導(dǎo)讀：Abiomed通過3次重要并購?fù)瓿闪藲v史上三個關(guān)鍵的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，逐步成為千億市值的器械巨頭，這三步分別是——收購介入泵開拓心內(nèi)科VAD的空白市場、收購折疊介入泵進一步突破介入VAD的市場空間瓶頸、收購ECMO向全平臺式生命支持布局。從VAD巨頭的戰(zhàn)略可見世界最小的人工心臟的未來發(fā)展趨勢——更小介入尺寸、更大流量、更全面的體外生命支持。 3次重要并購，3個戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型節(jié)點
2004年以來， Abiomed成為增長最快美股醫(yī)療器械公司，過去10年中Abiomed在標(biāo)普 500 指數(shù)中的所有股票中表現(xiàn)位居前三。在Abiomed發(fā)展歷程中，一共有3次重要并購與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，隨著每次并購與公司優(yōu)秀業(yè)績的發(fā)展，鑄就了公司目前市值為近千億（149億美元）的亮眼表現(xiàn)。值得注意的是，Abiomed通過3次重要并購，完成了歷史上三個關(guān)鍵的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，逐步成為千億市值的器械巨頭，這三步分別是——收購介入泵開拓心內(nèi)科VAD的空白市場、收購折疊介入泵進一步突破介入VAD的市場空間瓶頸、收購ECMO向全平臺式生命支持布局出發(fā)。Impella：從植入向體外VAD轉(zhuǎn)型，擁抱更廣闊的市場Abiomed在公司成立的十幾年中，一直聚焦在植入型VAD的研發(fā)與生產(chǎn)，擁有植入型心室輔助裝置BVS5000、ABS5000等產(chǎn)品線，但營收平平。2005年，Abiomed從德國收購Impella后，逐步在美國開辟新的適應(yīng)癥領(lǐng)域，讓原本在心外科領(lǐng)域的心室輔助裝置走進心內(nèi)科領(lǐng)域。目前，Impella介入泵在FDA批準(zhǔn)用于高危PCI循環(huán)保護及心源性休克治療，并通過臨床研究正在進一步拓展適應(yīng)癥至STEMI領(lǐng)域，現(xiàn)在impella產(chǎn)品線收入已經(jīng)占據(jù)公司總營收的80%以上。德意志銀行今年6月發(fā)布的研報中指出，自從2015-2016年，impella在FDA獲批高危PCI的適應(yīng)癥以來，在心內(nèi)介入領(lǐng)域的滲透率與使用患者逐年高速增長。截止目前，所有PCI術(shù)中impella的滲透率達到19%（圖1），高危PCI中滲透率達到34%（圖2），美國醫(yī)生訪談?wù){(diào)研顯示，無論心內(nèi)、心外科，醫(yī)生均認(rèn)為impella會在未來2-3年內(nèi)持續(xù)高速增長，滲透率將達到總PCI手術(shù)量的27%（圖1）。目前，美國心內(nèi)科醫(yī)生高危PCI中使用循環(huán)支持器械時，impella在所有類型的循環(huán)支持器械中的使用比例達64%，其中單獨使用impella達到57%，而傳統(tǒng)手段IABP的使用比例已經(jīng)萎縮至28%（圖3）。
ECP：突破目標(biāo)市場擴展的瓶頸——Size雖然impella產(chǎn)品線在市場上表現(xiàn)亮眼，但是Abiomed依然在2014年有遠(yuǎn)見地收購了ECP，用以開發(fā)最新一代心臟泵——折疊式介入泵。Impella ECP是目前世界上最小的心室輔助裝置，介入尺寸只有 9 F（3 mm），如此之細(xì)與更簡便的輸送系統(tǒng)可大大減少血管并發(fā)癥（上一代impella的輸送系統(tǒng)直徑為ECP的2-3倍）與醫(yī)生操作的學(xué)習(xí)曲線，而流量可達到3.5 L/min以上。ECP在主動脈內(nèi)可擴張到18 F直徑，葉輪運轉(zhuǎn)直徑變大，與傳統(tǒng)的非折疊impella相比，血液相容性明顯提高，減少溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。