗎?早就變熟半夏了。由此想到另一味藥細辛。很多人都在講細辛有毒,細辛不過錢。是的細辛的確有毒,用量不能過大,但我們說細辛有毒主要是說生細辛有毒,生細辛若入丸劑、入散劑,人吃了以后對身體是會有毒害的。但是張仲景用細辛,比如小青龍湯、苓甘五味姜辛夏湯、當(dāng)歸四逆湯等,都是入湯劑,它里面的主要毒性成分黃樟醚,在煎煮過程中被破壞,毒性就大大減輕了。為了把這個問題說清楚我還想多說幾句。有一個例子,很能說明半夏、細辛在生熟不同情況下的區(qū)別。這個例子就是我們經(jīng)常吃的食物扁豆,按照一些人對待細辛的態(tài)度,似乎扁豆也應(yīng)該從我們的食物清單里去掉,為什么,因為它有毒。但扁豆有毒是生扁豆有毒,如果你不把扁豆做熟,吃了就會中毒,而且還會是十分嚴重的中毒,有時候中毒的人會把命也丟了。所以吃扁豆一定要做熟,做熟了就沒有毒了。細辛的毒性也是這個道理,半夏的毒性也是這個道理。從藥物講到食物,熟食物比生食物安全。水也是這樣的,熟水比生水的安全好,咱們多喝生水,現(xiàn)在的瓶裝水、桶裝水一般都沒有問題。因為出廠水源都經(jīng)過了嚴格檢驗的。但是如果你喝自然狀態(tài)下的,某條河里的生水,某個池塘的生水,那就有不安全的可能。那水里面可能有致病微生物或者危險的生物化學(xué)成分,如果把它煮熟,一般來講就安全了。所以我們古人總結(jié)出來了一個規(guī)律,他們說,凡食,熱勝冷、熟勝生。意思是說各種各樣的飲食,熱的總比冷的好,熟的總比生的好。熱勝冷、熟勝生,后面跟著還有三個字,少勝多。這里我再給大家講一個事情。大家知道國民黨的元老陳立夫先生,把他曾經(jīng)是中統(tǒng)的老板,他寫了一本書,我怎么會活到100歲,這本書沒有正式出版,但大家到網(wǎng)絡(luò)上可以看到。我有一本,是我去臺灣講學(xué)時陳立夫的兒子陳澤寵,兒媳林穎曾夫婦送給我的。紅色封面薄薄的才一萬來字。這本書一看書名就很好玩,一位活過了100歲的老人寫的,談的都是老人自己的養(yǎng)生經(jīng)驗。陳老先生在書中說,水不熟不飲,肉不熟不吃。這確實是很有道理。我們現(xiàn)在很多人吃生肉、生魚,確實有吃出問題來的。我們都是搞醫(yī)的,不要因為別人說食物做熟了,會破壞營養(yǎng)物質(zhì)就吃生的大家可以想一想,食物做熟以后有多少營養(yǎng)物質(zhì)會被破壞,食物做熟以后是不是更加有利于胃腸吸收,而且與安全性比較起來,哪一個更重要。下面說說大棗。張仲景的方子用生姜的多,用桂枝得多,用甘草得多,用大棗的多。張仲景方中的大棗,一般都認為它的一個主要作用是和中?,F(xiàn)在我們的大夫如何用大棗,現(xiàn)在我們的大夫常常只是把大棗作為一個藥引子用,而不是把大棗作為一個重要的藥物用。張仲景既把大棗作為一個重要的藥物用,比如炙甘草湯的大棗用30枚,苓桂棗甘湯的大棗用15枚??梢钥吹贸鰜泶髼椘鹬匾淖饔?。這兩個方子是甘麥大棗湯和十棗湯。桂枝湯里面的大棗人們還是注意到他的補陰氣的作用。當(dāng)然經(jīng)方中的大棗在多數(shù)時候也就是一味調(diào)和藥。調(diào)和藥味,調(diào)和脾胃。神農(nóng)本草經(jīng)講大棗和百藥,和百藥是什么意思?就是調(diào)和諸藥的意思。通常我們都是講甘草能調(diào)和諸藥,不講大棗調(diào)和諸藥。其實大棗也能調(diào)和諸藥。若干藥物放在同一個方子里,醫(yī)生考慮到他們的氣味,有些不調(diào)和,比如寒涼的藥和溫?zé)岬乃幏旁谕粋€方子里,或者某些藥物的氣味比較強烈,比如黃連的味道很苦,那么就可以加甘草或者加大棗或者甘草大棗一起加,這樣藥物的氣味就調(diào)和了,或者苦味就減緩了。