輸血技術(shù)專業(yè)——副高級 一、專業(yè)知識 (一)本專業(yè)知識 1.熟練掌握《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國傳染病防治法》《血液制品管理條例》《艾滋病防治條例》《血站管理辦法》《采供血機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指南原則》《血站質(zhì)量管理規(guī)范》《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理辦法》《臍帶血造血干細胞庫管理辦法》《全國無償獻血表彰獎勵辦法》等血液管理法律法規(guī)。 2.熟練掌握《輸血醫(yī)學(xué)常用術(shù)語(WS-T203)》《全血及成分血質(zhì)量要求(GB18469)》《獻血者健康檢查要求(GB18467)》《實驗室生物安全通用要求(GB19489-2008)》《消毒技術(shù)規(guī)范(2002)－醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《單采血漿站基本標(biāo)準(zhǔn)》等血液相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 3.掌握生命倫理學(xué)的基本理論；熟練掌握獻血和輸血倫理原則 、準(zhǔn)則及管理方法等。 4.熟練掌握無償獻血與安全獻血知識。 5.熟練掌握從獻血到輸血整個過程的質(zhì)量管理基本理論與應(yīng)用。 6.掌握臨床輸血專業(yè)知識。 (二)相關(guān)專業(yè)知識 1.熟練掌握輸血相關(guān)生理學(xué)、生物化學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基本理論與應(yīng)用；掌握輸血相關(guān)遺傳與分子生物學(xué)基本理論與應(yīng)用。 2.熟練掌握質(zhì)量管理基本理論與應(yīng)用。 3.熟練掌握艾滋病病毒、肝炎病毒、梅毒、瘧疾、巨細胞病毒與HTLV-I/II等輸血傳播感染性疾病的流行病學(xué)基本理論與研究方法。 4.掌握科研設(shè)計與統(tǒng)計分析理論與應(yīng)用。 5.掌握需應(yīng)用輸血治療疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點與治療原則。 二、學(xué)科新進展 1.掌握國內(nèi)外輸血醫(yī)學(xué)新進展、新理論和新知識。 2.掌握輸血醫(yī)學(xué)新技術(shù)及其應(yīng)用。 三、專業(yè)實踐能力 1.熟練掌握獻血者招募的基本技能；熟練掌握安全獻血程序與注意事項。 2.熟練掌握各種血液成分制備原理、操作程序、質(zhì)量控制；熟練掌握血液成分保存、運輸與發(fā)放操作程序與質(zhì)量控制。 3.熟練掌握血液檢測技術(shù)原理、方法、臨床意義、注意事項和質(zhì)量控制。 4.熟練掌握血液凝血因子檢測技術(shù)原理、方法、臨床意義、注意事項和質(zhì)量控制；熟練掌握常見出血與血栓性疾病檢測技術(shù)原理、方法、臨床意義、注意事項。 5.掌握血液篩查策略的建立方法；掌握血液篩查試驗的評價與選擇方法。 6.掌握紅細胞、白細胞與血小板等血型血清學(xué)檢測技術(shù)原理、方法、臨床意義、注意事項和質(zhì)量控制；熟悉紅細胞、白細胞與血小板等分子生物學(xué)檢測技術(shù)原理、方法、臨床意義和注意事項。 7.熟練掌握臨床輸血過程管理與操作規(guī)程；掌握臨床輸血質(zhì)量改進的基本方法。 8.掌握臨床合理輸血與療效評估。 9.掌握自身輸血；掌握治療性血液成分單采和置換技術(shù)方法與應(yīng)用；掌握血液代用品應(yīng)用。 10.掌握輸血不良反應(yīng)與相關(guān)性疾病的發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)、診斷要點和防治原則。 11.熟練掌握血液檢測實驗室生物安全防護專業(yè)知識。 附本專業(yè)主要相關(guān)性疾病與實驗室檢查項目： 1.病毒性肝炎 2.艾滋病 3.巨細胞病毒感染 4.梅毒 5.瘧疾 6.敗血癥 7.心功能不全 8.休克 9.肝硬化 10.消化性潰瘍 11.上消化道出血 12.慢性腎功能不全 13.再生障礙性貧血 14.溶血性貧血 15.自身免疫性溶血性貧血 16.陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿 17.白細胞減少與粒細胞缺乏 18.白血病(不包括特殊型) 19.骨髓增生性疾病 20.特發(fā)性血小板減少性紫癜 21.血友病和血管性假血有病 22.彌散性血管內(nèi)凝血 23.燒傷 24.器官移植 25.產(chǎn)前和產(chǎn)后出血 26.新生兒溶血癥 27.血液成分采集制備與保存發(fā)放 28.血液一般檢測 29.血漿蛋白質(zhì)檢測 30.肝臟血清酶學(xué)檢測 31.膽紅素代謝檢測 32.輸血相關(guān)病原微生物檢測(應(yīng)包括：分子生物學(xué)檢測) 33.血液凝血因子與纖維蛋白溶解檢測 34.血型血清學(xué)與分子生物學(xué)檢測 35.DIC的實驗室診斷 36.輸血不良反應(yīng)與相關(guān)性疾病實驗診斷  ( 一 ) 紅細胞 紅細胞 (RBC) ： 男 (4.0 ～ 5.5) × 10 女 (3.5～5.0) × 10 新生兒 (6.0～7.0) × 10 血紅蛋白 (Hb) ： 男 120 ～ 160g/L 女 110～ 150g /L 新生兒 170～ 200g /L 紅細胞比容 (Hct) ： 男 0.40～0.54 女 0.37～0.47 新生兒 0.49～0.54 紅細胞平均體積 (MCV) ：儀器法 80～100fl ，手工法 80～92fl 紅細胞平均血紅蛋白量 (MCH) ：儀器法 27～34pg ，手工法 27～31pg 紅細胞平均血紅蛋白濃度 (MCHC) ： 320～ 360g /L 紅細胞體積分布寬度 (RDW) ： 成人 0.116～0.146 新生兒 0.149～0.187 網(wǎng)織紅細胞 (Ret) ： 成人 0.008～0.02 或 (25～75) × 10 新生兒 0.02～0.06 紅細胞沉降率 (ESR) ： 魏氏法① <50 歲：男 0～ 15mm /h ，女 0～ 20mm /h ； ② >50 歲：男 0 ～ 20mm/h ，女 0～ 30mm /h ； ③ >80 歲：男 0～ 30mm /h ，女 0～ 42mm /h ； ④兒童： 0～ 10mm /h 。 