目的:隨著計算機的發(fā)展和統(tǒng)計軟件的普及,醫(yī)學統(tǒng)計的發(fā)展日新月異,基于SPSS、STATA等統(tǒng)計軟件進行的大樣本臨床案例分析日漸增多。進入新時期后,中醫(yī)的現代化要求中醫(yī)進行“精準化”和“標準化”的規(guī)范,多年以來,中醫(yī)更多以經驗的形式傳承,其標準的不統(tǒng)一是其在新時期受到詬病的最大原因,但要有標準的統(tǒng)一,首先需要進行理論的統(tǒng)一,而理論的統(tǒng)一,即是建立在個人經驗的精確總結上的。因此,中醫(yī)對經驗傳承的研究也由個案向大數據、深挖掘的方向發(fā)展。形式概念分析(Formal Context Analysis,FCA)由德國Wille教授于1982年首先提出,它是以建立形式背景(Formal Context)來構建概念格,從中進行知識發(fā)現的工具。對于簡單的偏序關系,可以運用Hasse圖來表示其中的概念關系,但在一個元素及二元關系較多的形式背景中,Hasse圖中可能出現較多的交叉連線,使得圖形較為復雜,整個概念格不夠明晰,對數據較為龐雜的形式背景概念格進行知識發(fā)現的難度相對較大。因此,在形式背景的基礎上,燕山大學的洪文學教授及其團隊創(chuàng)新性地提出了一種基于偏序的結構圖,在構建偏序結構圖時,遵循了自然認知過程的規(guī)律,即是由最大共有屬性到共有屬性再到獨有屬性這個過程。結構圖中不存在任何交叉,使得基于偏序結構圖的知識發(fā)現更為簡潔明了。通過對偏序結構圖進行知識發(fā)現,可以深入探尋其內部的規(guī)律。洪文學教授與廣州中醫(yī)藥大學李賽美教授帶領的傷寒論研究團隊合作,初次嘗試將這一方法運用于中醫(yī)的診斷、中藥配伍等中醫(yī)藥研究中,經過幾年的不斷探索和改進方法,兩個團隊完成了一系列對《傷寒論》方藥配伍、六經辨證的知識發(fā)現,并在運用偏序結構圖理論對名老中醫(yī)的經驗傳承進行數據挖掘的基礎上,嘗試對“精準化中醫(yī)”進行探討。小兒腦病指的是由于發(fā)育時期腦部器質性或功能性受損而導致小兒生長發(fā)育過程落后、停滯的一系列病癥。小兒腦病在西醫(yī)中包括兒童的精神疾病、中樞神經病變和心理疾病,例如癲癇、先天性腦發(fā)育不良、自閉癥、神經發(fā)育障礙等。對于一些常見的兒童腦病,西醫(yī)已有較為統(tǒng)一的診斷標準。本文中涉及到的疾病包括西醫(yī)診斷中的自閉癥、注意缺陷多動障礙、新生兒缺氧缺血性腦病、言語技能發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、全面發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇。中醫(yī)認為腦為元神之府,傳統(tǒng)中醫(yī)無“腦病”的概念,但對腦系病證多有描述,對于不同的病證,古籍描述不一,多將腦系疾病歸于心、肝、脾、腎受邪或不足。“靳三針”作為中國十大針灸流派之一,其創(chuàng)始人靳瑞教授及流派傳人有一套獨特的臨床證治經驗,以“三針”為一個固定的穴組,通過不同的配合模式來治療疾病。袁青教授繼承并結合自身臨床經驗發(fā)展了靳三針的“調神針法”,形成了一套獨特的專用于調神、定神的針法,其療效得到充分的證明,并在臨床中廣泛受到患者好評。尤其在治療小兒腦病方面,袁青教授對調神針法的運用更是有獨到的見解。本文意圖將偏序結構圖與袁青教授的臨床經驗相結合,從一個新的角度去展示袁青教授的臨床經驗。本文將運用偏序結構圖對袁青教授的292例小兒腦病病例進行知識發(fā)現,結合案例來探析袁青教授運用調神針法的取穴特色,來對袁青教授的針法經驗進行盡量全面、客觀的對比和總結,來為中醫(yī)的“精準化”和“標準化”做一點基礎的工作。方法:本文在運用偏序結構圖方法,對納入和篩選后的292例小兒腦病患者進行病-癥和病-穴的偏序結構圖的生成和知識發(fā)現。臨床數據來源于袁青工作室2016年1月至2017年10月的小兒腦病病歷。在錄入的病例中,兒童年齡分布為0~18歲,平均為(4.10±2.76)歲,年齡中位數為3;兒童性別比為男:女=229:63。納入標準:A.以智力、語言、運動或精神發(fā)育異常為主訴前來就診,符合腦病其他病理表現,同時排除由于非腦部病變造成的異常。B.以下四條滿足任意一條:(1)有明確的腦損傷或腦病病史,包括宮內窘迫、腦積水、高膽紅素腦病、新生兒窒息、腦外傷、顱內感染、癲癇及嚴重的高熱驚厥等病史。(2)實驗室檢查異常:腦電圖示異常放電;CT/MRI檢查示腦實質受損、腦溝增寬、腦室增大、腦發(fā)育不全或脫髓鞘改變等病變;染色體檢查示有病理意義的異常。(3)智力測試、兒童社會適應性測試、兒童發(fā)育量表等相關量表得分低于正常兒童。(4)已在正規(guī)公立醫(yī)療機構中確診某種腦病診斷。A、B兩點同時滿足方可納入。排除標準:A.主訴及癥狀與腦病診斷不符。B.合并其他部位的病變,無法確認相關癥狀是否由腦病造成。C.病歷書寫不規(guī)范,病史、診斷或治療方案不明確的。A、B、C三點滿足任意一點即排除。病因分類標準:按照是否有腦部實質性損傷分為有腦損傷和無腦損傷兩類。(1)有明確的腦損傷病史。(2)有腦部實驗室檢查異常。滿足(1)(2)中任意一條歸為有腦損傷的類別,(1)(2)均不滿足的歸位無腦損傷的類別。診斷分類標準:根據國內公認的西醫(yī)診斷標準來進行診斷分類,分類后共有8個疾病:自閉癥、注意缺陷多動障礙、新生兒缺氧缺血性腦病、言語技能發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、全面發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇。偏序結構圖的生成和知識發(fā)現過程:形式背景使用EXCEL表格的形式來展現,形式背景內容主要包括病-癥、病-穴組及病-配穴三個方面,后兩個總稱為病-穴。三種類型的形式表格均以病名為對象,以癥狀和取穴為屬性。每行代表一個就診患者,每列代表一種屬性(癥狀或取穴),當一個患者具有某種屬性時,則以阿拉伯數字“1”標記,如無該屬性則為空白。做好的形式表格通過洪文學教授團隊的偏序結構圖生成工具生成屬性偏序結構圖。知識發(fā)現方法包括三個方面,其一為層次和節(jié)點,其二為支線,其三為集群。讀圖遵循偏序結構圖從上往下、從左往右的順序分層閱覽。所處層次越高的共有屬性則所包含的對象范圍越大,每一條支線代表的是一類相同的選穴方案,集群則反映的是形式背景中的主要模式分類。

