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2018年1月24日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，在線發(fā)表于《Stroke》雜志。指南共包括以下幾大部分：院前卒中管理；急診評(píng)估；一般支持治療和急診處理；急性缺血性卒中(AIS)患者的院內(nèi)管理：一般治療、急性并發(fā)癥的治療；二級(jí)預(yù)防。 本指南還強(qiáng)調(diào)，有效的卒中治療和預(yù)防措施應(yīng)盡快開始，以及針對(duì)不同種族、年齡和性別的公共卒中教育計(jì)劃的必要性。 推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)
1. 通氣、呼吸和吸氧 (1) 對(duì)于意識(shí)水平降低或者存在導(dǎo)致氣道損害的延髓功能障礙的急性卒中患者，推薦氣道支持和通氣輔助。 (2) 必要時(shí)吸氧以維持氧飽和度＞94％。 (3) 無(wú)低氧血癥的AIS患者不推薦吸氧。 (4) AIS患者不推薦高壓氧療，除非為空氣栓塞。 2. 補(bǔ)充血容量維持血壓 (1) 應(yīng)糾正低血壓和血容量不足，以維持支持器官功能所需的全身灌注水平。 (2) 血壓升高、符合靜脈阿替普酶治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)該小心降壓，在開始靜脈溶栓治療之前讓患者收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。 (3) 計(jì)劃動(dòng)脈內(nèi)治療以及還沒有接受靜脈溶栓治療的患者，在治療前將血壓維持在≤185/110mmHg是合理的，直到獲取更多的數(shù)據(jù)。 (4) 對(duì)于AIS患者，藥物誘導(dǎo)高血壓的作用還沒有明確。 3. 靜脈阿替普酶治療 (1) 可能在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療的特定患者，推薦靜脈阿替普酶治療(劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注)。（原文的表6詳細(xì)描述了使用阿替普酶的適應(yīng)癥和禁忌癥） (2) 能在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后3到4.5小時(shí)內(nèi)治療的特定患者，也推薦靜脈阿替普酶治療。 (3) 3-4.5小時(shí)時(shí)間窗的輕度卒中患者，使用阿替普酶治療或許是合理的，但應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 (4) 既往MRI發(fā)現(xiàn)小數(shù)量(1-10)腦微出血(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治療。 (5) 既往MRI發(fā)現(xiàn)有高負(fù)擔(dān)CMBs(＞10)的患者，阿替普酶治療可能會(huì)導(dǎo)致癥狀性腦出血(sICH)的風(fēng)險(xiǎn)增加，治療益處不明確。如果潛在益處很大，阿替普酶治療也許是合理的。 (6) 已知有鐮狀細(xì)胞病的AIS患者，阿替普酶治療是有益的。 (7) 阿昔單抗不應(yīng)與阿替普酶同時(shí)使用。 (8) 之前24小時(shí)內(nèi)已經(jīng)接受低分子肝素(LMWH)治療的患者，不應(yīng)使用阿替普酶。 (9) 在審查溶栓可行性時(shí)，應(yīng)討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。 (10) 鑒于異常血小板計(jì)數(shù)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性極低，如果沒有原因懷疑會(huì)出現(xiàn)異常結(jié)果，緊急阿替普酶治療不應(yīng)延遲來等待血液或凝血檢查結(jié)果。 (11) 臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到低血糖和高血糖可能會(huì)出現(xiàn)急性卒中類似的表現(xiàn)，在使用阿替普酶前應(yīng)確定血糖水平。阿替普酶不應(yīng)用于非血管疾病。 (12) 從癥狀出現(xiàn)到治療的間隔，對(duì)結(jié)局有強(qiáng)大的影響，不應(yīng)延遲阿替普酶的治療。 (13) 接受溶栓治療的患者中，醫(yī)生應(yīng)該做好處理潛在緊急不良反應(yīng)的準(zhǔn)備，包括出血并發(fā)癥和血管性水腫，可能導(dǎo)致局部氣道阻塞。 (14) 阿替普酶治療后的頭24小時(shí)內(nèi)，血壓應(yīng)維持<180/105mmHg。 (15) 阿替普酶治療后的頭24小時(shí)內(nèi)抗血栓治療的風(fēng)險(xiǎn)未知。當(dāng)存在伴發(fā)疾病時(shí)，已知某種治療（在未使用阿替普酶時(shí)）可提供很大益處，或者不使用這種治療會(huì)造成極大風(fēng)險(xiǎn)，或許可考慮使用這種療法。 (16) 符合阿替普酶適應(yīng)證的患者，治療益處是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡快開始治療。 附：阿替普酶藥品說明書——適應(yīng)癥和作用機(jī)制 1、【適應(yīng)癥】 急性心肌梗死： 對(duì)于癥狀發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)的患者，采取90分鐘加速給藥法 ； 對(duì)于癥狀發(fā)生6-12小時(shí)以內(nèi)的診斷明確的患者，采取3小時(shí)給藥法 ； 本品已被證實(shí)可降低急性心肌梗死患者30天死亡率。 血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞 急性缺血性腦卒中 必須預(yù)先經(jīng)過恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。 2、【作用機(jī)制】 愛通立的活性成份是阿替普酶 (重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)，一種糖蛋白，可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。當(dāng)靜脈給予時(shí)，本品在循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出相對(duì)非活性狀態(tài)。一旦與纖維蛋白結(jié)合后，本品被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。 —— END —— |
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