點彩紅細胞計數(shù)： <3 × 10 紅細胞滲透脆性試驗 (EFT) ：開始溶血 NaCI 濃度 4.2～ 4.4g /L 完全溶血 NaCI 濃度 3.2～ 3.4g /L 自身溶血試驗：不加糖 24h<4.5% 加糖或 ATP24h<0.4 ％ 熱溶血試驗：陰性 冷溶血試驗 (D-LT) ：陰性 蔗糖溶血定性試驗：陰性定量：溶血率 <5% 酸化溶血試驗陰性溶血率 <5% 陽性溶血率 >5% 抗人球蛋白試驗：直接法陰性間接法陰性 酸溶血試驗：陰性 血紅蛋白電泳：血紅蛋白 A(HbA) 占總血紅蛋白 96% ～ 98% 血紅蛋白 A 血紅蛋白 A 血紅蛋白 F(HbF) 占總血紅蛋白 1% ～ 2 ％ 血漿游離血紅蛋白： 0.3～3.1 μ mol ； <40mg/L 血清結(jié)合珠蛋白 830～2670mg/L 血紅蛋白 H 包涵體生成試驗 ( 煌焦油藍沉淀試驗 ) ：溫育 1h 含 H 包涵體細胞 <5% 抗堿血紅蛋白 HbF 試驗： <2 ％ 不穩(wěn)定血紅蛋白加熱試驗：加熱法 <5% 異丙醇法：陰性 高鐵血紅蛋白還原試驗：高鐵血紅蛋白還原率 >75 ％ 高鐵血紅蛋白 (MHb) ： 0.3～ 1.3g /L ( 二 ) 白細胞 白細胞數(shù) (WBC) ： 成人 (4.0～10.0) × 10 新生兒 (15.0～20.0) × 10 6 個月～ 2 歲 (11.0～12.0) × 10 白細胞分類計數(shù)：中性桿狀核粒細胞 (1%～5%) ／ (0.04 ～ 0.5) × 10 中性分葉核粒細胞 (50 ％～ 70%)/(2～7) × 10 嗜酸性粒細胞 (0.5% 。 5%) ／ (0.05 ～ 0.5) × 10 嗜堿性粒細胞 (0 ～ 1%)1(0 ～ 1) × 10 淋巴細胞 (20% ～ 40%)1(0.8 ～ 4) × 10 單核細胞 (3%～8%) ／ (0.12～0.8) × 10 ( 三 ) 出血和凝血檢查 血小板數(shù) (PLT) ： (100 ～ 300) × 10 血小板比容 (PCT) ： 0.145～ 0.209L /L 血小板平均體積 (MPV) ： 6.5～12fl 血小板體積分布寬度 (PDW) ： 0.14～0.18 血小板第 4 因子 (PF4) ： <10U/L 毛細血管脆性試驗：陽性：男性 <5 個出血點女性 <10 個出血點 血小板表面相關(guān)抗體： PAIgG<7.8ng/10 PAlgM<2.2ng/10 PAIgA<1.7ng/10 PAC3<2.2ng/10 血小板第 3 因子利用試驗：利用指數(shù) >25% 出血時間測定 (BT) ：測定器法 6.88min ± 2.08minLvy 法 1 ～ 6min 凝血時間測定 (CT) ：試管法 4～12min 凝血酶時間 (TT) ： 16～18s 超過正常對照 3s 以上者為異常 纖維蛋白原 (Fg) ： 2.0 ～ 4 .0g /L 凝血酶原時間 (PT) ：男 11～13.7s 女 11～14.5s 超過正常 3s 以上者為異常 活動度 80 ％～ 100% 比值 (PTR)0.82～1.15 國際標(biāo)準(zhǔn)比值 (INR) ： 0.9～1.1 纖維蛋白 ( 原 ) 降解產(chǎn)物 (EDP) ：定性陰性定量： 10mg/L D- 二聚體：膠體金法 <0.3mg/L 活化部分凝血活酶時間 (APTT) ：男 37s ± 3.3s 女 37.5s ± 2.8s 超過正常對照 10s 以上者為異常 活化凝血因子 (ACT) ： 1.7min+0.76min(102s ± 45s) 血漿 VWF 相關(guān)抗原：免疫比濁法 50 ％～ 160% 3P 試驗：陰性 血液阿司匹林耐量試驗 (A1Tr) ：服藥前后出血時間相差 <3min 凝血因子Ⅱ： 0.6～1.3 凝血因子Ⅴ： 0.5～1.5 凝血因子Ⅶ： 0.56～1.35 凝血因子Ⅷ： 0.55～1.45 凝血因子Ⅸ： 0.6～1.4 凝血因子Ⅹ： 0.45 ～ 1.55 凝血因子Ⅺ： 0.65 ～ 1.4 凝血因子Ⅻ： 0.5～1.5 凝血因子 血清凝血酶原消耗試驗 (PCT) ： >25s 血漿抗凝血酶Ⅲ (AT- Ⅲ ) ：抗原量 260～302mg/L( 火箭電泳 ) 活性 1.09+0.05 血漿纖溶酶原 (ELISA 法 ) ：抗原含量： 180～250mg/L 血栓彈力圖 TEG(thrombelastography) 主要指標(biāo)： 1.R 時間參數(shù) ( 從血樣放入小杯至描計圖幅度達 2mm 的時間 ) 正常值： 2～8min 。 2.K 時間參數(shù) ( 從 R 時間終點至描計圖幅度達 20mm 所需的時間 ) 正常值： 1 ～ 3min 。 3.Ang 參數(shù) (a)( 參數(shù) Ang 與 K 時間有關(guān)，兩者都是反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又有區(qū)別，在血凝處于極其低凝狀態(tài)時，血凝塊強度的最終情況是幅度沒達到 20mm ，此時 K 值不能被定義。因此， Ang 比 K 更全面、更易理解。 ) 正常值： 55～78deg 。 4.MA 參數(shù) ( 反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血栓形成的穩(wěn)定性 ) 正常值： 51～ 69mm 。 5.CL30 參數(shù) ( 指 MA 值達到 30min 時的振幅減小百分比，用來評估血凝塊溶解 ) 正常值： -3～3 。 6.EPL 正常值： 0～15 。 ( 四 ) 血型相關(guān) 抗 -A 或抗 -B 標(biāo)準(zhǔn)血清效價： >1:128 ，親和力≤ 15s ，冷凝集素效價 <1:4 ，必須具有檢出 A 血比重篩選：硫酸酮法男≥ 1.052 ，女≥ 1.050 。 ( 五 ) 免疫學(xué)相關(guān)檢查 CD3T 細胞 61% ～ 85% CD4T 細胞 28% ～ 58% CD8T 細胞 19% ～ 48 ％ CD4/CD8 細胞比值 0.9～2.0 免疫球蛋白 IgG:7.32～ 16.85g /L 免疫球蛋白 IgA ： 0.69～ 3.82g /L 免疫球蛋白 IgM ： 0.63～ 2.77g /L 免疫球蛋白 IgD:0～80mg/L 免疫球蛋白 IgE:0.1～0.9mg/L 補體 C3 ： 0.85～ 1.93g /L ( 六 ) 血生化相關(guān)檢查 總膽紅素 (TB 或 TBil) ： 5.1 ～ 11.7 μ mol/L 直接膽紅素 (DB 或 DBil) ： 0～7.0 μ mol/L 間接膽紅素 (IB 或 IBil) ： 1.7～13.68 μ mol/L 葡萄糖 (GLU) ： 3.89 ～ 6.11mmol/L 乳酸脫氫酶 (LDH) ：血清中 100～300U/L 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) ： 0～40U/L 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST) ： 0～40U/L 堿性磷酸酶 (ALP) ： 30～90U/L γ - 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 (GGT) ： 0～40U/L 血漿滲量： 275～300mOsm/kgH 血清鉀 (K) ： 3.5～5.3mmol/L 血清鈉 (Na) ： 135～145mmol/L 血清氯化物 (Cl) ： 96～108mmol/L 血清鈣 (Ca) 總鈣：成人 2.08～2.6mmol/L 兒童 2.23～2.8mmol/L 離子鈣：成人 1.13～1.32mmol/L 兒童 1.18～1.37mmol/L 血清無機磷 (P): 成人 0.96～1.62mmol/L 兒童 1.45～2.Immol/L 血清鎂 (Mg) ：成人 0.70～1.15mmol/L 兒童 0.63～0.75mmol/L 血清鐵 (SI) ：男 10.7～26.9 μ mol/L 女 9.0～23.3 μ mol/L 全血鐵 (Fe) ：男 7.9 ～ 10mmol/L 女 7.3 ～ 8.4mmol/L 血清總鐵結(jié)合力 (TIBC) ： 45～77 μ mol/L 