那么大家主要都聊了哪些話題呢？

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接下來進入正題。介于成骨性的骨轉(zhuǎn)移相對少見，今天就先聊聊溶骨性骨轉(zhuǎn)移。

結(jié)合這張手繪的示意圖——注意啊，示意圖，畫得不好看，大家別介意——我們講一講骨轉(zhuǎn)移和治療的原理，以上的問題大部分就自然解開了，之后我會對復雜點的問題進一步解釋。

首先，溶骨性骨轉(zhuǎn)移，顧名思義，腫瘤轉(zhuǎn)移到骨頭上，開始侵蝕骨頭，骨質(zhì)逐漸被腫瘤取代，接下來就會有兩個關鍵詞，疼和骨折（或者骨折風險升高）。

“骨轉(zhuǎn)針”當前主要是雙膦酸鹽類，個別地方引進了新藥地諾單抗，作用機理可以說得很簡單：促進骨質(zhì)修復。盡管有報道稱除了抗破骨細胞活性之外，各種雙膦酸鹽還有抗腫瘤作用，例如抑制黏附骨骼、抗血管生成、調(diào)節(jié)T細胞……越說越邪乎，我們先忽略這些吧，不需要“下蛋的公雞”。

當骨轉(zhuǎn)移瘤進展的時候，腫瘤會加重侵蝕骨頭，這時，雙膦酸鹽的作用就是緩解或者說減輕骨質(zhì)被侵蝕的程度，在一定程度上能緩解骨痛，降低骨折風險，而從根本上說，是由于對轉(zhuǎn)移灶的治療不利而造成了骨轉(zhuǎn)移的加重，所以，這時候雙膦酸鹽處于“大廈將傾，獨木難支”的狀態(tài)，只能揚湯止沸，不能釜底抽薪。

當骨轉(zhuǎn)移瘤好轉(zhuǎn)的時候，從根本上說，是由于對轉(zhuǎn)移灶的治療得當而給了骨轉(zhuǎn)移的骨頭喘息的機會，需要迅速修復，畢竟不知道什么時候治療就會耐藥了，或者被放療壓制的轉(zhuǎn)移灶又死灰復燃，重新鬧革命了，這時候，雙膦酸鹽的作用就是抓緊時間，加速骨質(zhì)恢復，相當于為治療錦上添花。

從這里，我們已經(jīng)知道了兩個答案。

問題1的答案，使用“骨轉(zhuǎn)針”并不能從根本上解決骨轉(zhuǎn)移的治療問題，治療的“關鍵先生”是藥物或者放射線。

問題2的答案，雙膦酸鹽藥物當前分成三代：一代的依替膦酸二鈉、氯屈瞵酸二鈉；二代的帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉、奧帕膦酸鈉；三代的伊班膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸。

那么，各個雙膦酸鹽的作用強度是有區(qū)別的，這里我們用抗骨質(zhì)吸收作用來評估，用一代藥物里的依替膦酸二鈉為基準，誰讓這倒霉蛋最弱呢：

當前所有雙膦酸鹽中，三代的唑來膦酸最強，所以也被應用最廣泛，伊班膦酸鈉次之，被醫(yī)生選擇的頻次程度也僅次于唑來膦酸，但是伊班膦酸鈉和唑來膦酸的作用都已經(jīng)足夠強了，正在使用哪一種都沒必要換。而雙膦酸鹽耐藥的問題，我還沒有見過相關的研究，畢竟是錦上添花的內(nèi)容，治療效果的決定權(quán)，也就是耐藥的焦點應該放在對腫瘤的治療藥物上。

問題3和4，其實可以放到一起考慮，下頜骨壞死一方面發(fā)生幾率隨用藥次數(shù)增加，累計到一定程度才會出現(xiàn)，另一方面也因人而異，所以，可以在病情明顯緩解，骨質(zhì)破壞不嚴重或者骨折風險偏低，又已經(jīng)多次使用雙膦酸鹽的情況下，適當?shù)臅r候和醫(yī)生商量增加用藥間隔時間，降低下頜骨壞死出現(xiàn)的風險，如果醫(yī)生不同意，記住，要解決主要矛盾，放下對副作用的擔憂，先考慮遵醫(yī)囑完成治療。

問題5和6，其實6回答了5的問題，如果用雙膦酸鹽出現(xiàn)發(fā)燒，可以在醫(yī)囑允許的范圍內(nèi)吃退燒藥，并且在下次用藥前向主治醫(yī)生匯報，用藥前加入地塞米松可以減少、減輕發(fā)燒的癥狀。

問題7的答案，其實又要考慮原理的問題了，溶骨性骨轉(zhuǎn)移是有骨質(zhì)破壞的，而骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的早期未必有骨質(zhì)破壞，根據(jù)這樣一個基本原理，針對可以用于檢查骨轉(zhuǎn)移的四項檢查——PET/CT、骨掃描、核磁、CT——我們逐一說明適用范圍。

PET/CT和骨掃描都適用于全身性的排查，不同的地方在于骨掃描只能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)形成骨質(zhì)破壞的位置，而PET/CT不僅能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的位置，還能發(fā)現(xiàn)未破壞但已有攝取活性的轉(zhuǎn)移灶，也就是用于骨轉(zhuǎn)移篩查的時候，PET/CT有機會更早發(fā)現(xiàn)。

核磁和CT可用于骨轉(zhuǎn)移局部的排查和全身篩查后未確定的進一步確認，并且可以用于骨轉(zhuǎn)移局部治療效果的監(jiān)測。

也就是說，核磁和CT既能區(qū)分好壞又能通曉進退，而骨掃描在這方面有個很大的劣勢，有點反應遲鈍，經(jīng)常有不確定的情況，需要核磁或者CT來救場，否則就要甩鍋給主治醫(yī)生來“結(jié)合臨床”判斷。雖然說了骨掃描的一堆缺點，但是骨掃描依舊是當前晚期肺癌患者篩查骨轉(zhuǎn)移的關鍵檢查，畢竟是全身骨骼的檢查，而且醫(yī)保支持報銷，還是個“直言進諫的忠臣”，報憂不報喜，一般情況下只能看見新增（可疑）病灶，不能評估好轉(zhuǎn)，除非某個骨轉(zhuǎn)移病灶完全消失。

關于骨轉(zhuǎn)移的話題，今天就先聊到這里，如果你要續(xù)上話題，文末留言或者，注明“文章”，加入肺騰病友群吧。