膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是較為常見(jiàn)而又嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷，治療不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)，并可引起一系列的后遺病變而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

前交叉韌帶損傷原常見(jiàn)于從事競(jìng)技體育的運(yùn)動(dòng)員中，并多發(fā)生于籃球、足球、滑雪、摔跤、柔道等體育專項(xiàng)中，但就現(xiàn)在的臨床及運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷流行病學(xué)研究表明，前交叉韌帶損傷在喜愛(ài)以上活動(dòng)的一般人群中同樣發(fā)生率較高，同時(shí)交通意外傷引起的前交叉韌帶損傷也逐漸增多。

前交叉韌帶起自脛骨可見(jiàn)前內(nèi)側(cè)部，由髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)部斜向后上方抵止于股骨外髁髁間側(cè)面后上部，脛骨端呈前后長(zhǎng)的卵圓形，較為粗大。

附著面積約為3.0cm²，股骨端呈扇形相對(duì)細(xì)小，附著面積2.0cm²，長(zhǎng)度平均37-41mm，寬度10-12mm。

前交叉韌帶分為兩束：

1）前內(nèi)束；屈膝時(shí)緊張，伸膝時(shí)相對(duì)松弛；

2）后外束；伸膝時(shí)緊張，屈膝時(shí)相對(duì)松弛。

前交叉韌帶與脛骨平臺(tái)保持一定的角度，屈膝90°時(shí)夾角為30°，伸膝時(shí)為40°-45° 。

a：前交叉韌帶；p：后交叉韌帶

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其基本功能是防止脛骨前移。前交叉韌帶與后交叉韌帶共同作用，保持脛股關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，限制脛骨在股骨上的前后活動(dòng)，并協(xié)助脛骨在股骨上的內(nèi)外旋。內(nèi)旋可使交叉韌帶松弛，而外旋則使交叉韌帶緊張。

前交叉韌帶的主要功能：

1）屈膝時(shí)防止脛骨前移；

2）阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；

3）在一定程度上控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；

4）不同屈膝角度時(shí)繼發(fā)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；

5）參與膝關(guān)節(jié)最后的鎖扣動(dòng)作，具有穩(wěn)定作用。

前交叉韌帶斷裂后不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的前后向不穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，目前的生物力學(xué)研究表明前交叉韌帶斷裂會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的左右側(cè)方移位增加，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)各方向的異?；顒?dòng)，并可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)異常。

前交叉韌帶斷裂后繼發(fā)的軟骨損傷明顯高于單純半月板損傷后引起的軟骨損傷，關(guān)節(jié)鏡探查中發(fā)現(xiàn)其主要軟骨表現(xiàn)發(fā)生在髕股關(guān)節(jié)、股骨髁軟骨及脛骨平臺(tái)軟骨,但以股骨髁軟骨損傷居多。

有研究表明急性前交叉韌帶斷裂并發(fā)軟骨損傷發(fā)生率為26%，而陳舊損傷并發(fā)軟骨損傷的發(fā)生率為75%，其中以股骨內(nèi)髁負(fù)重區(qū)軟骨損傷中的“ 壟溝狀”病損為前交叉韌帶繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的特征性病理改變。

前交叉韌帶斷裂同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)的半月板損傷，半月板損傷率由急性期至慢性期都有顯著增加，其中外側(cè)半月板的損傷率隨時(shí)間延長(zhǎng)無(wú)明顯變化，主要為內(nèi)側(cè)半月板損傷率顯著增加，由急性期的31.1%升至亞慢性期的48.2%，又至慢性期的78.8%。

（1）急性期，傷后1d-6周；

（2）亞慢性期，傷后7周-12個(gè)月；

（3）慢性期，傷后12個(gè)月以上。

前交叉韌帶損傷有特殊癥狀，傷者的主訴和損傷史十分重要。如果患者有膝關(guān)節(jié)損傷史，無(wú)論是運(yùn)動(dòng)傷還是交通傷，如患者有關(guān)節(jié)腫脹、積血、功能障礙，均需考慮有無(wú)前交叉韌帶損傷，在認(rèn)真地體格檢查后，應(yīng)行X線檢查排除骨折，并行MRI檢查確認(rèn)交叉韌帶、側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)骨軟骨骨折或半月板損傷。

慢性患者如傷后腫脹消退能步行或慢跑，但關(guān)節(jié)不能做急停急轉(zhuǎn)動(dòng)作，不敢變速跑，不敢參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)反復(fù)扭傷。

特殊檢查

(1)前抽屜試驗(yàn)：患者仰臥位，屈膝90°，放松，檢查者以臂部固定患者雙足，雙手握住小腿上段做前拉動(dòng)作，如脛骨平臺(tái)相對(duì)于股骨明顯前移(移位>5mm)，則為前交叉韌帶斷裂。