血清銅 (Cu) ： 14.2 ～ 20.5 μ mol/L 血清鋅 (Zn) ： 7.65 ～ 22.95 μ mol/L 全血酸堿度 (pH) ： 7.35～7.45 血清總蛋白 (TP) ：成人 60～ 80g /L 新生兒 46～ 70g /L 血清白蛋白 (ALB) ： 35～ 50g /L 血清球蛋白 (G) ： 20～ 30g /L 血清白／球蛋白比值： (1.5～2.5) ： 1 總膽固醇 (ch) ：成人 2.86～5.98mmol/L 兒童 3.12～5.20mmol/L 血氨： 20～60mmol/L 尿素氮 (BUN) ： 1.7 ～ 8.3mmol/L 肌酐 (CRE 或 Cr) ： 30 ～ 110 μ mol/L 尿酸 (UA) ： 202～416 ( 七 ) 血氣分析 血液酸堿度 (pH) ： 7.35 ～ 7.45 動脈血氧飽和度 (SaO 動脈血氧分壓 (PaO 陰離子間隙 (AG) ： 10～14mmol/L 二氧化碳結(jié)合力 (CO 血漿 CO 動脈血二氧化碳分壓 (PaCO 堿剩余 (BE) ： +2.3mmol/L 緩沖堿 (BB) ： 45 ～ 55mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (SB) ： 22～27mmol/L 實際碳酸氫鹽 (AB) ： 22～27mmol/L ( 八 ) 其他檢查 中心靜脈壓 (CVP) ： 0.49 ～ 1.18kPa(5 ～ 12cmH ( 九 ) 獻血員體格檢查標(biāo)準(zhǔn) 1. 年齡 18～55 周歲。 2. 體重男 50kg ，女 45kg 。 3. 血壓 12～20/8～12kPa ，脈壓差：≥ 4kPa( 千帕 ) 。或： 90～140/60～90mmHg ，脈壓差：≥ 30mmHg 。 4. 脈搏 60 ～ 100 次／分，高度耐力的運動員≥ 50 次／分。 5. 心肺肝脾體格檢查均呈陰性。 ( 十 ) 獻血員血清學(xué)檢測 HBsAg 第四代 ELISA 檢測試劑靈敏度可達： 0.1～1ng/ml 。 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) 賴式法：≤ 25 單位。 乙型肝炎病毒表面抗原 (HBsAg) 酶標(biāo)法：陰性 ( 快速診斷法僅限于非固定采血點的初檢使用 ) 。 丙型肝炎病毒抗體 (HCV 抗體 ) 酶標(biāo)法：陰性。 艾滋病病毒抗體 (HIV 抗體 ) 酶標(biāo)法：陰性。 梅毒試驗 RPR 法或 TRUST 法：陰性。 輸血管理 輸血申請單血型填寫有誤 一、病例摘要 [ 案例 1] 患者，男性， 63 歲， B 型 RhD(+) ，有輸血史。入院診斷：肝功能失代償期。患者凝血功能異常并出現(xiàn)出血傾向，申請輸注新鮮冰凍血漿 4U 。經(jīng)治醫(yī)生在填寫輸血申請單時錯將 "B" 型寫成 "A" 型，之后主治醫(yī)生沒有認真核對就審核簽字，護士將申請單送往輸血科，而輸血科發(fā)血人員沒有核對既往輸血記錄，隨即按照申請單的血型發(fā)出 A 型血漿 400ml ，護士取回血漿后在護辦室兩人核對時發(fā)現(xiàn)血型有誤，立即將血漿送回輸血科并抽患者血樣復(fù)查血型。結(jié)果患者為 B 型血，因此避免了一次醫(yī)療差錯。 [ 案例 2] 患者，女性， 42 歲， A 型 RhD(+) ，有輸血史。入院診斷：直腸癌術(shù)后化療，有輸血史，查房時發(fā)現(xiàn)患者精神面貌差、飲食不佳，醫(yī)生醫(yī)囑為：輸 2U 血漿支持治療，并讓實習(xí)醫(yī)生填寫輸血申請單。實習(xí)醫(yī)生詢問患者血型后填寫為 O 型，護士將輸血申請單送往輸血科取回 O 型新鮮冰凍血漿 200ml ，核對后給患者輸注，輸血漿 60ml 時，患者家屬發(fā)現(xiàn)輸注血型不符立即上報，護士當(dāng)即停止輸血并抽血樣送輸血科復(fù)查血型，結(jié)果為 A 型 RhD(+) ?；颊呱w征平穩(wěn)，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。 二、相關(guān)知識鏈接 1. 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，臨床醫(yī)生在評估患者病情后，確認需要臨床輸血或其他血液成分時，需要進行以下程序： (1) 輸血前的評估。 (2) 輸血知情同意書的有效簽訂。 (3) 輸血前血源傳染病指標(biāo)的檢查。 (4) 檢查血型、抗體篩查及配血醫(yī)囑。 (5) 輸血申請單的完整填寫：本次住院有輸血史的可以填寫患者血型作為參考，申請輸注紅細胞者要抽血再次復(fù)核血型并進行交叉配血，而申請新鮮冰凍血漿或血小板者，應(yīng)復(fù)核血型后同型輸注 ( 輸血科如有計算機信息化管理單位可在計算機系統(tǒng)內(nèi)核對上次輸血或檢查的血型結(jié)果 ) 。 (6) 護士取血環(huán)節(jié)和輸血環(huán)節(jié)應(yīng)完成雙查雙對制度。 2. 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 第二章輸血申請 第五條《臨床輸血申請單》應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科 ( 血庫 ) 備血。 第六條在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》應(yīng)放入病歷。無家屬簽字或無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 三、點評 兩例均為輸血申請單血型填寫有誤。案例 1 中 申請 醫(yī)師不認真核對患者身份、血型等信息而將血型填寫錯誤；輸血科人員沒有再次復(fù)核患者血型或者對患者的血型信息沒有進行確認而輕易發(fā)出血漿。案例 2 中申請輸血或血漿等血液制劑前沒有檢查或者復(fù)核患者血型；輸血科在沒有患者血型記錄 ( 患者血型信息 ) 情況下，按照輸血申請單血型而發(fā)血漿。 臨床醫(yī)生申請輸血時，應(yīng)加強各環(huán)節(jié)的管理。臨床醫(yī)生對患者病情評估后確認需要輸血治療或者術(shù)前備血的需要對患者進行輸血前的相關(guān)檢查和病歷文書處理 ( 包括確定所需要的血液成分、輸血前血液傳染病指標(biāo)檢查、輸血知情同意書簽訂、輸血醫(yī)囑及輸血申請書的完成 ) ；預(yù)計有大量輸血 ( 大于 2000ml) 時，需要上報醫(yī)教科研處審批備案；完成輸血后，臨床醫(yī)生對輸血效果進行評估并記錄在病程中。 血液標(biāo)本采集錯誤 一、病例摘要 [ 案例 1] 患者，女性， 30 歲，孕 38 周收住入院，患者在剖宮產(chǎn)前備血 2 單位紅細胞，護士執(zhí)行醫(yī)囑并抽取血樣送輸血科備血，輸血科查血型為 AB 型 RhD(+) ，交叉配血后備同型紅細胞 2U ，患者術(shù)后出血需輸注紅細胞 2U ，護士取回 AB 型 RhD(+) 紅細胞 2 單位核對后輸注，當(dāng)輸注到 100ml 時，手術(shù)創(chuàng)面滲血不止、醬油色尿，醫(yī)師意識到發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)，立即停止輸血，保留剩余紅細胞，進行抗休克、擴容、利尿、堿化尿液、透析、預(yù)防腎衰竭等治療措施，并隨即抽血復(fù)查血型 ( 患者和血袋 ) ，交叉配血，結(jié)果患者血型為 O 型， RhD(+) ，說明第一次的血樣采集差錯導(dǎo)致非同型輸注。