膝關(guān)節(jié)損傷，根據(jù)病因可分為運動損傷和車禍傷；根據(jù)解剖，可分為骨性損傷和軟組織損傷，以及混合損傷[1-6]。單純骨性損傷主要包括股骨髁骨折、脛骨平臺骨折和髕骨骨折，借助X線片的幫助，診斷一般不難，治療有AO診治原則，已經(jīng)比較成熟。更為多見的運動損傷多表現(xiàn)為軟組織損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷以及骨挫傷，在X線片上一般沒有很明顯的表現(xiàn)，缺乏運動醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的骨科醫(yī)師，對這些損傷漏診、誤診并不少見。根據(jù)筆者的診治經(jīng)驗，重視詢問病史，了解運動損傷過程，分析運動損傷機制，結(jié)合細致的體格檢查，大部分運動損傷可得到相對明確的定性，必要時結(jié)合CT、MRI，甚至是KT-2000膝關(guān)節(jié)測量儀，可以得到更準(zhǔn)確的診斷和病情描述。KT-2000膝關(guān)節(jié)測量儀在標(biāo)準(zhǔn)作用力下通過測量脛骨髁前移、后移可以定量判斷膝部前后向的穩(wěn)定性，輔助判斷交叉韌帶損傷情況[7]，也可以作為交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。

1 膝關(guān)節(jié)的生理解剖特點

膝關(guān)節(jié)本身骨性結(jié)構(gòu)的特點決定其自身穩(wěn)定性較差，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要依靠軟組織結(jié)構(gòu)加以支持，包括交叉韌帶、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、半月板等組成的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和肌肉系統(tǒng)組成的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在暴力情況下，維持穩(wěn)定功能的結(jié)構(gòu)，如交叉韌帶、側(cè)副韌帶很容易損傷。

膝關(guān)節(jié)包含脛股關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面兩個關(guān)節(jié)接觸面。在行走時，脛股關(guān)節(jié)的最大軸向作用力為2.3～7.1倍體重，髕股關(guān)節(jié)的受力在正常步態(tài)下為0.2～1.8倍體重[8]，但若是在跑步或跳躍時可增大至約11倍體重[9]。較大的應(yīng)力負(fù)荷，容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨的急性損傷和慢性勞損、股骨髁和脛骨髁結(jié)構(gòu)的挫傷。

膝關(guān)節(jié)的主要運動為屈曲和伸直，在屈伸的過程中，合并有一定的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻以及前后側(cè)與內(nèi)外側(cè)的位移。同時，股骨髁?xí)殡S滾動和滑動，股骨的旋轉(zhuǎn)軸會隨著屈曲角度而改變，但一般認(rèn)為股骨內(nèi)外上髁軸線為關(guān)節(jié)伸屈的旋轉(zhuǎn)軸[10]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，脛骨相對于股骨產(chǎn)生部分內(nèi)旋；相反，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，脛骨則相對于股骨產(chǎn)生外旋動作。屈伸過程如果合并過度的扭轉(zhuǎn)動作，就容易造成膝關(guān)節(jié)的損傷，包括韌帶、半月板甚至關(guān)節(jié)軟骨的撕裂。這個可以解釋為何膝關(guān)節(jié)是人體中最容易受損的關(guān)節(jié)[11]。膝關(guān)節(jié)活動時經(jīng)常受到很大的重量負(fù)荷，過度運動容易造成慢性的勞損，特別是關(guān)節(jié)軟骨的勞損，引起關(guān)節(jié)退變和疼痛。

2 常見膝關(guān)節(jié)運動損傷的診治要點

2.1 半月板損傷 半月板損傷分為兩類：一類為盤狀半月板畸形導(dǎo)致的損傷，不一定需要有外傷史，但多數(shù)有膝關(guān)節(jié)彈響的表現(xiàn)，以膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主，伴有伸直受限或者屈膝下蹲疼痛的表現(xiàn)，特別是在20歲以下的青少年，絕大多數(shù)是盤狀半月板損傷，在X線片上會有外側(cè)間隙較大的表現(xiàn)。另一類是普通的半月板損傷，往往有扭傷或者跳傷的病史。半月板損傷的一般表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛，疼痛在行走多時，或者運動時、運動后加劇，休息后緩解，根據(jù)疼痛的不同部位，會有過伸痛或者過屈痛，可以伴有輕微的腫脹、卡壓或者交鎖的表現(xiàn)。體格檢查：①可以按及關(guān)節(jié)間隙的疼痛，但皮膚本身不疼；②過伸、過屈疼痛，嚴(yán)重的屈伸范圍受限；③麥?zhǔn)险麝栃?；④關(guān)節(jié)可以輕微腫脹。X線片對診斷沒有幫助，MRI一般可以清楚地顯示半月板的損傷部位、程度[12]。正常的半月板和交叉韌帶，其氫原子被固定在多肽形成的致密網(wǎng)架上不能參與MR成像，故其在任何序列上均為低信號。最可靠的確認(rèn)半月板撕裂的MRI征象是在半月板的表面可以看見不連續(xù)。依靠癥狀和體征基本可以定性，但是對損傷的嚴(yán)重程度判斷較難，MRI則可以在形態(tài)學(xué)上做出較好的描述。由于半月板對膝關(guān)節(jié)的保護作用，目前半月板損傷的治療觀念，已經(jīng)由“單純的損傷后切除半月板”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨M量不切除，能保留盡量保留，能縫合盡量縫合，有條件的甚至可以移植”。