有些時候患者不太接受處方中某些藥物的氣味,感到藥不好吃,醫(yī)生也可以在處方里加大棗、甘草,加了大棗、甘草以后,患者就能夠接受了。比如醫(yī)生給病人開個半夏瀉心湯,如果方子里不放大棗,病人會告訴說這個藥好難吃,如果放了大棗而且按照張仲景說的把大早掰開了煮,患者會說這個藥并不難吃,為什么,因為藥里面有大棗甘草。誰藥物的氣味感到藥不好吃醫(yī)生也可以在處方里加大棗甘草加了大棗甘草以后患者就能夠接受了比如醫(yī)生給病人開個半夏瀉心湯如果方子里不放大棗病人會告訴說這個藥好難吃如果放了大棗而且按照張仲景說的把大棗剝開了主患者會說這個藥并不難吃啊一看藥里面其實有黃連苦口患者也不覺得難吃為什么因為要里面有大棗甘草。問:有些患者說反酸但并沒有反酸水,只是嘴里有酸味,請問傅老師對于這種情況一般會怎么治療? 答:你說的這種情況我也經(jīng)常遇到。很多人所說它并沒有從胃里反出來酸水,但是口里面有酸味,這是口酸不適反酸。臨床上可以見到異??谖?,口酸、口甜、口咸、口苦、還有口里有辛辣的味道、金屬的味道等等。口酸有幾種情況,一種可能是患者的味覺出現(xiàn)了問題,一種可能口腔出現(xiàn)了胃酸以外的某種酸味的物質(zhì)。最常見的情況還是出現(xiàn)了胃酸成分。胃酸成分順著食管黏膜向上浸潤上到口腔來了,雖然患者沒有感覺到明顯的反酸水,但是的確有胃酸成分上到口腔來了。我和我的研究生做過觀察。從口苦患者的唾液里面檢測出來膽汁成分??谇恢械哪懼煞质菑哪睦飦淼?,我考慮到一個途徑可能是從血液里來的。膽汁進入血液以后通過唾液腺分泌到口腔里面來了。而最有可能的是膽汁成分順著食管黏膜慢慢浸潤上來了?;颊叽蠖嗍浅科鸶械娇诳?,這是因為患者一晚上處于臥位,身體是水平位的,胃里面的膽汁成分就很容易浸潤上來。至于治療我還是采用清瀉肝膽、降逆和胃的方法。適當(dāng)使用制酸藥如煅瓦楞子、海螵蛸也是可以的。 問:請問您一個問題,半夏瀉心湯治療的病癥是有濕熱內(nèi)蘊的,但臨床上經(jīng)常會有一種情況,就是濕熱到了后期,有一部分病例出現(xiàn)了傷陰的現(xiàn)象,患者的舌苔并不是那么黃膩啦,舌苔少,只是在舌根部有一些苔,大部分舌面都少苔,請問還用半夏瀉心嗎? 答:出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象就不要用了。這可能是胃陰虛,在消化內(nèi)科也是很常見的。胃腸病見陰虛特征,有兩個方子可以推薦使用,一個示益胃湯(沙參、麥冬、冰糖、細生地、玉竹)就是玉地麥沙參這個方子,一個是一貫煎(生地、枸杞、金鈴子、當(dāng)歸、沙參、麥冬),這兩個方劑都挺好的,如果伴有一點干熱,像肝胃不和,一貫煎就更好用一些。如果是胃陰虛就不要再用半夏瀉心湯了。即使還有心下痞也不要用了。半夏、干姜溫燥,黃芩、黃連苦燥,多不宜使用。 問:那如果用益胃湯的話,需不需要加一些治標的,像枳實這種藥物?答:也可以考慮用一點行氣藥。我如果用益胃湯有時候會在里面加上一點白扁豆,白扁豆既能行脾胃之氣,同時也有補脾胃的作用,而且它很平和、安全。本來就是食物嘛。我用藥有一種傾向或者說是一個原則,那就是盡量用平和的,毒性小的藥物,這是我的一個喜好。至于玉竹、生地、麥冬、沙參等藥他們一般不會導(dǎo)致壅滯,一般不會產(chǎn)生壅滯,不會引起心下痞滿的不良反應(yīng)。 問:剛才您說的還有一個問題,就是白術(shù)會引起心下痞滿,您用白術(shù)的時候沒有加枳實,您為什么不加枳實呢,加枳實消脹正好是枳術(shù)丸的配方啊,枳術(shù)丸的主證就是心下痞。 