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文章來源：中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）, 2021, 18(07): 634-637
作者：于靜淼, 呂學(xué)敏, 陳濤, 郭穩(wěn), 王丹丹, 秦曉婷, 張新禮, 趙一冰, 張淑敏, 何靖楠 作者單位：北京積水潭醫(yī)院超聲科、小兒骨科 通信作者：陳濤 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位疾患的統(tǒng)稱[1]。20世紀80年代之前，該疾病被稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，由于該疾患與生長發(fā)育密切相關(guān)，1992年北美骨科年會將其更名為DDH。DDH是小兒骨科最常見的髖關(guān)節(jié)疾患，出生后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為1‰~2‰，地域間有差異性。DDH的發(fā)病有其內(nèi)在因素和外在因素，其中臀位產(chǎn)是最為確定的誘因。此外，家族史、頭胎、孕期羊水過少、襁褓等也被認為是可能影響DDH的危險因素[1]。國際學(xué)術(shù)界公認的觀點是嬰幼兒DDH越早診斷，治療越容易，結(jié)果越安全有效。如DDH延遲治療，治療方法復(fù)雜，遠期髖關(guān)節(jié)功能差，若持續(xù)發(fā)展至青春期和成年期后，易出現(xiàn)肢體殘疾。有研究[2]表明，50歲以下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例中，10%~15%可歸因于嬰兒時期DDH。因此，DDH的早期診斷和治療至關(guān)重要。超聲可以很好地顯示髖關(guān)節(jié)及周圍軟組織相關(guān)結(jié)構(gòu)，評價髖臼發(fā)育情況以及股骨頭與髖臼的位置關(guān)系，且無電離輻射、價格適宜，是目前公認的早期DDH首選影像學(xué)診斷方法。近年來超聲檢查作為嬰兒DDH早期診斷的重要手段，在國內(nèi)越來越受到重視，很多地區(qū)已經(jīng)初步建立了區(qū)域性超聲篩查策略，即在基層廣泛普及早期篩查理念，并開展早期超聲篩查工作，陽性病例再轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院及科室。但是，由于DDH病理變化特點較復(fù)雜，部分醫(yī)師對DDH超聲理解不夠深入，而超聲檢查結(jié)果顯著依賴于醫(yī)師操作水平，DDH超聲誤診漏診時有發(fā)生，導(dǎo)致過度治療或延誤治療。因此，加強DDH超聲檢查質(zhì)量控制非常有必要，以提高DDH超聲醫(yī)師操作的規(guī)范性和診斷的準確性。本文對國內(nèi)外相關(guān)指南及重要文獻進行思考及實踐，包括《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南（0~2歲）》[3]、《中國肌骨超聲檢查指南》[4]、《中國兒科超聲檢查指南》[5]、《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考（2018版）》[6, 7]、《歐洲兒科放射學(xué)會髖關(guān)節(jié)篩查推薦規(guī)范》[8, 9]等，依據(jù)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專家共識（2018年版）[10, 11]，結(jié)合我國實際情況，重點探討DDH超聲檢查質(zhì)量控制相關(guān)要點。DDH超聲質(zhì)量控制包括超聲檢查質(zhì)量控制和超聲報告質(zhì)量控制。一、超聲檢查質(zhì)量控制要點（一）檢查時機要求《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考（2018版）》明確表明，因小月齡嬰兒存在髖關(guān)節(jié)生理性松弛，因此不建議采用超聲檢查＜6周月齡的嬰兒髖關(guān)節(jié)[6, 7]。