(2) Lachman試驗(yàn)：患者仰臥位，放松，檢查者以同側(cè)手握持同側(cè)患肢脛骨上段內(nèi)側(cè)，另一手握股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，微屈膝約30°，雙手反向用力(使脛骨向前股骨向后)，如見(jiàn)脛骨明顯向前移位則試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮前交叉韌帶斷裂可能。

韌帶檢查時(shí)尤其是前交叉韌帶檢查時(shí)，終末抵抗感( end point )的體會(huì)尤其重要，一般分為強(qiáng)抵抗、弱抵抗，無(wú)抵抗。弱抵抗及無(wú)抵抗多為前交叉韌帶斷裂。

有一定移位后的強(qiáng)抵抗分以下情況：如患者雙側(cè)一致則正常，如移位較對(duì)側(cè)大，則前交叉韌帶有部分損傷或損傷后與交叉韌帶等組織粘連，或半月板桶柄狀撕裂卡于倮間窩內(nèi)(內(nèi)側(cè)多見(jiàn))。MRI 檢查可助區(qū)分。

Lachman檢查較前抽屜檢查陽(yáng)性率高，原因如下：

1）患者易于放松；

2）許多患者尤其是急性傷患者屈膝困難；

3）屈膝90°位時(shí)圓凸的股骨內(nèi)髁在相對(duì)較厚的內(nèi)側(cè)半月板的楔形阻擋下使移位不明顯，而伸膝15°-20° 位時(shí)股骨髁平滑的一面使半月板間楔形阻擋作用減弱，易于檢查出前向移位。

(3)外側(cè)軸移試驗(yàn)

以右膝為例，患者仰臥，檢查者右手握持患肢足踝使小腿內(nèi)旋，伸直膝關(guān)節(jié)，左手置于腓骨小頭下方，雙手施加外翻力，并逐漸使患膝逐漸屈曲。此時(shí)由于股骨后沉及髂脛束等的前向牽拉作用（此時(shí)髂脛束位于股骨外髁瞬時(shí)中心前側(cè)）造成脛骨外側(cè)髁的前向半脫位。

當(dāng)屈膝到20° -30°時(shí)，由于髂脛束移到股骨外髁瞬時(shí)中心后側(cè)，對(duì)脛骨外髁產(chǎn)生強(qiáng)烈的后向牽拉力，迫使半脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查者可感覺(jué)或者看到復(fù)位時(shí)的彈跳及錯(cuò)動(dòng)，患者因其與平時(shí)產(chǎn)生癥狀的錯(cuò)動(dòng)感一致，常有恐懼、疼痛，拒絕多次重復(fù)檢查。

（一）X線檢查

可幫助排除骨折，并可發(fā)現(xiàn)有無(wú)前交叉韌帶下止點(diǎn)附著處的髁間前棘撕脫骨折；如有明顯的Segond征表現(xiàn)，可直接幫助診斷前交叉韌帶斷裂。注意與外側(cè)副韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折鑒別。MRI可明確顯示該骨折片位于髂脛束及外側(cè)副韌帶間的關(guān)節(jié)囊韌帶附著處。

Segond征表現(xiàn)

（二）MR

可將前交叉韌帶損傷分為部分撕裂和完全撕裂。

前交叉韌帶完全撕裂的主要直接征象：前交叉韌帶連續(xù)性中斷、前交叉韌帶扭曲呈波浪狀改變。

前交叉韌帶完全撕裂的主要間接征象：膝關(guān)節(jié)外側(cè)部骨挫傷或骨軟骨骨折即外側(cè)脛骨平臺(tái)和股骨外髁的挫傷或骨軟骨骨折。

78%的前交叉韌帶損傷會(huì)并發(fā)其他韌帶、半月板、骨軟骨損傷，因此在發(fā)現(xiàn)有前交叉韌帶損傷時(shí)應(yīng)注意觀察其他結(jié)構(gòu)是否正常。

前交叉韌帶部分撕裂的主要征象：韌帶內(nèi)的信號(hào)增高，但仍然可見(jiàn)到連續(xù)性好的纖維束；前交叉韌帶變細(xì)；在某一個(gè)序列中見(jiàn)到交叉韌帶撕裂的征象，但另一個(gè)序列中看到完整的前交叉韌帶。

前交叉韌帶不連續(xù)，有韌帶低信號(hào)，中斷不連續(xù)

（三）KT-1000，KT-2000 等關(guān)節(jié)測(cè)量器的檢查

其檢查方法同Lachman試驗(yàn)，但可以其刻度中明確讀出前向移位的距離，有利于客觀地對(duì)比韌帶及關(guān)節(jié)松弛的程度。

KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量器

應(yīng)注意與髕骨脫位相鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道10%的前交叉韌帶斷裂與髕骨脫位相混淆?？謶衷囼?yàn)及MRI可幫助診斷。