答:白術(shù)的用量大了有可能導(dǎo)致心下痞滿,這是古代醫(yī)生觀察到的。古代醫(yī)生同時也觀察到,白術(shù)如果與茯苓一起應(yīng)用就不會引起痞滿了。枳術(shù)丸也是經(jīng)方,用枳實行氣,用白術(shù)來健脾,這與白術(shù)、茯苓的配伍有相似的道理。不過有人認為枳實有些破氣。問:老師我有一個問題就是毒性藥物的應(yīng)用問題。咱們臨床用藥,比如常用藥半夏超過9克就要雙簽字、細辛也是超過3克就要雙簽字。其實這些用量規(guī)定,針對的是生藥,針對的是丸劑和散劑,我們在臨床上用的都是湯藥,而不是丸劑、散劑。把針對丸劑、散劑用量的規(guī)定拿來限制湯劑是不合理的。那么半夏入湯劑到底能用多少克呢?細辛入湯劑到底能用多少克呢?您在臨床上有沒有用過20克、30克、50克,我們并不知道他們?nèi)霚珓┑陌踩昧渴嵌嗌伲克幍錇槭裁床话堰@些內(nèi)容區(qū)分開來,這些內(nèi)容對臨床大夫是很有用的,半夏僅僅用3至9克根本不能滿足臨床的需要。 答:這是個好問題。前天仝小林老師來講課你沒有問問他這個問題啊。這是一個中醫(yī)界一直在討論在爭論的問題。但是這個問題似乎很難解決。我們依靠國家973課題,進行了幾年的方藥量效研究以后,我們現(xiàn)在成立了一個中華中醫(yī)藥學(xué)會方藥量效研究會,仝小林老師是會長,我是副會長之一。我們就是要研究這個問題的。我們注意到現(xiàn)在臨床藥物用量超過藥典規(guī)定的比比皆是,由于有藥典的規(guī)定在,所以超過用量了不出事則以,稍微有一點什么事情,患者如果要訴諸法律的話,那醫(yī)生還真的脫不了干系。藥典的規(guī)定對醫(yī)生是很不利的。醫(yī)生常常不得不突破藥典規(guī)定,但又不可突破藥典規(guī)定。我覺得現(xiàn)在人們對藥典的理解和解釋是不對的,或者說人們沒有正確理解藥典的相關(guān)規(guī)定。舉個例子,剛才我們講了生姜藥典對生姜用量的規(guī)定是3至12克,你們想一想生姜的用量如果超過了規(guī)定,用了15克用了30克會怎么樣?藥典給出的是每一位藥的常用量范圍,給出的并不是限量,這一點藥典說得很清楚。人家藥典根本沒有說醫(yī)生不可以超過這個用量范圍,但是人們都把它理解為限量,理解為不能超過的量。我覺得藥典委員會應(yīng)該出來就這個問題再解釋一下,再說明一下。常用量范圍就是平常用量的范圍,如果需要可以超過常用量范圍,但超過常用量范圍,不是超過限量。常用量范圍和限量是不一樣的,人們理解也有錯誤。我為什么舉生姜的例子,因為大家很清楚,誰說生姜的用量不能超過12克,這不是笑話嗎。對于一些毒性特別大的藥物,可以給它規(guī)定一個較小的常用量范圍, 問:老師我的意思就是說,像細辛這樣的藥,是不是可以標明一個散劑或者生藥的范圍?還有一個湯劑的范圍?這樣臨床上應(yīng)用就更靈活了。答:藥典里面對于部分藥物的用量,入丸、散和入湯是有分別說明的。問:剛說煅瓦楞子是專病專藥,我想問一下它是不是只有中和胃酸的作用? 答:不是。他還有其他作用。但它的主要作用是制酸。 問:那他有消積液的作用嗎? 答:有??梢杂盟[瘤液。不過在前面講的醫(yī)案利我只是用它制酸。問:我過去遇到一位老中醫(yī),他就煅瓦楞子消積液。 答:這樣的用藥經(jīng)驗是值得觀察,值得進一步研究的。 |
|
來自: 日月76nligx4bu > 《中醫(yī)》
联系客服
微信扫码,添加客服企业微信
客服QQ:
1732698931联系电话:4000-999-276
客服工作时间9:00-18:00,晚上非工作时间,请在微信或QQ留言,第二天客服上班后会立即联系您。