2.2 前交叉韌帶損傷[13] ①一定要有暴力損傷病史，如車禍、摔跤、扭傷，部分患者在扭傷的時候，甚至可以聽見“叭”的韌帶斷裂聲。②傷后一般由于交叉韌帶表面的血管撕裂，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，在當(dāng)晚或次日早晨達到腫脹高峰，少見的情況韌帶撕裂，但是滑膜血管沒有撕裂，也可以腫脹不明顯。③傷后的關(guān)節(jié)腫脹，休息以后，一般在3～4周明顯消腫，可以恢復(fù)較好的行走功能。④之后表現(xiàn)為前交叉韌帶損傷的不穩(wěn)癥狀：患肢運動能力下降，運動中不能急停急轉(zhuǎn)，不能單腿上籃，踢足球帶球奔跑困難，下樓梯有吃不住勁、打軟的感覺，路上滑或者雪地行走擔(dān)心，甚至有反復(fù)扭傷的表現(xiàn)。⑤繼發(fā)性的半月板損傷癥狀，如疼痛、交鎖。體格檢查：前抽屜試驗陽性，Lachman征陽性，軸移試驗陽性。X線片在特殊的合并有脛骨平臺外緣細小撕脫骨折（即Segond骨折[14]）的情況下，可以間接提示前交叉韌帶損傷，多數(shù)沒有陽性表現(xiàn)。前交叉韌帶損傷在MRI上的表現(xiàn)[15]：急性損傷以后的水腫高信號改變，亦可以是上止點的撕裂不連續(xù)表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為損傷以后殘端吸收而看不見交叉韌帶信號的表現(xiàn)。質(zhì)量較高的MRI診斷前交叉韌帶損傷，準(zhǔn)確可高達97％[16]。經(jīng)驗豐富、手感好的專科醫(yī)師，憑體格檢查和病史分析，95％病例可以得到正確診斷。而MRI可以作為有益的幫助，但是并不一定需要作為常規(guī)檢查。

2.3 后交叉韌帶損傷 ①同樣必須要有外傷史，可以為扭傷，更多的為跪地傷或者交通傷。②傷后伴有關(guān)節(jié)腫痛，休息后改善。③后交叉韌帶損傷以后具有一定的自愈能力，慢性癥狀根據(jù)殘留的后交叉熱帶的功能多少，可以幾乎沒有癥狀，或者疼痛，甚至明顯的不穩(wěn)表現(xiàn)。體格檢查比較簡單而相對特異：后抽屜試驗陽性，部分患者如果是部分?jǐn)嗔鸦蛘邤嗔岩院笥幸欢ǖ鸟：塾?，會產(chǎn)生假陰性。MRI常表現(xiàn)為后交叉韌帶特異性的低信號輪廓的消失或者中斷，少數(shù)表現(xiàn)為腫脹[17]。

前后交叉韌帶損傷的兩個特殊類型，即前后交叉韌帶的下止點撕脫骨折[18]，損傷機制和交叉韌帶類似，通過X線片容易診斷，MRI和CT平掃加三維重建可更為明確地進行形態(tài)定位，是很有益的補充。

交叉韌帶損傷后關(guān)節(jié)鏡下的重建手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)，重建物的第一選擇仍然是自體組織，包括自體的髕腱中1／3、腘繩肌、跟腱以及股四頭肌腱，其中又以腘繩肌最為常用。在多韌帶損傷病例，同種異體組織、人工肌腱可以作為補充。重建方法已經(jīng)有單隧道和雙隧道重建的不同，雙隧道重建在理論和生物力學(xué)試驗中具有優(yōu)勢，但是在臨床隨訪中，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和患者的主觀滿意度并沒有明顯的差別[19]，目前其優(yōu)勢尚未得到公認(rèn)。

2.4 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 ①扭傷或者撞傷導(dǎo)致。②內(nèi)側(cè)副韌帶解剖區(qū)域疼痛，可以伴有一定的不穩(wěn)癥狀，有一個特殊的表現(xiàn)，急性期往往翹二郎腿很困難。體格檢查：內(nèi)側(cè)副韌帶解剖區(qū)域壓痛明顯，斷裂位置疼痛劇烈，可以伴有局部瘀血表現(xiàn)，外翻時內(nèi)側(cè)副韌帶區(qū)域疼痛，相對健側(cè)，伴有內(nèi)側(cè)間隙的開口表現(xiàn)，合并有交叉韌帶損傷時，開口感較大甚至可以有半脫位的表現(xiàn)。一般根據(jù)癥狀、體征容易診斷。X線片除非合并有上止點撕脫骨折，一般幫助不大。MRI可以清晰地顯示局部的出血水腫和不連續(xù)表現(xiàn)[20]，明確撕裂位置對于手術(shù)的修補切口有良好的指導(dǎo)意義。