應(yīng)注意與后交叉韌帶斷裂相鑒別，尤其是陳舊后交叉韌帶斷裂。由于脛骨近端塌陷，在做前抽屜試驗(yàn)時(shí)由向后塌陷位置回到中立位易造成向前方移位的假象。

有移位的髁間前棘撕脫骨折可關(guān)節(jié)鏡下固定。

治療方法的選擇：對(duì)于前交叉韌帶斷裂是否需要手術(shù)治療的觀點(diǎn)基本一致，只要是對(duì)運(yùn)動(dòng)與行走要求較高的患者，無(wú)論年齡均需要主張積極的手術(shù)治療。對(duì)于老年人或運(yùn)動(dòng)要求較低的患者可以采取保守治療，加強(qiáng)肌肉力量鍛煉和使用關(guān)節(jié)穩(wěn)定保護(hù)裝置。

移植物的正確選擇很重要，目前有自體、異體和人工韌帶三大類。

自體的肌腱組織（腘繩肌腱、骨髕腱骨等）移植仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，首次前交叉韌帶重建一般多選擇自體韌帶移植。

異體及人工韌帶主要應(yīng)用于多韌帶損傷的復(fù)雜病例或韌帶翻修手術(shù)。移植物的選擇仍然需要根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和患者的情況、意見(jiàn)、經(jīng)濟(jì)條件以及當(dāng)前的手術(shù)情況綜合決策。

前交叉韌帶重建應(yīng)該在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)下進(jìn)行，既重建韌帶又能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷。正確的骨道定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并合理選擇移植物的固定方法。為促進(jìn)愈合，幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)的位置覺(jué)及運(yùn)動(dòng)覺(jué)，主張保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，在不影響骨道定位的同時(shí)應(yīng)小心保留韌帶殘端并施行鞘膜內(nèi)的韌帶重建手術(shù)。

前交叉韌帶解剖重建

目前，最廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)為應(yīng)用自體髕韌帶或半腱肌——股薄肌肌腱穿過(guò)股骨和脛骨鉆孔的單束重建術(shù)。髕韌帶與其附著的骨栓應(yīng)被一并取下，而半腱肌——股薄肌肌腱在應(yīng)用時(shí)不需要骨栓。骨性通道和連接的準(zhǔn)確定位顯著影響重建的預(yù)后，為此可通過(guò)術(shù)后MRI準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估。

為評(píng)估該骨性隧道在正中矢狀面上的位置，髁間窩的頂和脛骨平臺(tái)均被分為長(zhǎng)度相等的四等份（見(jiàn)下圖）。

前交叉韌帶單束重建的隧道位置。圖示前交叉韌帶接合處在股骨和脛骨的正確位置，以及其在正中矢狀面上與Blumensaat線的相對(duì)位置

股骨隧道的開口或植骨塊穿出股骨的位置，應(yīng)位于段4或者其后部。脛骨隧道的開口或植骨塊植入脛骨處應(yīng)起自段2，植骨塊應(yīng)位于Blumensaat線后(髁間窩頂?shù)那芯€)，而且應(yīng)有平滑和挺直的走向。

從軸位上觀察時(shí)，植骨塊處應(yīng)位于右膝髁間窩的10至11點(diǎn)鐘位置，或左膝1至2點(diǎn)鐘位置（見(jiàn)下圖）。

軸位MRI顯示前交叉韌帶植骨塊所需的通過(guò)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髁間切跡的股骨隧道開口的正確位置。此正確位置在右側(cè)應(yīng)為膝髁間窩10至11點(diǎn)鐘位置，見(jiàn)a圖，左側(cè)應(yīng)為1至2點(diǎn)鐘位置見(jiàn)b圖

股骨隧道位置過(guò)于靠前或脛骨隧道位置過(guò)于靠后會(huì)造成植骨塊放置呈更垂直方向，可能會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)。相反，脛骨隧道位置過(guò)于靠前造成植骨塊呈更水平方向，可能會(huì)在伸膝時(shí)導(dǎo)致髁間窩頂或壁的撞擊。

前交叉韌帶解剖重建的理念得到很大的推廣，隨之而來(lái)的是應(yīng)用股骨及脛骨雙骨道雙束重建前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束以達(dá)到控制前后移位及控制旋轉(zhuǎn)的功能。

在試驗(yàn)研究中前交叉韌帶雙束重建的效果優(yōu)于單束重建，但其臨床效果基本與單束重建相同。同時(shí)由于其手術(shù)操作復(fù)雜，而且對(duì)患者肌腱的要求及殘端面積的要求相對(duì)較嚴(yán)格，目前仍未得到廣泛應(yīng)用，但通過(guò)解剖重建前交叉韌帶來(lái)完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能仍然是骨科醫(yī)生努力的目標(biāo)。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，作者骨殤，僅用于學(xué)習(xí)交流