而Graf法創(chuàng)始人Graf教授，主張對所有新生兒進行髖關(guān)節(jié)超聲普查[2]。本文參照《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南（0~2歲）》推薦篩查重要時間點為出生后4~6周[3]。而6月齡以上的患兒發(fā)育相對成熟，股骨頭骨化中心逐漸形成，尤其是當(dāng)骨化中心聲影明顯遮擋深方結(jié)構(gòu)時，一定程度上影響了超聲診斷的準確性，此時X線對于判斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況更有幫助。（二）方法與設(shè)備要求目前，DDH超聲檢查最為認可的方法為奧地利Reinhard Graf教授提出的Graf超聲檢查法，核心優(yōu)勢在于通過對骨性和軟骨性髖臼的角度測量，量化評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，因其具有檢查步驟清晰、操作相對容易掌握、結(jié)果準確、可定量、可重復(fù)性高等優(yōu)點，獲得廣泛推廣應(yīng)用[12]。本文參照Graf法經(jīng)典書籍及相關(guān)文獻，進行檢查準備及嬰兒體位，獲取標(biāo)準聲像圖并進行角度分型[2，13, 14, 15]。Graf法建議使用線陣探頭，不推薦應(yīng)用凸陣探頭，這是因為軟骨、骨骼和軟組織的超聲速度不同，凸陣探頭會使聲束彎曲或折射，導(dǎo)致診斷不準確[14]。（三）嬰兒體位要求《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考（2018版）》中提到“允許嬰兒仰臥位或側(cè)臥位”[6, 7]，而Graf法明確規(guī)定嬰兒側(cè)臥位進行超聲檢查，并使用嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查固定床架[13, 14]，從而有效固定嬰兒體位，保證檢查的可靠性和結(jié)果的可重復(fù)性。因此，本文推薦髖關(guān)節(jié)超聲檢查時嬰兒側(cè)臥位，待檢髖部自然放松，下肢輕微屈曲、內(nèi)旋。超聲醫(yī)師須在嬰兒放松時進行檢查，不能在對髖關(guān)節(jié)外力推壓時獲取標(biāo)準切面。（四）聲像圖標(biāo)準超聲醫(yī)師將探頭置于髖外側(cè)股骨近端大轉(zhuǎn)子處，與身體長軸保持平行，聲束平行于骨盆冠狀面，探頭前后移動并做微調(diào)，從而獲得髖臼正中冠狀切面。建議超聲圖像以類似右側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位X線片的方式投影。正確辨認聲像圖中髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)是獲得標(biāo)準切面和測量分型的基礎(chǔ)。髖臼正中冠狀切面標(biāo)準聲像圖（圖1）應(yīng)清晰識別的解剖結(jié)構(gòu)包括：軟骨-骨交界、股骨頭、滑膜皺襞、關(guān)節(jié)囊、盂唇、軟骨性髖臼頂、平直髂骨外緣、骨緣轉(zhuǎn)折點、髂骨支下緣。上述任何一種解剖結(jié)構(gòu)沒有顯示或是顯示不清，都不能作為標(biāo)準聲像圖。注：1軟骨-骨交界，2股骨頭，3滑膜皺襞，4關(guān)節(jié)囊， 5盂唇，6軟骨性髖臼頂，7平直髂骨外緣，8骨緣轉(zhuǎn)折 點，9髂骨支下緣圖1 Graf法髖臼正中冠狀切面標(biāo)準聲像圖。“近端軟骨膜”是超聲專用術(shù)語，由三個解剖結(jié)構(gòu)組成，包括股直?。ǚ凑垲^）、包含脂肪墊的關(guān)節(jié)囊附麗、髖臼軟骨頂?shù)能浌悄?，其形態(tài)改變是判斷Graf Ⅲ型和Ⅳ型的重要依據(jù)。《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實踐參考（2018版）》[6, 7]要求冠狀切面顯示髖臼最深部分，其中包括顯示清晰的Y形軟骨和后方坐骨。