一、腹腔動脈

2.脾動脈

(1)胰背動脈和胰尾動脈

(2)胃短動脈

(3)胃網(wǎng)膜左動脈

(4)胃后動脈

3.肝總動脈

(1)胃十二指腸動脈

I)胃網(wǎng)膜右動脈

2)胰十二指腸上前和上后動脈

（2）胃右動脈

（3）肝左動脈

（4）肝右動脈

  圖2：腹腔干及其分支（胃前面）

約2/3病例腹腔動脈前行1～2cm后，首先發(fā)出肝總動脈和脾動脈，然后再發(fā)出胃左動脈，約113病例則直接發(fā)出三個分支。脾動脈的第一分支是胰背動脈，約39%的胰背(22%)。脾動脈遠端發(fā)出數(shù)支胃短血管，如果胃短血管從近端發(fā)出且供血區(qū)域與胃左動一脈致則稱為副胃左動脈。胃網(wǎng)膜左動脈發(fā)自脾動脈，沿胃大彎走行分出大網(wǎng)膜左動脈，與胃網(wǎng)膜右動脈發(fā)出的大網(wǎng)膜右動脈吻合形成Barkow弓，這個網(wǎng)膜弓發(fā)出很多分支與結(jié)腸中動脈交通，因而也可以提供橫結(jié)腸的血供。脾動脈在脾門分為上、下終末支，有報道脾上極血管發(fā)自于腹腔動脈，脾下極血管也可發(fā)自胃網(wǎng)膜左動脈，在這種情況下，脾下極血管和胃網(wǎng)膜左動脈都是由下終末支發(fā)出的。

  圖3：腹腔干及其分支（胃后面）

肝總動脈在發(fā)出胃十二指腸動脈后稱為肝固有動脈，肝固有動脈分為肝左、右動脈，約19%的病例肝右動脈發(fā)自腸系膜上動脈，稱為替代性肝右動脈；約25%的病例肝左動脈發(fā)自胃左動脈，稱為替代性肝左動脈；約2%的病例肝總動脈發(fā)生于腸系膜上動脈，稱為替代性肝總動脈。

二、腸系膜上動脈

腸系膜上動脈(supe·ior mesenterie artery,SMA)主要分支胰十二指腸下前和下后動脈、結(jié)腸中動脈、右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈。

 圖4：腸系膜上動脈及其分支

腸系膜上動脈開口位于胰腺后方，距腹腔動脈開口下方lcm，向下跨過十二指腸第三段，由于十二指腸水平部位于腹主動脈和腸系膜上動脈的夾角內(nèi)，因而可能被壓迫而造成腸系膜上動脈綜合征，又稱威爾基病、十二指腸動脈壓迫綜合征、良性十二指腸淤滯，出現(xiàn)腹痛、嘔吐和體重減輕的癥狀。SMA發(fā)出三個主要結(jié)腸分支：結(jié)腸中動脈、右結(jié)腸動脈和回結(jié)腸動脈升支。結(jié)腸中動脈是第一個結(jié)腸分支，為80%～95%的患者提供右側(cè)和中1/3橫結(jié)腸的血供；右結(jié)腸動脈是第二個分支，約38%直接從SMA發(fā)出，約52%來源于和結(jié)腸中動脈的共同干，約8%從回結(jié)腸動脈發(fā)出，主要提供右半結(jié)腸和結(jié)腸肝曲的血供；第三分支是回結(jié)腸動脈，為腸系膜上動脈的恒定分支。

三、腸系膜下動脈

腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)的分支有左結(jié)腸動脈、乙結(jié)腸動脈發(fā)出左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)、乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈。