而上述兩點會進一步增加impella ECP的目標(biāo)市場空間與滲透率，這才是Abiomed在7年前收購ECP的野心所在。ECP從去年開始啟動美國臨床試驗，目前其IDE研究中21 例患者臨床數(shù)據(jù)非常優(yōu)秀。就在2周前，Impella ECP獲FDA授予“突破性設(shè)備”有望加速在美國的上市。ECMO：從循環(huán)到多器官支持，橫向協(xié)同并購的開始2020年，Abiomed收購體外膜肺氧合 (ECMO)公司 Breethe?完成第三次轉(zhuǎn)型 ，將Abiomed的戰(zhàn)略指向多器官支持的開始，而不僅僅在循環(huán)支持領(lǐng)域。收購后的ECMO系統(tǒng)OXY-1 ，可與impella循環(huán)輔助系統(tǒng)聯(lián)用，形成新型ECMO系統(tǒng)——ECPella，已經(jīng)開始在臨床應(yīng)用。恰逢2020年COVID疫情，Abiomed的戰(zhàn)略布局開始顯示成效，F(xiàn)DA在2020年快速審批Impella可以用于COVID危重癥患者支持。
機械輔助循環(huán)（MCS）市場空間巨大，目前仍然是低滲透率水平。保守估計，impella的美國目標(biāo)市場空間為33.5萬例手術(shù)量，每年約86億美金市場空間，而目前美國目標(biāo)市場的滲透率僅有9%。技術(shù)創(chuàng)新將持續(xù)推進更高的滲透率——持續(xù)的器械小型化會驅(qū)動更高的使用率，不僅體現(xiàn)在現(xiàn)有的使用者中，還包括新興適應(yīng)癥ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。臨床醫(yī)生調(diào)研顯示心外科醫(yī)生和介入醫(yī)生都同時支持impella的高增長預(yù)期，在現(xiàn)有的適應(yīng)癥人群中依然可保持兩位數(shù)增長，新的小型化技術(shù)——ECP泵，會大大的刺激現(xiàn)有的市場滲透率，無論在介入醫(yī)生，還是心外科醫(yī)生中。影響市場滲透率的關(guān)鍵因素：2/3與介入尺寸相關(guān)最新的美國醫(yī)生impella使用者調(diào)研顯示（下圖），會影響impella使用率（市場滲透率）的5個主要因素中，最重要的是介入尺寸、安全性（不要出現(xiàn)血管穿刺點與出血并發(fā)癥）、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（循環(huán)支持的流量相關(guān)），而這三點中的2/3直接和介入尺寸相關(guān)，1/3和尺寸/流量有關(guān)。Unmet need——穿刺點size小、泵頭size大如果CP能夠滿足市場需求，為何Abiomed還要斥重金收購ECP？實際上，在impella上市多年后，大規(guī)模臨床反饋的需要是：穿刺點位置的輸送尺寸足夠小，才能減少血管并發(fā)癥；泵頭位置的葉輪尺寸要足夠大，才能提高有效安全的流量、降低溶血并發(fā)癥。 但是，目前impella2.5和CP的血管與出血并發(fā)癥比例達10%。如上述醫(yī)生調(diào)研顯示，血管并發(fā)癥是嚴(yán)重影響impella進一步在市場中的滲透率的重要因素。而且，Impella 的峰值流量（如impella CP峰值流量為4L，impella 2.5為2.5L）不代表常規(guī)運轉(zhuǎn)流量，由于CP和2.5泵的尺寸較?。ǎ?4F），葉輪需要以超高轉(zhuǎn)速維持相應(yīng)的流量。
臨床研究顯示，在各并發(fā)癥的多因素回歸分析中impella CP的泵頭尺寸與溶血成正相關(guān)，這與受尺寸限制的泵頭葉輪轉(zhuǎn)速有關(guān)。如impella CP的流量/壓力圖（下圖）顯示，在2L流量時impella CP的轉(zhuǎn)速已達30000轉(zhuǎn)/分鐘，如果長時間維持此轉(zhuǎn)速，溶血并發(fā)癥的概率大大增加。所以在臨床使用中，impella CP的峰值流量（4L，轉(zhuǎn)速近50000轉(zhuǎn)/分鐘）通常僅維持5分鐘，其后為了避免溶血只能下調(diào)轉(zhuǎn)速，而流量也相應(yīng)降低，大大限制了臨床使用范圍。