2.5 復(fù)發(fā)性髕骨脫位 ①次數(shù)不定的扭傷史，可以是跑步的時候扭傷，也可以是轉(zhuǎn)身的時候摔跤。摔跤的時候，第1次扭傷伴有劇痛，部分患者可以明確指出膝蓋骨往外側(cè)跑；兩次以上的扭傷，可以腫脹、疼痛不嚴(yán)重，部分患者可合并有髕骨軟骨或者股骨外髁骨軟骨骨折，會繼發(fā)性地出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折表現(xiàn)，包括卡壓的癥狀。②慢性表現(xiàn)患者，可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的關(guān)節(jié)扭傷，以及由于髕骨軟骨損傷引起的下蹲動作疼痛感。體征：髕骨恐懼試驗陽性，多數(shù)合并有髕骨擠壓痛，部分患者可以表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)撞擊引起的疼痛，有時候需要和外側(cè)半月板損傷鑒別。體征是診斷的最佳依據(jù)。X線片：在脫位的時候可以看見，但是就診時多數(shù)髕骨已經(jīng)復(fù)位，容易成為漏診的因素；合并有骨軟骨骨折的時候，如果骨折片移動到髁間窩引起伸直不全，有時候需要和前交叉韌帶下止點撕脫骨折（即髁間棘骨折）鑒別，前者的骨折位置相對偏前，而且容易出現(xiàn)骨片翻轉(zhuǎn)，部分患者可以有髕骨外移的表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：可以看見髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂，髕骨軟骨的骨折、挫裂傷，股骨外髁的骨水腫。診斷復(fù)發(fā)性髕骨脫位的最可靠依據(jù)是體格檢查，即髕骨恐懼試驗陽性，更為可靠地可以屈膝30°時人為造成髕骨脫位，不過損傷較重不建議。MRI可以更為明確地了解髕骨脫位繼發(fā)性損傷部分和嚴(yán)重程度[21]，但是對定性診斷幫助不大。

2.6 伸膝裝置的損傷 伸膝裝置包括股四頭肌、髕骨、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)，對人體的蹬腿和伸膝功能起關(guān)鍵作用。髕骨骨折和脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，診治相對容易。新鮮的股四頭肌斷裂和髕腱斷裂，需要和單純的軟組織損傷鑒別，損傷后共同的表現(xiàn)是抗阻主動伸膝不能，陳舊性損傷瘢痕愈合后有可能可以勉強直腿抬高。查體：兩者都有髕下空虛感，髕腱斷裂因為按壓不到有張力的髕腱而空虛，而股四頭肌斷裂因為失去肌肉牽拉而使得髕腱沒有張力。但是髕腱斷裂有明顯的超高位髕骨的表現(xiàn)，而股四頭肌斷裂髕骨位置基本正常[22]。MRI對軟組織結(jié)構(gòu)的清晰辨識力，可以非常有效地顯示出斷裂部位，對于診斷有非常好的價值。兩者的修復(fù)、可靠的吻合、足夠的腱性結(jié)構(gòu)的接觸和有效的減張保護及術(shù)后的康復(fù)，是治療成功的關(guān)鍵，至于內(nèi)固定還是外固定的減張[23]，只要牢固均是可以選擇的。

2.7 骨挫傷 骨挫傷是指在鈍力或翻轉(zhuǎn)外力作用下，造成骨髓彌漫性或局限性充血、水腫、出血，伴或不伴有骨小梁的微骨折，而骨輪廓無改變，骨皮質(zhì)完整，膝關(guān)節(jié)最常見。在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、急性半月板損傷、髕骨脫位等外傷通常會伴隨出現(xiàn)，也可以單獨出現(xiàn)，由于X線片無法看出異常，既往多以軟組織挫傷診斷，但是處理不當(dāng)往往使得疼痛遷延不愈。MRI可以極好地顯示骨髓的出血與水腫表現(xiàn)，容易幫助確定骨挫傷的部位和范圍，使得骨科醫(yī)師和放射科醫(yī)師對這個病越來越重視。MRI顯示：骨輪廓正常，骨皮質(zhì)完整，骨松質(zhì)內(nèi)可以顯示不規(guī)則斑片狀異常信號[24-25]。關(guān)節(jié)面周圍嚴(yán)重的骨挫傷，往往合并有關(guān)節(jié)軟骨不同程度的損傷，需要引起臨床醫(yī)生的重視。足夠的制動對于骨挫傷的治療非常重要[26]。

總的來講，膝關(guān)節(jié)運動損傷，一定要重視病史的詢問，了解運動損傷的過程，分析運動損傷的機制，結(jié)合細致的體格檢查，大部分的運動損傷可以得到相對明確的定性，必要時結(jié)合CT、MRI，甚至是KT-2000膝關(guān)節(jié)測量儀，可以得到更為準(zhǔn)確的診斷和病情描述，單純依靠X線片的診斷，容易漏診、漏治。