但是對于小月齡嬰兒，恥骨與坐骨之間的Y形軟骨所對應(yīng)的才是髖臼正中冠狀切面，因此在髖臼正中冠狀切面標(biāo)準圖像中，不應(yīng)出現(xiàn)恥骨或坐骨的強回聲結(jié)構(gòu)，而應(yīng)完全顯露Y形軟骨，呈舌狀低回聲結(jié)構(gòu)。（五）測量要點注意只能在髖臼正中標(biāo)準切面進行角度測量。若切面選擇偏前或偏后，會造成測量不準確及結(jié)果偏倚。首先在標(biāo)準聲像圖中確定3個標(biāo)志點：髂骨支下緣、盂唇、平直髂骨外緣。注意首先尋找髂骨支下緣，然后旋轉(zhuǎn)探頭從而使髂骨輪廓平直，并清晰顯示呈三角形高回聲結(jié)構(gòu)的盂唇。然后劃線成角（圖2），以近端軟骨膜移行為骨膜處為軸點，向足側(cè)沿髂骨回聲做切線為基線；以髖臼窩內(nèi)髂骨支下緣為軸點，以此做與骨性髖臼頂（不是骨緣）的切線為骨頂線；以骨緣轉(zhuǎn)折點（骨性髖臼頂凹面向凸面移行處）和盂唇中心點（最強回聲處）的連線為軟骨頂線。圖2 髖臼正中標(biāo)準切面進行角度測量（Graf法）。α角為60°，β角為57°（六）診斷分型Graf法將髖關(guān)節(jié)分為4大類型及7個亞型。Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型是中心性髖關(guān)節(jié)，D型、Ⅲ型、Ⅳ型是偏心性髖關(guān)節(jié)，因此D型不能歸為Graf Ⅱ型，亦不能書寫為“ⅡD型”[14]。Ⅲ型和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)的判定主要依據(jù)股骨頭與髖臼的相對位置，以及軟骨性臼頂、盂唇與“近端軟骨膜”的形態(tài)。這是由于Ⅲ型和Ⅳ型的髖關(guān)節(jié)，股骨頭滑出髖臼窩，多向后上方脫位，因此脫離了髖臼正中冠狀切面，所以在顯示股骨頭時切面通常偏后，無法顯示髂骨支下緣。同時軟骨髖臼頂受擠壓并移位，多難以獲得標(biāo)準髖臼正中冠狀切面進行角度測量，所以對于Ⅲ型和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)，主要通過解剖結(jié)構(gòu)方面的描述來進行評估。不能在髖關(guān)節(jié)受外力推壓狀態(tài)下進行超聲分型。如在嬰兒髖關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下診斷為Ⅲ型，但是在推壓狀態(tài)下改變?yōu)棰粜?，那么最終分型應(yīng)為Ⅲ型[14]。Ⅱc型是髖關(guān)節(jié)脫位的前期階段，即沒有臨床癥狀但是髖臼發(fā)育不良并可能發(fā)展為脫位。對其可加做“推壓”試驗結(jié)合β角是否發(fā)生改變并且＞77°，判斷髖關(guān)節(jié)是否存在病理性不穩(wěn)定，從而分為Ⅱc穩(wěn)定型或Ⅱc不穩(wěn)定型[14]。年齡因素也要引入診斷分型中。注意月齡與髖臼發(fā)育程度的相關(guān)性，同一測量角度在不同月齡可能劃分為可接受或需要干預(yù)的髖關(guān)節(jié)[13]。只有正常髖關(guān)節(jié)或DDH可以應(yīng)用超聲分型，對于畸胎性髖脫位、感染性髖脫位或其他髖關(guān)節(jié)罕見疾病，不能應(yīng)用Graf法超聲分型進行診斷[13]。（七）隨訪評估要點1984年美國Harcke教授建立了髖關(guān)節(jié)超聲動態(tài)檢查法。其中髖關(guān)節(jié)位置包括中立位和屈曲位，超聲切面包括不同體位下冠狀面和橫斷面，冠狀面還包括冠狀正中切面和冠狀后唇切面。同時上述所有切面均須通過靜息狀態(tài)和推壓應(yīng)力狀態(tài)下，分別觀察髖關(guān)節(jié)形態(tài)，評估股骨頭與髖臼位置關(guān)系，并留存相應(yīng)圖像[16]。Harcke法包括上述多個切面，其中最重要的兩個切面，其一是中立位冠狀面，與Graf法冠狀切面基本一致，通過描述髖臼形態(tài)評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，但不進行測量；其二是屈曲位橫切面（圖3），在不加壓狀態(tài)下觀察股骨頭與髖臼的相對位置，在加壓時觀察股骨頭和髖臼位置變化。