糖尿病性胃輕癱：有何癥狀？如何診斷？怎么用藥？

尚振奇 2021-09-10

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糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，盡管其中最具有代表性是遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，但大部分糖尿病患者為 T2DM 患者，偏向中老年化，多合并有功能性消化不良等其他消化系統(tǒng)疾病，因此消化系統(tǒng)中胃部出現(xiàn)的不適癥狀，也是自主神經(jīng)系統(tǒng)病變中容易忽略的一個部分。

糖尿病性胃輕癱是糖尿病潛在并發(fā)癥之一，以非機(jī)械性梗阻狀態(tài)下的胃排空延遲為主要特征，表現(xiàn)為餐后早飽、惡心嘔吐、食欲不振。

國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)表明，三分之二的糖尿病患者存在消化道癥狀，且糖尿病性胃腸病的臨床癥狀缺乏特異性，臨床診斷比較困難，會引起誤診、漏診。因此，應(yīng)關(guān)注糖尿病患者的胃腸道并發(fā)癥，并給予干預(yù)。

臨床表現(xiàn)

胃腸道自主神經(jīng)病變的主要臨床表現(xiàn)包括食管動力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等。

糖尿病性胃輕癱的特征是餐后癥狀的三聯(lián)征：惡心、嘔吐和腹脹。伴有上腹部癥狀的糖尿病胃輕癱被稱為「臨床或癥狀性胃輕癱」。

其他癥狀，包括嚴(yán)重上腹痛，已被添加到胃輕癱的定義中，導(dǎo)致定義不斷變化。但這些癥狀往往是非特異性的，其他疾病如功能性消化不良、幽門螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性潰瘍等均可有上述癥狀。

與上腹痛相比，早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐與胃排空延遲的相關(guān)性更大。然而，不可消化固體的胃排空障礙可能是早期的癥狀的異常表現(xiàn)。

糖尿病性胃輕癱的確切發(fā)病機(jī)制仍未明確，高血糖、胃腸激素、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞減少、平滑肌病變、自主神經(jīng)紊亂、腸神經(jīng)元凋亡等被認(rèn)為可能參與其發(fā)病過程。

如何診斷胃輕癱

在診斷胃輕癱之前，應(yīng)該進(jìn)行基本的疾病篩查，首先排除其他原因所致的消化系統(tǒng)疾病；在進(jìn)行胃輕癱測試之前，需要排除其他改變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或 GLP-1 受體激動劑以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的檢查。

篩查方法：

注：有文獻(xiàn)報道，胃排空呼氣試驗的準(zhǔn)確度接近胃排空閃爍掃描

胃輕癱的診斷需要符合以下 3 個標(biāo)準(zhǔn)：

① 具有胃輕癱癥狀；

② 排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻；

③ 確診胃排空延遲。

診斷方法：

臨床診斷細(xì)節(jié)：

確診原發(fā)?。?/strong>首先應(yīng)明確胃輕癱患者是否有糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手術(shù)、減重手術(shù)，必要時針對性的選擇其他檢查進(jìn)一步明確。

病毒感染后胃輕癱

一部分胃輕癱患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀前曾有過病毒感染, 因此應(yīng)考慮病毒感染為其病因而擬診為「病毒感染后胃輕癱」。

在一小部分感染了巨細(xì)胞病毒? EB 病毒?水痘-帶狀皰疹病毒的患者中，由于這些病毒可累及自主神經(jīng)（廣泛性或選擇性自主神經(jīng)障礙），因而由此導(dǎo)致的胃輕癱在很長一段時間里都難以恢復(fù)；與自主神經(jīng)未受累的胃輕癱相比，預(yù)后較差。

醫(yī)源性胃輕癱

醫(yī)源性胃輕癱包括兩大部分：手術(shù)（如治療胃食管反流病的胃底折疊術(shù)）導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷所致胃輕癱；藥物引起的胃輕癱。

后者往往易被忽視，涉及的藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、GLP-1 受體激動劑、環(huán)孢霉素、抗膽堿藥和某些糖尿病治療藥物?

如何治療胃輕癱

（1）控制血糖

高血糖是引起糖尿性胃輕癱的一個重要因素，胃排空延遲使食物排空受阻，影響餐后血糖，導(dǎo)致血糖水平起伏，形成惡性反饋。

因此，積極控制血糖是治療中極為重要的一環(huán)，CGM 及給予胰島素依賴患者胰島素泵治療有利于嚴(yán)格的血糖管理。

但是需要注意的是：胃排空延遲在 2 型糖尿病可能有有益效果，因為它會推遲餐后高血糖峰值。然而，在接受糖尿病胰島素治療的患者中，這種延遲可能導(dǎo)致餐后早期低血糖發(fā)作。加速胃排空的治療甚至可能惡化血糖控制。

（2）常用的消化道系統(tǒng)藥物治療

① 促胃動力藥：是目前主要的治療方式，臨床多使用多巴胺受體拮抗劑、5- 羥色胺 4 受體激動劑及胃動素受體激動，雖然甲氧氯普胺為 FDA 批準(zhǔn)為唯一藥物，但其他改善胃排空藥物也可在臨床中使用。

胃輕癱患者胃排空延遲，出現(xiàn)飽脹、惡心、嘔吐等不適，其治療主要是增加胃動力、促進(jìn)胃排空。

甲氧氯普胺、多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)胃排空，緩解惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，可作為首選。但甲氧氯普胺有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，多潘立酮會引起長期 QT 綜合征及心律失常，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。

紅霉素是胃動素受體及膽堿能受體激動劑，可改善胃排空，但由于胃動素受體的下調(diào)，治療 2 周后會產(chǎn)生快速耐受，且許多藥物會干擾紅霉素代謝，增加紅霉素血漿濃度，而增加室性心律失常和猝死的風(fēng)險

② 便秘治療：糖尿病性胃輕癱患者可因胃排空延遲或障礙引起便秘不適，普盧卡必利可改善結(jié)腸運動、縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間、增加自發(fā)排便。

③ 腹痛治療：內(nèi)臟疼痛定位不明確，故糖尿病性胃腸病病人腹痛定位不明；且疼痛常與胃腸道功能障礙引起的惡心、嘔吐、便秘相關(guān)，功能性胃腸病患者及慢性疼痛可引起抑郁、焦慮等精神疾病，抗抑郁藥可用于鎮(zhèn)痛治療，如三環(huán)類抗抑郁藥有鎮(zhèn)痛和神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能，另外，加巴噴丁等抗驚厥藥也可治療腹痛。

（3）其他治療方式

① 內(nèi)鏡治療

幽門痙攣是部分糖尿病性胃輕癱患者胃排空延遲的重要原因，因此開發(fā)了一系列針對幽門痙攣的治療方式：