患者經(jīng)過 3 天救治，病情逐漸平穩(wěn)， 3 周后患者康復(fù)出院。 [ 案例 2] 患者，男， 45 歲， B 型 RhD(+) ，因食管癌入院行食管癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量多，術(shù)后轉(zhuǎn)至 ICU 治療，術(shù)后血常規(guī)顯示 Hb 72g /L ，輸注 2UB 型 RhD(+) 紅細胞懸液，輸血順利，無不良反應(yīng)。三天后患者移至普通病房，醫(yī)生再次醫(yī)囑輸血，而護士沒有認真核對，在抽血樣時，將另一患者的血樣送到輸血科配血。輸血科工作人員復(fù)檢時發(fā)現(xiàn)結(jié)果與申請單血型不符，核對上次配血記錄，發(fā)現(xiàn)本次血樣為 O 型，立即查對三天前血樣并復(fù)查血型，結(jié)果為 B 型 RhD(+) ，要求護士再次抽血復(fù)核，證明是血樣錯誤。 二、相關(guān)知識點鏈接 1. 護士采血前應(yīng)明確的內(nèi)容 (1) 明確患者用血申請，核對病人信息：姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號等信息。 (2) 準(zhǔn)備采血材料，并明確正確的標(biāo)本量、正確的容器及正確的標(biāo)識 ( 姓名、性別、住院號、床號、采血日期、采血者簽字 ) 。 2. 正確的采血程序 ( 方法 ) (1) 確保在采集血樣時，床邊正確的核對患者：患者清醒時，無論是采集血樣還是輸血，都要求患者回答自己的姓名、床號和其他相關(guān)信息，以確認患者身份；如患者意識不清，昏迷、精神障礙等情況，在采集血樣或輸血時，要通過詢問患者家屬、辨別腕帶來確認患者的信息，禁止通過床頭卡來確認患者身份。 (2) 正確的給血樣試管貼標(biāo)簽：血樣采集后在床邊給血樣貼標(biāo)簽，而不應(yīng)該事先貼好標(biāo)簽或到辦公室后貼標(biāo)簽 ( 應(yīng)強制執(zhí)行 ) 。 (3) 采集血樣完成后，再次核對血樣標(biāo)識與申請單信息，血樣量、有無溶血，無誤后送往輸血科，并進行護理記錄。 (4) 一位醫(yī)護人員不能同時采集兩位患者的血標(biāo)本 ( 存在拿錯標(biāo)本的危險 ) 。 3. 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 第三章受血者血樣采集與送檢 第十二條確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。 第十三條由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科 ( 血庫 ) ，雙方進行逐項核對。 三、點評 這兩例案例均由于護士在采集血液標(biāo)本的過程中沒有認真核對患者信息、不能正確的采集血樣導(dǎo)致張冠李戴，案例 1 已經(jīng)嚴(yán)重危害了患者生命的安全，而案例 2 由于血庫人員的認真核對與復(fù)核才避免了輸血差錯。 護士采集血液標(biāo)本的嚴(yán)格管理至關(guān)重要，臨床護士在收到醫(yī)師的輸血醫(yī)囑后，護士正確的采集患者的血液標(biāo)準(zhǔn) ( 必須有明確的身份標(biāo)識 ) 對正確的血液輸注起到關(guān)鍵的源頭作用，而輸血時的認真核對及明確的血液標(biāo)識對完成正確的輸血起到最后的把關(guān)作用。 護士輸血差錯 一、病例摘要 [ 案例 1] 患者，女性， 46 歲，因?qū)m頸癌入院實施手術(shù)，術(shù)中需輸入 O 型懸浮紅細胞 1U 。當(dāng)天 14 ： 00 左右手術(shù)接近尾聲，醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)為患者輸入的是 AB 型懸浮紅細胞 1U ，并出現(xiàn)溶血反應(yīng)及血尿。當(dāng)即展開搶救。經(jīng) 48 小時搶救，患者終于轉(zhuǎn)危為安，心功能、腎功能恢復(fù)正常。 [ 案例 2] 患者，女性， 28 歲，孕 24 周， O 型。因貧血在丈夫的陪同下到某地中心衛(wèi)生院接受治療，需要一周輸 3 次血，一次 1U 。護士讓其丈夫在輸血科外等候拿患者待輸?shù)难撼煞帧Ｉ院?，其丈夫回病房探視妻子，未拿血液卻發(fā)現(xiàn)妻子已經(jīng)在輸血，懸浮紅細胞外包裝上清晰的注明是 B 型血，且已經(jīng)輸注將近五分之一。原因是護士粗心將其他患者該輸?shù)难狠斀o該患者?；颊叱霈F(xiàn)心慌、頭暈、渾身發(fā)抖等臨床表現(xiàn)。院方得知此事后，向縣衛(wèi)生局匯報，同時請專家會診，給予患者葡萄糖酸鈣、呋塞米、碳酸氫鈉等藥物治療，后患者病情好轉(zhuǎn)出院。 二、相關(guān)知識點鏈接 1. 輸血前核對內(nèi)容 (1) 護士辦公室核對：血液取回后，主班護士與另一護士在輸血前核對患者資料及血袋上相關(guān)信息的確認：受血者姓名、性別、年齡、科別、住院號、床號、血型、交叉配血記錄、供血者血袋號、供血者姓名、血型、血液類別、血量、有效期、血液有無溶血變質(zhì)、血袋有無滲漏，確認無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血。 (2) 床邊輸血前核對內(nèi)容：輸血前，再次確認患者姓名、住院號、床號、血型、并與申請單及血袋標(biāo)簽再次核對，清醒患者確認、血型確認，對昏迷患者必須進行輸血申請單、床號、腕帶或其他標(biāo)識的核對，確認無誤后方可輸血。 2. 輸血過程觀察內(nèi)容及注意事項 (1) 確認核對無誤后輸注血液，前 15 分鐘慢速滴注 (15 滴／分 ) ，觀察受血者反應(yīng)情況，無反應(yīng)者可適當(dāng)加快滴速 ( 依病情而定 ) 。 (2) 血液在輸注過程中，密切監(jiān)護輸血過程，輸注結(jié)束后，記錄輸血過程，保存血袋 1 天備查 ( 4 ℃ 冰箱保存) ?；颊呷鐭o輸血反應(yīng)，備查血袋第二天按醫(yī)療廢棄物處理。 (3) 輸血記錄內(nèi)容：①輸血日期與時間 ( 開始、結(jié)束時間 ) ；②輸注的血液和血漿的袋數(shù)；③輸注的容量；④血液制品編號；⑤有無輸血不良反應(yīng)；⑥輸血者簽字。 (4) 輸血結(jié)束后，護士應(yīng)認真檢查受血者靜脈穿刺部位有無血腫或滲血，并作相應(yīng)處理。 3. 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 第七章輸血 第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 第三十條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。 三、點評 兩案例均為護士在輸血前沒有認真核對患者身份而造成輸血醫(yī)療事故的發(fā)生。案例 1 為手術(shù)室護士把給前一臺手術(shù)患者的血液在沒有核對患者信息的情況下就輸給下一名接臺的手術(shù)患者，手術(shù)室護士 和麻醉 醫(yī)師也沒有進行雙查雙對程序，造成錯把 AB 型紅細胞輸給了 O 型患者。案例 2 為值班護士輸血時在床邊沒有實行雙人核對，沒有正確的識別患者身份而造成輸血錯誤。兩例輸血案件均為責(zé)任心不強造成。 血液取回科室未及時輸注 一、病例摘要 患者，女性， 56 歲，入院診斷：急性粒細胞性白血病?；颊呷朐汉筮M行相關(guān)檢查后執(zhí)行化療計劃，化療一周后，患者血常規(guī) RBC2.68 × 10 二、相關(guān)知識點鏈接 1. 不同血液成分輸注的時間要求血液輸注前從冷藏冰箱內(nèi)取出的血液，在室溫中停留的時間不得超過 30 分鐘。輸注前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。血液成分輸注的時間限制見表 12-1 。