增長的主要驅(qū)動力：尺寸降低可擴展目標(biāo)市場空間＞40%尺寸的減低是接下來市場增長的主要驅(qū)動力，將在目前市場增長40%以上的使用率。為了解決眼前impella CP帶來的血管并發(fā)癥問題，Abiomed專門開發(fā)了可與CP匹配的9F大小的可擴張輸送鞘來縮小血管穿刺點的介入尺寸。美國醫(yī)生調(diào)研顯示（下圖左），9F XR 可擴展輸送鞘會引起目前的impella使用的目標(biāo)市場空間增長20%，尤其是外科會增加29%。而當(dāng)真正的9F尺寸產(chǎn)品——impella ECP上市時，臨床醫(yī)生估計會帶來目標(biāo)市場空間增長22%，其中外科醫(yī)生中會增加33%（下圖右）。
循環(huán)支持時間線延長+適應(yīng)癥擴展Impella產(chǎn)品線正在從短期循環(huán)支持，向短中期循環(huán)支持(14d)的臨床場景覆蓋（下圖）。目前共有6款I(lǐng)mpella 心室輔助系統(tǒng)FDA獲批用于高危PCI保護和心源性休克治療。其中，兩款介入泵（Impella 2.5 和 Impella CP）主攻心內(nèi)科介入的高危PCI保護與心源性休克短期預(yù)防性市場，3款外科泵（Impella 5.0、Impella LD和Impella 5.5）主攻心外科心源性休克短中期支持性市場，為危重患者提供更長持續(xù)時間的循環(huán)支持，給醫(yī)生更長的時間來評估心功能恢復(fù)周期。 歷史上Abiomed推動了多次臨床研究，逐步以有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)推動了潛在市場空間的顯著擴張（下圖）。①PROTECT IV：基于這個臨床研究的證據(jù)，高危PCI的目標(biāo)市場空間擴張＞3倍。 ②STEMI-DTU RCT：正在進行的STEMI DTU研究， 是一項前瞻性、多中心、雙臂隨機對照試驗，試驗計劃招募 668 名接受 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）治療的患者，之前的預(yù)實驗顯示，Impella 在冠脈再灌注前使用可減少梗塞面積。有望在未來獲批STEMI循環(huán)支持適應(yīng)癥后進一步擴展市場，占據(jù)約25%的STEMI患者市場。
作為介入機械輔助循環(huán)支持的先驅(qū)，abiomed并沒有沉迷于impella的單品業(yè)績成就。為了解決急性循環(huán)衰竭患者的全面需求，Abiomed至今依舊不斷在技術(shù)創(chuàng)新（ECP小型化技術(shù)）與急癥生命支持進行全場景布局。2020年，Abiomed收購ECMO產(chǎn)品線，以開發(fā)新的適應(yīng)癥ECPella——impella+ECMO，以解決循壞衰竭合并呼吸衰竭的患者需求。同年，F(xiàn)DA 授予Impella為 COVID-19患者提供循環(huán)支持。  陳陽 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士，擁有國家心血管病中心阜外醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院的多年臨床經(jīng)驗 十余年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)及投資經(jīng)驗，曾在一線美元基金負(fù)責(zé)創(chuàng)新醫(yī)療器械投資，具有多家醫(yī)療器械公司商業(yè)化及上市經(jīng)驗 1、Abiomed annual reports and investor presentation；2、2021-06-18-ABMD.OQ-Deutsche Bank-Abiomed Size Matters；3、Vela2020, Cardiovascular Revascularization Medicine, Volume 21, Issue 5, May 2020, Pages 629-637.
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