結果:進行總體的病-癥、病-穴偏序結構圖分析和根據病因、診斷分類的病-癥、病-穴偏序結構圖分析后發(fā)現,在治療小兒腦病時,

最常用、最基礎的四個穴組為

四神針、腦三針、智三針、顳三針,即為袁青教授所說“頭四項”。

以“頭四項”為參考限定前四位,按照選用的重視程度(患兒由多到少)來決定其聯(lián)合模式:在總體中,聯(lián)合模式為四神針-腦三針-智三針-顳三針;在存在器質性腦損傷的腦病患兒中,聯(lián)合模式為腦三針-四神針-智三針-顳三針;在無器質性腦損傷的腦病患兒中,聯(lián)合模式為四神針-腦三針-智三針-定神針。具體到各疾病診斷中:自閉癥的聯(lián)合模式為四神針-腦三針-定神針-智三針,注意缺陷多動障礙的聯(lián)合模式為定神針-四神針-智三針-腦三針,新生兒缺氧缺血性腦病的聯(lián)合模式為四神針-腦三針-智三針-顳三針;言語技能發(fā)育障礙患兒的聯(lián)合模式為四神針-腦三針-智三針-手智針;精神發(fā)育遲滯的聯(lián)合模式為四神針-智三針-腦三針-顳三針;全面發(fā)育障礙的聯(lián)合模式為四神針-智三針-腦三針-顳三針;腦性癱瘓的聯(lián)合模式為腦三針-顳三針-四神針-智三針;癲癇的聯(lián)合模式為四神針-智三針-定神針-腦三針。

在配穴的選用上,選用最廣泛的配穴為合谷,而在大部分時候,合谷、太沖配合使用,是為“開四關”,除自閉癥外,開四關在各組分類中均為常用的配穴方法;同時,在精神、情志和社交等方面的異常為主要癥狀的疾病中,聽宮則為最常用的配穴。結論:通過觀察聯(lián)合模式的穴位選用可以看出,“

頭四項”在袁青教授的臨床運用過程中時為“頭三項”,四神針、腦三針和智三針這三個穴組無論在何種分類中都穩(wěn)固地出現,可以認為是袁青教授在治療小兒腦病時的“第一梯隊”穴組;

而顳三針、定神針則根據情況的不同來互相替換應用,為“第二梯隊”。

而通過觀察聯(lián)合模式的排序,可以發(fā)現袁青教授在治療不同疾病時重視的方面:對腦病的整體治療原則為通調頭部經氣為主,配合改善相應功能。針對不同的疾病,以行為能力癥狀為主的則以改善功能為主,調神為輔;以情志表現為主的,則以調神為主,功能提高為輔。二者配合使用,共同治療腦病。通過對小兒腦病病案的分析,可以看出袁青教授臨床證治最大的特色即為“調神”,這一特色來自靳瑞教授靳三針的調神針法,也保留著其大部分的精華,同時也在這一基礎上加入了個人的理解和經驗,形成了一個繼承于靳三針調神針法而又包含了個人獨特特色的“調神針法”。

創(chuàng)新點:偏序結構圖是一種新興的非量化處理數據的方法,應用范圍有待擴展。創(chuàng)建偏序結構圖這一方法的洪文學教授帶領的團隊已與廣州中醫(yī)藥大學的傷寒教研室合作,將其運用于《傷寒論》的藥證分析等方面,也為李賽美教授的經驗傳承作了大量的工作。在針灸方面,僅有幾篇于偏序結構圖處理針灸取穴可行性及相關程序的文章。具體到一個針灸流派或針灸醫(yī)師的經驗傳承上,本文尚屬一個新的嘗試。另一方面,靳三針是中國十大針灸流派之一,其療效已得到多篇臨床文獻的證實,尤其在治療小兒腦病上,靳三針的效果得到了全國公認,在2006年被國家定為“小兒腦癱適宜治療技術”。已有不少文章從個體醫(yī)案的角度對靳三針傳人的臨床特色作了論述,但暫未有以偏序結構圖這一方法從大樣本的角度去總結靳三針傳人的經驗,本文也是首次從這一角度來總結靳三針傳人的臨床經驗。...