2. 不同血液成分保存要求 (1) 全血和懸浮紅細胞一般情況下在 2 ～ 6 ℃ 儲血冰箱保存，任何情況下都不能冰凍。血液從冰箱取出后應(yīng)在 30 分鐘以內(nèi)輸注。其他制品紅細胞按要求執(zhí)行，如：洗滌紅細胞和溶解后的冰凍紅細胞只能保存 24 小時。 (2) 血小板制品可根據(jù)保存袋不同貯存在 20～ 24 ℃ 的血小板振蕩箱內(nèi)1～5 天。 (3) 血漿制品保存在 -20 ℃ 冰柜 1 年 ( 新鮮冰凍血漿 ) 和 4 年 ( 普通冰凍血漿 ) 。冰凍血漿應(yīng)該在 37 ℃ 的水浴中溶化，溶化后 30 分鐘內(nèi)輸注。如果不能立即輸注，應(yīng)該保存于 2 ～ 6 ℃ 的冰箱內(nèi)，并在 24 小時內(nèi)輸注。 三、點評 護士在執(zhí)行臨床輸血的過程中，經(jīng)常出現(xiàn)血液取回后不能及時輸注又不能正確的保存 ( 冷鏈處理 ) ，一方面是由于護士對血液保存及其輸血相關(guān)知識了解不全面，另一方面也存在醫(yī)院的輸血知識培訓(xùn)不到位，該案例情況下，護士應(yīng)該將血小板懸液送回輸血科放置在 22 ℃ 振蕩的血小板保存箱內(nèi)，等患者回到病房后再取回輸注。此外，有出血傾向的重病號，應(yīng)先輸注血小板糾正凝血功能，再考慮進一步的檢查。 多血液成分取回后的輸注順序 一、病例摘要 患者，男性， 46 歲，入院診斷：多發(fā)性創(chuàng)傷 ( 骨盆骨折、腹腔臟器破裂 ) ?；颊呒痹\入院后進行抗休克、補充血容量、配血后急診手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過止血、修補損傷臟器、固定骨折等措施，歷時 4 個小時。手術(shù)過程中患者出血 6000ml ，輸注紅細胞懸液 20U 、血漿 16U 、輸液 4000ml ?；颊咝g(shù)后回到 ICU 后，血常規(guī) RBC2.38 × 10 二、相關(guān)知識點鏈接 一般情況下，同時領(lǐng)回不同成分血液制品 ( 紅細胞、血漿、血小板 ) 時，輸血順序為：血小板→冷沉淀→新鮮冰凍血漿→紅細胞。 三、點評 該案例為醫(yī)護工作者同時取回不同血液成分時，血液成分的輸注順序問題。當(dāng)患者需要輸注幾種血液成分時，要根據(jù)患者當(dāng)時貧血、凝血功能紊亂中哪個是主要矛盾再進行輸注。而且，為保證血液質(zhì)量，臨床 1 次取回的血液不要太多，可根據(jù)輸血速度確定取血時間和次數(shù)。 此外，多種血液成分輸注時，要注意更換輸血器的時機。 (1) 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血液輸完后，用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血器應(yīng)該至少 12 小時更換一次。如溫度很高，其更換頻率應(yīng)該更高，如果輸血的時間跨度為 12 小時，通常每輸 4 個單位血液更換一次。 (2) 輸注血小板濃縮液應(yīng)更換新的使用鹽水預(yù)充過的輸血器或血小板輸血器。 血型鑒定差錯 一、病例摘要 [ 案例 1] 患者，女性， 34 歲，因感冒到某中心醫(yī)院就診，確診為病毒性肝炎需住院治療。醫(yī)護人員給患者輸入 A 型血漿?；颊卟煊X有誤，因為以前血型鑒定結(jié)果為 B 型。患者提醒護士后再次抽血確認為 B 型。經(jīng)核實，因輸血科工作人員誤將 B 型寫成了 A 型。護士立即更換為 B 型血漿繼續(xù)輸注，原血袋中已有 1/3 的 A 型血漿輸入患者體內(nèi)。當(dāng)時未見輸血不良反應(yīng)。 4 天后因患者病情加重，診斷為肝性腦病轉(zhuǎn)院治療，最終患者死于呼吸衰竭。 [ 案例 2] 患者，女性， 60 歲，因膽管結(jié)石到當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院住院治療，醫(yī)院診斷為膽總管結(jié)石。 5 月 16 日 ，醫(yī)院給患者實行了膽總管切開取石、膽道鏡取石手術(shù)。由于術(shù)后白蛋白低，醫(yī)院無白蛋白注射液，醫(yī)生建議補充血漿，隨后醫(yī)院連續(xù) 11 天共給患者輸入 B 型普通冰凍血漿 22U 。然而，患者的手術(shù)切口在長達 20 多天里一直沒愈合，每天高熱 39 ℃ 左右。隨后出現(xiàn)了脾大、門脈高壓、血紅蛋白尿等癥狀，血紅蛋白由原來的 128g /L 降到了 70g /L 。復(fù)查血型，判定前次血型鑒定結(jié)果有誤，停止輸 B 型血漿后，患者傷口也逐漸愈合。經(jīng)過 4 個多月的治療，患者的病情好轉(zhuǎn)。該案例最終判定為醫(yī)療事故。 二、相關(guān)知識鏈接 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第四章交叉配血 第十四條受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。 第十五條輸血科 ( 血庫 ) 要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型 ( 正、反定型 ) ，并常規(guī)檢查患者 RhD 血型 ( 急診搶救患者緊急輸血時 RhD 檢查可除外 ) ，正確無誤時可進行交叉配血。 第十六條凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應(yīng) ABO 血型同型輸注。 三、點評 兩例均為患者在醫(yī)院治療期間輸注不同型新鮮冰凍血漿而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。血液的安全輸注取決于四個方面：受血者身份的正確確認，配血標(biāo)本的正確獲取和清晰的標(biāo)識，準(zhǔn)確的血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗，受血者身份的最后核對以及確保正確的血液輸給相合的患者。這四個方面任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能威脅患者的生命安全。準(zhǔn)確的血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗為輸血科人員工作范疇，出現(xiàn)問題或者差錯一般均為責(zé)任心問題，很少因為技術(shù)原因查錯血型或者配錯血液。 血液制品的質(zhì)量管理 一、病例摘要 [ 案例 1] 某三級醫(yī)院給血液中心預(yù)約血液紅細胞懸液 60U(A:B:O:AB 分別為 10 ： 20 ： 20 ： 10) ，新鮮冰凍血漿 30U(A:B:O 為 10 ： 10 ： 10) ， B 型機采血小板 20U 。