 圖5：腸系膜下動脈及其分支

LCA是IMA的第一分支，距IMA開口約3.5cm，全長平均為15.6cm。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LCA是左半結(jié)腸恒定存在的動脈，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)約6%的LCA是缺如的。LCA在跨過腸系膜下靜脈后分為降支和升支，其中降支與乙狀結(jié)腸動脈吻合，而升支在其末端再分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支呈現(xiàn)為V形分布并與邊緣血管吻合，提供遠端1/3橫結(jié)腸及脾曲的血供，在約14%的病例內(nèi)側(cè)支缺如，這時該部位的血供完全由邊緣血管提供。也有學(xué)者認(rèn)為LCA末端V形分布與邊緣血管是兩個功能性的外圍血管弓，V形分布可以彌補邊緣血管弓吻合不全時的缺陷(如Grifith關(guān)鍵點)。因此有學(xué)者也建議如果高位結(jié)扎IMA,建議保留完整的LCA末端V形分布，以避免引起降結(jié)腸壞死的可能。

乙結(jié)腸動脈分為2支的病例占58%，3支的占28%，可以形成共干也可以獨立從IMA發(fā)出。最常見的類型是，主干發(fā)出左結(jié)腸動脈和第一支乙結(jié)腸動脈，再發(fā)出第二支乙結(jié)腸動脈，這種類型約占30%～66%。IMA終末支是直腸上動脈，主要提供上段直腸的血供，與來自陰部內(nèi)動脈的直腸中血管和直腸下血管有著豐富的吻合。

（二）胃腸道主要動脈的側(cè)支循環(huán)

消化道的側(cè)支循環(huán)主要位于?腹腔動脈與SMA；國sMA和IMA；圓IMA和陰部內(nèi)血管。

一、腹腔動脈與腸系膜上動脈之間的側(cè)支循環(huán)

腹腔動脈和腸系膜上動脈的側(cè)支循環(huán)主要為右側(cè)的胰十二指腸前、后弓和左側(cè)的胰背動脈、Buhler弓。

胰十二指腸前、后弓分別由來源于胃十二指腸動脈的胰十二指腸上前、后動脈和來源于腸系膜上動脈的胰十二指腸下前、后動脈吻合而形成。

胰背動脈可能的起源部位非常多，如腹腔干、脾動脈、肝總動脈、肝右動脈、SMA以及結(jié)腸中動脈，但一般多發(fā)生于脾動脈，沿胰體后方下降并在胰腺下緣分為左、右兩支，約60%的人群胰背動脈右支與胰十二指腸前弓形成Kirk弓，左支則在胰體尾下緣延伸為胰橫動脈。

Buhler弓于1904年首先由Buhler描述，這是一種腹腔動脈和腸系膜上動脈之間的少見吻合。胚胎期時第10～13支卵黃動脈通過前縱向吻合動脈相交通。正常情況下，第11～12卵黃動脈及前縱向吻合動脈都應(yīng)退化消失，而第10.13支卵黃動脈根部分別發(fā)出腹腔動脈與腸系膜上動脈。這樣腹腔動脈與腸系膜上動脈皆單獨發(fā)出于主動脈，如果前縱向吻合動脈不退化，而第10或13支卵黃動脈退化，則會形成腹腔干一腸系膜上動脈共干。

 圖6：Buhler弓發(fā)生的胚胎學(xué)原因

前縱向吻合動脈持續(xù)存在稱為Buhler弓，其可使腹腔動脈和SM動脈直接相接，發(fā)生率約2%。這對肝臟和胃手術(shù)可能有臨床意義，比如腹腔動脈結(jié)扎，其可提供肝、胃的血供。

 圖7：Buhler弓

二、腸系膜上、下動脈之間的側(cè)支循環(huán)

一般認(rèn)為SMA和IMA之間的側(cè)支循環(huán)有三種形式位于三個不同層次。

圖8：腸系膜上動脈和腸系膜下動脈之間的三種側(cè)支循環(huán)

1、Drummond邊緣動脈

它是SMA和IMA之間的主要側(cè)支血管弓，Drummond邊緣動脈位于結(jié)腸系膜內(nèi)，沿整個結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣走行，是由回結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和乙結(jié)腸動脈的分支相生吻合形成，左側(cè)邊緣動脈的發(fā)育比較好，而在右側(cè)約20%～75%的邊緣動脈是不連續(xù)的。邊緣動脈有兩個薄弱區(qū)，一個是在脾曲的Griffiths點，位于結(jié)腸中血管和左結(jié)腸血管匯合處。另二個是Sudeck點，位于最后一支乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈之間。血管造影證實，當(dāng)IMA堵塞時，血流可以通過SMA、結(jié)腸中動脈和邊緣血管這個途徑維持整個左半結(jié)腸的血供。