由于Harcke法在評估左髖時，右手握持探頭而左手穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)；評估右髖時，左手握持探頭而右手穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，操作較為復(fù)雜，對操作者有較強依賴性；另一方面受檢患兒的月齡、軟組織厚度、肌肉放松程度均有所不同，因此該方法沒有標(biāo)準切面和量化指標(biāo)，可重復(fù)性低，不僅操作者間缺乏可靠性，同一操作者每一次檢查間也存在很大偏差。綜合上述因素，Harcke法結(jié)果判斷也具有一定主觀性，在實際應(yīng)用和質(zhì)量控制中存在難度。但是對于脫位髖關(guān)節(jié)，股骨頭與髖臼窩間明顯分離，可通過屈曲橫切面推壓試驗判斷股骨頭可否復(fù)位，從而為臨床提供更多信息。注：G為臀肌，H為未骨化的股骨頭，Is為坐骨，L為
盂唇，M為軟骨-骨交界，Tr為Y狀軟骨，GT為股骨
大轉(zhuǎn)子，Pu為恥骨圖3 正常髖關(guān)節(jié)屈曲位橫斷面（Harcke法）顯示股骨頭與髖臼窩緊密接觸二、超聲報告質(zhì)量控制要點1.完善患者臨床資料：對患者基本信息、生產(chǎn)方式、體格檢查和家族史等資料進行詳細記錄。2.建立并完善PACS系統(tǒng)及信息管理系統(tǒng)：便于后續(xù)對DDH超聲病例隨訪及討論、圖像及報告評價等工作。3.制定圖像標(biāo)準化存儲要求：留存雙側(cè)髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖，要求為受檢嬰兒側(cè)臥中立位髖臼正中冠狀切面標(biāo)準聲像圖，無測量裸圖及測量圖各2張。圖像大小應(yīng)占據(jù)屏幕2/3以上。適當(dāng)調(diào)節(jié)圖像增益、頻率、深度、聚焦等條件。每幅髖關(guān)節(jié)聲像圖體標(biāo)正確，可用“L/R”標(biāo)識左右側(cè)。4.規(guī)范超聲報告書：為了達到報告書寫同質(zhì)化水平，在報告中必須按照專業(yè)術(shù)語準確描述髖關(guān)節(jié)病理形態(tài)并明確超聲分型。要求對髖關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)如骨性髖臼頂、骨性邊緣、軟骨性髖臼頂?shù)那闆r進行分類描述。記錄測量角度，數(shù)字及單位準確。描述與分型一致。5.詳細備注：如DDH患兒進行治療，根據(jù)具體情況，在備注欄中盡可能詳細填寫治療方案、周期、效果及超聲復(fù)查隨訪和其他影像學(xué)信息[17, 18]。6.充分應(yīng)用超聲質(zhì)量控制評價指標(biāo)：應(yīng)用質(zhì)量控制評價指標(biāo)，如超聲診斷符合率（報告期內(nèi)超聲診斷與臨床診斷符合例數(shù)占超聲報告有對應(yīng)病理或臨床診斷總例數(shù)的比例），提高超聲隨訪率，對比同時期不同影像學(xué)資料，對超聲診斷符合率進行結(jié)果質(zhì)量控制評價。應(yīng)用超聲報告陽性率（抽查的超聲報告中陽性結(jié)果的例數(shù)占隨機抽查超聲報告總數(shù)的比例），抽查超聲報告與圖像（包括陽性病例及陰性病例）。DDH是兒童骨科最常見的疾病之一，早期診斷及治療至關(guān)重要。本文通過分析DDH超聲檢查質(zhì)量控制要點，目的在于提高超聲醫(yī)師DDH診斷水平，將DDH超聲技術(shù)推廣到基層醫(yī)院，全面提高嬰兒DDH大范圍篩查的診斷準確性，減少誤診漏診發(fā)生。改進超聲診療質(zhì)量，持續(xù)推動超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理，是每一位超聲醫(yī)師的責(zé)任和使命。
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