血液中心下午送血來，輸血科接收血液，看到一個送血箱裝紅細胞 40U ，一個送血箱裝紅細胞 20U 、血漿 10U ，箱內(nèi)底層裝的血漿，上層裝的紅細胞，中間只用一層報紙相隔；第三個箱子裝有血漿 20 單位、機采血小板 20U ，中間同樣用一張報紙相隔。由于這個醫(yī)院離血站較遠，車程需要 1 個小時左右，等到輸血科人員收血驗血時，血漿和血小板箱內(nèi)溫度 4 ℃ ，而血小板懸液有輕度的結(jié)絮 ( 血小板凝集 ) ；血漿和紅細胞箱內(nèi)溫度 6 ℃ ，然而紅細胞由于無法判定是否發(fā)生溶血，故將與血漿相隔的一層紅細胞豎立冰箱內(nèi)觀察 ( 觀察結(jié)果顯示存在溶血 ) ，單獨裝紅細胞的箱內(nèi)溫度 7 ℃ ，血液外觀沒有變化。 [ 案例 2] 患者，男性， 57 歲，因亞急性肝壞死及成年型糖尿病住院。 SGPT1000u/L ， A/G=0.72 ，血糖 8.34mmol/L(150mg/dl) ，尿糖 (2+) 。胸片顯示右側(cè)肺炎，經(jīng)多方搶救仍無好轉(zhuǎn)，故給予輸血治療。在輸入同型血紅細胞 300ml 后，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、繼而高熱，達 39.9 ℃ ，血壓下降、昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。死后做血培養(yǎng)陰性，復(fù)查血型未見異常，儲血袋及輸血器內(nèi)剩余血培養(yǎng)革蘭陰性桿菌生長陽性。 二、相關(guān)知識點鏈接 1. 《血站質(zhì)量管理規(guī)范》血液保存、發(fā)放與運輸章節(jié)中明確規(guī)定，建立和實施血液保存管理程序，并滿足以下要求： (1) 血液的保存地點應(yīng)具有防火、防盜和防鼠等措施，未經(jīng)授權(quán)人員不得進入。 (2) 血液的保存設(shè)備應(yīng)運行可靠，溫度均衡，有溫度記錄裝置和報警裝置。 (3) 對保存狀態(tài)進行監(jiān)控，包括持續(xù)的溫度及其他保存條件的監(jiān)測和記錄，確保血液始終在正確的條件下保存。 (4) 根據(jù)儲存要求將不同品種和不同血型的血液分開存放，并有明顯標(biāo)識。 (5) 建立和實施血液發(fā)放程序。應(yīng)遵循先進先出的原則。在發(fā)放前應(yīng)檢查血液外觀，外觀異常的血液不得發(fā)放。應(yīng)建立和保存血液發(fā)放記錄。 (6) 建立和實施血液運輸?shù)墓芾沓绦?，確保血液在完整的冷鏈中運輸，使血液從采集直至發(fā)放到醫(yī)院的整個過程中始終處于所要求的溫度范圍內(nèi)。應(yīng)對血液在整個運輸過程中的儲存溫度進行監(jiān)控。應(yīng)建立和保存血液運輸記錄。 (7) 不同保存條件以及發(fā)往不同目的地的血液應(yīng)分別裝箱，并附裝箱清單。血液運輸箱應(yīng)有標(biāo)識，標(biāo)明血液種類、運輸目的地。 2. 避免血液的污染 (1) 在采血前對血袋和血液保存液外觀進行檢查，以確保血袋無破損、無霉變，在有效期內(nèi)；血液保存液外觀符合要求。 (2) 制定靜脈穿刺和血液采集工作程序。嚴(yán)格采用無菌操作技術(shù)進行靜脈穿刺。血液采集過程中必須將血液與抗凝劑充分混合均勻。 (3) 血液采血后放置、保存不當(dāng)，貯存或運輸中輸血器、過濾器被污染而應(yīng)及時更換，避免粘在濾網(wǎng)上的血液可能被污染。 (4) 輸血器應(yīng)在 12 小時或輸 4 個單位血以后及時更換。 (5) 輸血前，認真檢查血液血袋，血袋有無破損漏袋、血液有無變色變質(zhì)、有無凝塊絮狀物、細菌污染的存在。避免將污染的血液、血漿或其他溶液輸入病人體內(nèi)。 3. 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五章血液入庫、核對、貯存 第二十一條按 A 、 B 、 O 、 AB 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。 第二十二條保存溫度和保存期如下： ( 同 7.1 相關(guān)知識鏈接 4) 。 第二十三條貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿 ( 90mm ) 細菌生長菌落 <8cfu/10 分鐘或 <200cfu/m 三、點評 案例 1 為血液從血站運送到醫(yī)療機構(gòu)過程中，送血人員沒有得到嚴(yán)格的培訓(xùn)，對血液保存運輸條件掌握不夠，對血液成分在不同條件和溫度下發(fā)生的變化學(xué)習(xí)與掌握不夠，因此造成血液成分的混裝，新鮮冰凍血漿的零度溫度對紅細胞和血小板有不同程度的破壞，而造成紅細胞的凍溶，血小板聚集，影響血液的質(zhì)量，從而造成血液的浪費。 案例 2 是血液污染。在 60 年代以前血液污染造成的死亡率高達 60% 以上，其死亡原因大多為細菌內(nèi)毒素中毒性休克，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭所致。近年來，由于無菌操作、采血技術(shù)、儲血設(shè)備等均有了很大的改進，污染的情況已明顯減少，但仍偶有發(fā)生。輸入被細菌污染的血或其他血液代用品后，引起反應(yīng)的程度及危險性因細菌的種類、毒性、輸入量及受血者抵抗力而異。本例患者系危重衰竭病人，由于輸入被革蘭陰性桿菌污染的血液，很快發(fā)生中毒性休克而死亡。大量血液的污染，特別是血庫血液的污染，造成嚴(yán)重輸血反應(yīng)者常是成批的發(fā)生，后果極為嚴(yán)重。例如 1981 年，某市三個醫(yī)院給多人輸用某中心血站 800410 號血液后，四名患者出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。結(jié)果三名患者造成中毒性休克，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，搶救無效死亡。一名患者經(jīng)及時搶救脫險，但也造成不良后果。 此外，輸血科工作人員不僅要熟悉《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，還要了解《血站質(zhì)量管理規(guī)范》，對接受的血液成分要嚴(yán)格把關(guān)，對運輸條件不合格、血液外觀不合格的血液成分應(yīng)拒絕接收，退回血站。 備血不足或配血不及時 一、病例摘要 [ 案例 1] 患者，男性， 32 歲，因騎摩托車摔傷，被某職工醫(yī)院收住入院。在楊某神志清楚，肢體無偏癱，生命體征符合手術(shù)的情況下，醫(yī)院對楊某做腦部硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)，后轉(zhuǎn)為開顱探查血腫清除術(shù)。下午 2 點進的手術(shù)室， 3 點多醫(yī)生突然出來說手術(shù)出血太多，讓趕快到縣醫(yī)院備血。 4 點 10 分血拿進手術(shù)室，此時患者已經(jīng)死亡。家屬質(zhì)問 " 明知要出血，為什么不早備血？ " ，家屬認為醫(yī)院明知手術(shù)會出血而術(shù)前無備血，致患者失血過多死亡，醫(yī)院則認為屬醫(yī)療意外。 [ 案例 2] 產(chǎn)婦因感覺腹痛后在當(dāng)?shù)匾宦毠めt(yī)院觀察，醫(yī)生檢查后說胎兒頭高位，考慮到是第一胎，選擇相對安全的剖宮產(chǎn)手術(shù)。 19 日下午 1 時，產(chǎn)婦被送進手術(shù)室。 3 時許手術(shù)開始。 43 分鐘后，孩子順利剖出，手術(shù)結(jié)束后患者出現(xiàn)大量出血，由于出血不止，醫(yī)院做子宮全切術(shù)，可子宮摘除后仍是出血不止，產(chǎn)婦的情況越來越危急，下午 5 時許，職工醫(yī)院開始抽血取樣，準(zhǔn)備實施緊急輸血。 19 日晚 6 時 30 分左右，當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院接到職工醫(yī)院的配血要求，根據(jù)提供的血樣立即開始配血。檢測中發(fā)現(xiàn)患者的血液中有不規(guī)則抗體，為保證受血者的安全，中心醫(yī)院反復(fù)進行比對試驗，當(dāng)晚 9 時 30 分，在當(dāng)?shù)匮褐行牡膮f(xié)助下， 800ml 血順利配好。而此時產(chǎn)婦已經(jīng)等待了 6 個多小時。當(dāng)晚 10 時 30 分經(jīng)過專家會診后，轉(zhuǎn)院治療，可僅僅過了一個小時，患者就因為失血性休克搶救無效死亡。對于產(chǎn)婦的突然死亡，患者家屬提出質(zhì)疑：在明知手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)大量出血，醫(yī)院在沒有備血的情況下，給產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，引起醫(yī)療糾紛。 ( 華商報訊 ) 二、相關(guān)知識鏈接 1. 《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》，開顱術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備明確規(guī)定：交叉配血，根據(jù)病變的部位和性質(zhì)準(zhǔn)備足夠用血量。 2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血是很兇險的癥狀，三級醫(yī)院術(shù)前作為常規(guī)備血防止出現(xiàn)產(chǎn)后大出血意外發(fā)生；也有些醫(yī)院對稀有血型產(chǎn)婦進行術(shù)前自身儲血，防止手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)急需輸血的情況。對沒有儲血、配血條件的醫(yī)院是否具有實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的資質(zhì)需要衛(wèi)生主管部門的政策準(zhǔn)入。 三、點評 案例 1 和案例 2 均為術(shù)前沒有備血，由于術(shù)中需輸血得不到血液補充，導(dǎo)致患者死亡。有些基層醫(yī)療單位由于儲血及配血條件不具備或者手術(shù)前不備血進行產(chǎn)科手術(shù)、腦外科手術(shù)或其他創(chuàng)傷性的手術(shù)，當(dāng)手術(shù)過程中發(fā)生大出血得不到充足的血液供應(yīng)，時常由于大出血而導(dǎo)致患者的死亡。也有的由于血庫工作人員不堅守崗位，擅離職守，遇有急需輸血的患者，找不到血庫工作人員無法配血，延誤患者的搶救和治療時機，給患者造成嚴(yán)重的不良后果。 稀有血型及緊急情況下的輸血 一、病例摘要 患者，女性， 27 歲，孕 28 周，住進當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院準(zhǔn)備做引產(chǎn)手術(shù)。入院常規(guī)檢測血型為 O 型，并在相關(guān)醫(yī)療協(xié)議書上簽字。次日上午，患者在引產(chǎn)清宮術(shù)中突發(fā)大出血，需術(shù)中輸血交叉配血時，發(fā)現(xiàn)患者是 O 型 RhD(-) 血，鑒于患者病情危急，當(dāng)?shù)匾粫r又沒有血源，遂轉(zhuǎn)院搶救，并告知患者為 O 型 RhD(-) 血。但所轉(zhuǎn)醫(yī)院也沒有這種稀有血液，隨即向省血液中心申請。省血液中心調(diào)出庫存的 4 個單位 O 型 RhD(-) 冰凍紅細胞進行解凍，同時又緊急聯(lián)系 RhD(-) 獻血員獻血。但不論是解凍庫存血液還是新采集血液，都需要至少 3 個小時 ( 期間家屬要求把沒有進行檢測的血液先輸給患者，但遭到拒絕 ) 。患者在等待 (6 小時 ) 過程中因失血過多未能及時輸血死亡。 二、相關(guān)知識點鏈接 緊急情況下異型血輸注原則 1.ABO 血型系統(tǒng)緊急情況下異型血輸注原則在 ABO 同型血液缺乏時，可采用以下輸血原則執(zhí)行。 供血者： O 型紅細胞………………受血者血型： A 、 B 、 AB 型 供血者： A 型紅細胞………………受血者血型： AB 型 供血者： B 型紅細胞………………受血者血型： AB 型 臨床反應(yīng)：不會出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。 依據(jù)解釋：上述輸血原則滿足了主則配血相合的原則，即患者血液中沒有與供者的紅細胞相對應(yīng)的抗體，所以輸入的紅細胞不會發(fā)生凝集；但是如果供者是全血，供者的血漿中含有抗 -A 或者抗 -B 抗體，可凝集患者的紅細胞。因此輸入不含血漿的紅細胞制品，或者供者血漿中抗體效價很低，輸入速度較慢時，不會發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)。 2.RhD(-) 血液緊急情況下異型血輸注原則 RhD(-) 異型血液輸注有以下情況。 (1)RhD(-) 受血者，無 ABO 血型相同的 RhD(-) 血液時，輸血原則 ( 同 ABO 血型異型血輸注原則，只是顧及到 RhD(-) 血液 ) 。 供血者： O 型 RhD(-) 紅細胞………………受血者血型： A 、 B 、 AB 型 RhD(-) 供血者： A 型 RhD(-) 紅細胞………………受血者血型： AB 型 RhD(-) 供血者： B 型 RhD(-) 紅細胞………………受血者血型： AB 型 RhD(-) 臨床反應(yīng)：不會出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。 依據(jù)解釋：同 ABO 血型異型血輸注。 (2)RhD(-) 受血者，無輸血史或孕產(chǎn)史 ( 無 RhD(+) 抗原免疫史 ) 患者，患者體內(nèi)沒有抗 -D 抗體，如果沒有 ABO 血型異型血的 RhD(-) 血液，可進行 RhD(+) 血液的輸注。 供血者： A 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： A 型 RhD(-) 供血者： B 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： B 型 RhD(-) 供血者： O 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： O 型 RhD(-) 供血者： AB 型 RhD(+) 紅細胞……………受血者血型： AB 型 RhD(-) 臨床反應(yīng)：不會出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。 