首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 陳勝云教授

陳勝云教授強(qiáng)調(diào)，2018版指南基于最新研究結(jié)果，共計(jì)新增推薦60條，修改推薦103條，對(duì)急性卒中的急診評(píng)估作出重要更新，提供了最適用的急診影像學(xué)手段、影像學(xué)及其他輔助檢查的合理時(shí)間、靜脈溶栓的影像排除標(biāo)準(zhǔn)及6~24小時(shí)行機(jī)械取栓的影像檢查和標(biāo)準(zhǔn)，有助于基層醫(yī)生更快、更方便地使用影像學(xué)和其他檢查手段來(lái)診斷患者、制定合理的治療計(jì)劃。

在既往指南建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行緊急評(píng)估時(shí)采用組織化規(guī)程和建議設(shè)立包括醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科/影像科人員的急診卒中團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建議設(shè)立多元化質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（包括急診室教育和建立包含神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）以安全地增加靜脈溶栓治療數(shù)量。

新指南建議將卒中篩查陽(yáng)性和/或強(qiáng)烈提示為卒中的患者迅速轉(zhuǎn)診至最近的能行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院；認(rèn)為“在所處區(qū)域附近有數(shù)家能提供阿替普酶溶栓治療醫(yī)院時(shí)，繞過最近的醫(yī)院將患者直接送至能提供更高水平卒中救治醫(yī)院” 的這種舍近求遠(yuǎn)做法獲益不明。

新指南建議設(shè)立患者到院至用藥時(shí)間（DTN）目標(biāo)，認(rèn)為首要DTN時(shí)間目標(biāo)≥50%的患者在60分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓，次要DTN時(shí)間目標(biāo)設(shè)定為≥50%的患者在45分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。

新指南推薦基于患者的發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分類并做相應(yīng)處理，并提供了詳細(xì)流程圖。

新指南對(duì)缺血性卒中患者急診評(píng)估與管理流程作出詳細(xì)推薦，強(qiáng)調(diào)“表現(xiàn)為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者若沒有經(jīng)過診斷性評(píng)估、神經(jīng)功能缺損評(píng)測(cè)、啟動(dòng)或更改二級(jí)預(yù)防治療方案及長(zhǎng)期治療計(jì)劃，不應(yīng)從急診室出院” 。

關(guān)于急診評(píng)估，其涉及臨床評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估及診斷評(píng)估等方面。針對(duì)影像學(xué)評(píng)估，新指南提出新的影像學(xué)路線圖，并認(rèn)為：①CT平掃是最適用的影像學(xué)方法，不推薦常規(guī)使用MRI，建議首次腦影像應(yīng)在入院后20分鐘內(nèi)完成；②不應(yīng)因行多模態(tài)CT或MRI、無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查而延誤靜脈溶栓；③大腦中動(dòng)脈高密度征不應(yīng)作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)；④為篩選機(jī)械取栓患者，6小時(shí)內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)，6~24小時(shí)需行多模式影像。有關(guān)初始臨床評(píng)估，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行生命、體征、神經(jīng)功能、內(nèi)環(huán)境等評(píng)估以及吞咽評(píng)估、癲癇發(fā)作評(píng)估、心血管功能評(píng)估。需強(qiáng)調(diào)的是，所有急性卒中患者包括行急性治療的患者均應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行吞咽評(píng)估。若癲癇發(fā)作評(píng)估結(jié)果為陽(yáng)性且癥狀不能自行停止，應(yīng)適當(dāng)給予短效藥物治療。

此外，還需要做好急性期血壓處理，應(yīng)注意選擇降壓藥物及用藥途徑，避免血壓急劇下降。就診斷性評(píng)估而言，其目的主要是排除假性卒中，除血糖測(cè)定應(yīng)在靜脈溶栓前進(jìn)行，其他診斷性指標(biāo)評(píng)估不應(yīng)延誤靜脈溶栓。

急診處理涉及靜脈溶栓、機(jī)械取栓及抗栓治療等，有關(guān)靜脈溶栓，新指南強(qiáng)調(diào)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)重組人組織型纖溶酶原激活劑（ rt-PA ）靜脈溶栓療效和安全性明確，不受年齡及致殘性卒中嚴(yán)重程度的影響；也推薦靜脈阿替普酶溶栓用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3~4.5小時(shí)的缺血性卒中患者。機(jī)械取栓方面，新指南認(rèn)為考慮機(jī)械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機(jī)械取栓，并將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者機(jī)械取栓的時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)展至6~24小時(shí)。此外，新指南還依據(jù)患者應(yīng)用阿替普酶的不同情況，就抗血小板治療作了相應(yīng)的詳細(xì)推薦。