在臨床工作中，卒中溶栓的個(gè)體化治療依據(jù)的更多是醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。在AHA/ASA《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》中我們也可以看到個(gè)體化的溶栓推薦，個(gè)體化治療也應(yīng)該是規(guī)范且有據(jù)可依的。那么、個(gè)體化溶栓治療目前有哪些依據(jù)供臨床醫(yī)師權(quán)衡利弊呢？

早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵1。多項(xiàng)大樣本多中心試驗(yàn)都證實(shí)了時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的有效性，5.1h后溶栓治療獲益可能消失（治療獲益OR值的95%CI低限首次達(dá)到1），溶栓治療“無(wú)效”的時(shí)間窗估計(jì)為6.3小時(shí)（95%CI 5.0-13.8）2?3。

在臨床中常遇到這樣一類患者：醒后卒中、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等不能準(zhǔn)備報(bào)告卒中發(fā)作時(shí)間，但是已知的最后良好時(shí)間超過(guò)4.5h，溶還是不溶？Wake-up研究顯示：對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明確的急性缺血性腦卒中患者，對(duì)存在MRI DWI-FLAIR錯(cuò)配的患者給與rt-PA治療，患者 90天的功能轉(zhuǎn)歸更好，但顱內(nèi)出血的機(jī)率增加?。

William等人的研究為臨床決策提供了重要信息。對(duì)于年齡大于80歲未經(jīng)篩選的患者3h后（vs.更早）靜脈溶栓，其sICH發(fā)生率稍高，未調(diào)整時(shí)功能預(yù)后類似，調(diào)整后功能預(yù)后不良，兩組的絕對(duì)差異很小?。因此，如果除了年齡超過(guò)80歲以外，沒(méi)有其他溶栓禁忌癥，不應(yīng)該把發(fā)病3h-4.5h年齡超過(guò)80歲的患者排除在靜脈溶栓以外。

PRISMS研究則是首個(gè)評(píng)估阿替普酶是否可以為輕型卒中這一患者群體帶來(lái)明確獲益的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。阿替普酶治療組有78.2%的患者達(dá)到了主要終點(diǎn)，而對(duì)照組為81.5%，兩組無(wú)顯著性差異；然而，在安全性結(jié)局方面，阿替普酶治療組有更高的癥狀性顱內(nèi)出血率?。因此，對(duì)于NIHSS評(píng)分為0～5分的非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能帶來(lái)明顯獲益，同時(shí)還會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

2018 AIS早期管理指南靜脈溶栓部分較2015版溶栓指南做了修訂，部分推薦為新增，主要內(nèi)容基本一致。

總結(jié)

早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵，急性腦梗死靜脈溶栓具有高度時(shí)間依賴性。對(duì)于某些相對(duì)禁忌癥，應(yīng)結(jié)合病人情況進(jìn)行個(gè)體化篩選，充分利用神經(jīng)影像學(xué)檢查評(píng)估，權(quán)衡治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。