依據(jù)解釋：在 Rh 系統(tǒng)中，初次免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體所需的時間較長，約 8 ～ 9 周，甚至要到 6 個月，這是因為進入到體內(nèi)的 RhD(+) 紅細胞首先被機體的脾臟的巨噬細胞所吞噬，需要相當(dāng)?shù)臅r間才能釋放出來足量的 Rh 抗原，產(chǎn)生抗體，這樣即使抗體產(chǎn)生后輸入的紅細胞已凋亡破壞，也不會立即出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)，更不會因為輸血而危及患者的生命，為搶救患者生命贏得了時機。這同樣解釋了 RhD(-) 孕婦第一胎不易出現(xiàn)新生兒溶血病的原因。 (3)RhD(-) 受血者，有輸血史或孕產(chǎn)史 ( 有 RhD(+) 抗原免疫史 ) 患者，而體內(nèi)抗 -D 檢測不出或比較弱時，如果有 ABO 血型異型血的 RhD(-) 血液，首先執(zhí)行上述 (2.2) 輸血原則；如果沒有 ABO 血型異型血的 RhD(-) 血液，可按以下方案輸血。 供血者： A 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： A 型 RhD(-) 供血者： B 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： B 型 RhD(-) 供血者： O 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： O 型 RhD(-) 供血者： AB 型 RhD(+) 紅細胞……………受血者血型： AB 型 RhD(-) 臨床反應(yīng)： 5～7 天后可能出現(xiàn)遲發(fā)性的血管外溶血，可采取預(yù)見性的治療與預(yù)防。臨床有 1/3 免疫過的患者不產(chǎn)生抗體，不會出現(xiàn)遲發(fā)性的血管外溶血。 依據(jù)解釋： Rh 系統(tǒng)輸血引起的溶血反應(yīng)多為遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，最常見的原因是受血者已經(jīng)有過一次或多次輸血免疫史或妊娠免疫史。這次輸注 RhD(+) 紅細胞后，可刺激機體出現(xiàn)免疫性回憶反應(yīng)，產(chǎn)生抗 -D ，當(dāng)紅細胞抗原與抗體結(jié)合后，在肝臟或脾臟內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)遭到破壞，發(fā)生溶血反應(yīng)，稱之為血管外溶血。血管外溶血多見于患者體內(nèi)有 Rh 系統(tǒng)的不完全抗體，溶血時可有輕度的肝脾腫大和發(fā)燒，膽紅素升高出現(xiàn)輕度黃疸，反應(yīng)通常于輸血后 5-7 天出現(xiàn)。偶爾可出現(xiàn)血紅蛋白尿，但遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)引起腎衰的病例很少見。 (4)RhD(-) 受血者，有輸血史或孕產(chǎn)史 ( 有 RhD(+) 抗原免疫史 ) 患者，而體內(nèi)抗 -D 可檢測到 ( 多為 IgG 抗體 ) ，如果有 ABO 血型異型血的 RhD(-) 血液，首先執(zhí)行 2.1 輸血原則；如果體內(nèi)存在 IgG 抗體，且抗體效價不很高的情況下，在沒有 ABO 血型異型血的 Rh 陰性血液時，輸血執(zhí)行 2.2 原則；如果抗體性質(zhì)為 IgM 抗體 ( 少見 ) 且效價比較高時，輸注 Rh 陽性血時要慎用，防止發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)，但臨床少見。 供血者： A 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： A 型 RhD(-) 供血者： B 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： B 型 RhD(-) 供血者： O 型 RhD(+) 紅細胞………………受血者血型： O 型 RhD(-) 供血者： AB 型 RhD(+) 紅細胞……………受血者血型： AB 型 RhD(-) 臨床反應(yīng)： 5 ～ 7 天后可出現(xiàn)遲發(fā)性的血管外溶血，可采取預(yù)見性的治療與預(yù)防．也為搶救生命贏得時機。如果抗體性質(zhì)為 IgM 抗體 ( 少見 ) 且效價比較高時，防止發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)，但臨床少見。 Rh 系統(tǒng)抗體是不能激活補體的同種異體抗體，與輸入的紅細胞相應(yīng)抗原結(jié)合后，在肝臟、脾臟等網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)中，巨噬細胞吞噬該類紅細胞，即在血管外產(chǎn)生溶血，血漿中的膽紅素增多，形成膽紅素血證。不能激活補體的抗體，如抗 -D 和部分抗 -K 、抗 -Fya 等，主要在脾臟引起紅細胞溶血，而一些能激活補體，但在體外實驗不能引起溶血或輕微溶血的抗體，引起紅細胞在肝臟溶血。 三、點評 Rh 血型系統(tǒng)是除 ABO 血型系統(tǒng)之外最重要的血型系統(tǒng)，主要包括 D 、 C 、 c 、 E 、 e 抗原。其中，由于 D 抗原的免疫原性最強，其臨床意義也最大，因此，臨床上將帶 D 抗原者稱為 Rh 陽性，不帶 D 抗原者稱為 RhD(-) 。已知我國漢族人群中 RhD(-) 者僅占 0.3 ％ ～0.5 ％左右 ( 歐美白人約為 20%) 。 Rh 抗體的產(chǎn)生絕大多數(shù)是因輸血或妊娠所致，抗體的產(chǎn)生與否與患者的免疫應(yīng)答狀態(tài)、輸血量以及其他因素相關(guān)。 《獻血法》第十條第三款：血站對采集的血液必須進行檢測；未經(jīng)檢測或者檢測不合格的血液，不得向醫(yī)療機構(gòu)提供。第十三條：醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨床。同時對于 Rh 陰性患者輸血的原則，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條對于 RhD 陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條輸血科 ( 血庫 ) 要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型 ( 正、反定型 ) ，并常規(guī)檢查患者 RhD 血型 ( 急診搶救患者緊急輸血時 RhD 檢查可除外 ) ，正確無誤時可進行交叉配血。
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(HbAl) 占總血紅蛋白 2% ～ 3 ％
(HbA
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