2.Riolan弓

它是結(jié)腸中動脈左支與結(jié)腸左動脈升支之間的吻合動脈，位于結(jié)腸系膜的中

央位置，發(fā)生率約為7%～10%。

3.Moskowitz蜿蜒動脈

它是SMA和IMA之間另一種側(cè)支循環(huán)，連接SMA的結(jié)腸中動脈和IMA的左結(jié)腸動脈，位于結(jié)腸系膜根部、胰腺腹側(cè)上緣的位置，當(dāng)有主支血管堵塞時其擴張非常明顯，因此無論是術(shù)前血管造影還是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)Moskowitz蜿蜒動脈擴張均提示SMA或IMA的堵塞。術(shù)中發(fā)現(xiàn)Moskowitz動脈擴張卻不慎結(jié)扎，如果Moskowiz蜿蜒動脈的血流是逆行，這會引起右半結(jié)腸和整個小腸的壞死，如果血流是順行的，這會導(dǎo)致乙結(jié)腸和上段直腸的壞死。但也有學(xué)者認(rèn)為Moskowitz蜿蜒動脈實際就是Riolan弓。

圖9：SMA或IMA堵塞時Moskowitz動脈不同血流方向

結(jié)腸壁的血供最直接的來源是Drummond邊緣動脈，但有兩個吻合不全處值得注意。

1.Grifith關(guān)鍵點

在結(jié)腸脾曲，中結(jié)腸動脈的左支與左結(jié)腸動脈升支相對走行較長，

兩者之間的邊緣血管吻合存在薄弱區(qū)，這個區(qū)域稱為Grifith關(guān)鍵點。Meyers報道這個區(qū)域血管吻合正常存在、吻合不充分和吻合缺如的比例。分別為48%、9%和43%。但有學(xué)者認(rèn)為，Grilith關(guān)鍵點位于LCA分為左支和右支之間，這部分患者LCA分為左支和右支的分叉處距腸壁較遠(平均為5.0cm)，而且左、右支之間并不通過Drummond邊緣動脈吻合。在直腸或乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)中，對于血管吻合薄弱甚至吻合缺如的患者，高位結(jié)扎了腸系膜下動脈主干或左結(jié)腸動脈，近端腸管(降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸)出現(xiàn)血運障礙的可能性就會增加。

2.Sudeck危險區(qū)

1907年Sudeck觀察到在乙狀結(jié)腸動脈最下支與直腸上動脈之間存在血管吻合的薄弱區(qū)域，以后被稱為Sude·k危險區(qū)。研究表明，約5%～15%的病例在最后一支乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈之間不存在吻合。Sudeck把乙狀結(jié)腸最下分支從腸系膜下動脈發(fā)出的起始點定義為Sudeck關(guān)鍵點，這個點距IMA開口約5.5cm。在此點以上離斷血管，如手術(shù)高位結(jié)扎IMA時，將會影響直腸的血供，因此Goh建議保留短的直腸殘端，以避免吻合口缺血。但很多學(xué)者對此提出質(zhì)疑，最早提出異議的是Bacon,其后的研究表明，直腸殘端可以通過直腸中動脈和下動脈供血，也可通過直腸壁內(nèi)血管叢供血，切斷直腸上動脈，只要直腸殘端在距腹膜返折以上10cm以內(nèi)，吻合口血供不受影響。

圖10：Grifith關(guān)鍵點和Sudeck危險區(qū)

Michels對直腸壁內(nèi)叢進行了詳細的研究，他認(rèn)為直腸上動脈的分支進人直腸壁，穿過縱肌和環(huán)肌形成黏膜下叢，黏膜下叢發(fā)出分支形成肌叢和黏膜叢，漿膜下叢發(fā)自直血管和肌叢。

圖11：直腸壁內(nèi)血管

參考文獻：

《膜解剖的求源與思辨》、《人體解剖學(xué)圖譜》、