糖尿病諸證纏身，血糖久高不降，

想過中醫(yī)的方法嗎？ 

威海市中醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

宋國政  副主任中醫(yī)師

近日，復(fù)診的蒲阿姨興奮的告訴我，困擾她十多年的糖尿病各種癥狀終于好轉(zhuǎn)了，多年的高血糖，也終于降下來了。這是怎么一回事呢？我們從頭來說道說道。

蒲阿姨今年66歲，大約15年前確診為糖尿病，并口服降糖藥治療，血糖控制始終不理想，空腹血糖最高接近20mmol/L左右，8年前蒲阿姨需要接受甲狀腺手術(shù)，但由于血糖控制不理想，手術(shù)無法進(jìn)行，無奈接受胰島素治療，術(shù)后一直注射胰島素優(yōu)泌林控制血糖，每日胰島素用量在44u左右，但血糖仍然控制不理想，空腹血糖一直保持在13mmol/L以上。大約1個(gè)多月前，患者來診，訴其刻下癥包括：食欲旺盛，多食善饑，口渴多飲，每日飲水超過兩暖瓶，口苦，口臭，乏力，潮熱，周身汗出，尤以右側(cè)頭面部為著，左側(cè)頭面部幾無汗出，眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃根厚膩，脈弦滑，自測空腹血糖15mmol/L左右。

綜合癥狀病史舌脈分析，該患者的糖尿病診斷，也就是“消渴病”診斷確診無疑。從六經(jīng)辯證角度來論，當(dāng)屬陽明少陽合病，治以清解肝胃郁熱，兼以利濕滋陰，以白虎湯加人參湯合小柴胡湯加減。

翻看患者的就診記錄，首診處方如下：石膏（先煎）20g，知母15g，人參6g，柴胡25g，黃芩12g，麥冬15g，生地20g，薏米30g，蒼術(shù)15g，黃連10g，黃柏10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，丹皮15g，秦艽15g，地骨皮15g，白蘞15g，每次7劑，日1劑，水煎服。隨證加減，諸證衰，去蒼術(shù)、黃連，余藥微調(diào)，煎服月余。至此次就復(fù)診，患者除仍有右側(cè)頭面部多汗癥狀外，其他諸癥基本消失，自測空腹血糖，已降至8mmol/L左右了。

中醫(yī)治療糖尿病，西醫(yī)同行們往往不屑一顧，即便是中醫(yī)同行也經(jīng)常會信心不足，即便在用，六味地黃丸、參芪五味子片等中成藥或以補(bǔ)腎滋陰益氣為的方劑，也往往是主流，但中醫(yī)治療糖尿病真的是這樣的嗎？

中醫(yī)學(xué)自古便有“消渴”一證，但糖尿病與“消渴”劃上等號，卻是近幾十年的事情。雖然糖尿病的癥狀與“消渴”有太多相符合的地方，但事實(shí)上，糖尿病的很多癥狀并不歸屬于“消渴”一證，而“消渴”也包含了太多屬于糖尿病之外的病理范疇。在現(xiàn)行中醫(yī)教材中，消渴病就被分為上消、中消、下消三種類型，基本病機(jī)統(tǒng)一歸納為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)橹委煷蠓ā＿@一機(jī)械的分類方法，也嚴(yán)重違背了“消渴”的本來意義，診斷僵化了，治療上也就喪失了指導(dǎo)意義，療效也就無從談起了。糖尿病的中醫(yī)辨證治療絕不應(yīng)僅局限于“三消之說”，而是應(yīng)該從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合患者的具體情況，辨證論治，才是糖尿病中醫(yī)治療取得療效的根本保證。

在祖國醫(yī)學(xué)的范疇中，消渴之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》，文中云:“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！蔽闹忻鞔_表述了，肥甘厚味入于胃，經(jīng)脾之運(yùn)化，轉(zhuǎn)化成精氣輸送到全身各部，但凡事皆有度，過則為害，過食肥甘厚味，就會發(fā)胖，胖生內(nèi)熱，亦會釀濕壅堵中焦，濕熱相合，困厄中焦，影響脾胃的運(yùn)化，日久就形成了消渴病，怎么辦呢？要用澤蘭、佩蘭這些芳香化濕醒脾的中藥，祛除中焦的濕阻，使中焦脾胃氣機(jī)調(diào)暢、納運(yùn)健旺，則病證可除。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五變》中亦云:“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也……怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，寬皮充膚，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。該文中明確強(qiáng)調(diào)了，五臟柔弱之人，要控制好自己的情緒，否則郁怒傷肝，氣逆血滯，瘀而生熱，熱消肌膚，而易形成消渴病?？梢?，七情失調(diào)是誘發(fā)或加重消渴病的重要誘因，血瘀肌熱也是消渴病肌膚消瘦的重要病理因素。

此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》中云:“少陽之夏，大熱將至，……火氣內(nèi)發(fā)……嗌絡(luò)焦稿，渴引水漿”。《素問·刺熱》認(rèn)為:“腎熱病者，先腰痛，酸,苦渴,數(shù)飲”。說明了內(nèi)熱熾盛是消渴病的原因之一，《素問·氣厥論》有:“心移熱于肺，傳為鬲消”，說明了五臟有熱，熱蘊(yùn)于內(nèi)，傳其所勝，臟熱相移，可發(fā)為消渴。綜合以上《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的觀點(diǎn)，我們可以看出，消渴病與“濕阻”、“內(nèi)熱“、“陰傷”、”脾困“、”肝郁“、”腎虛“等諸多因素有著千絲萬縷的聯(lián)系。

我們再看張仲景在《傷寒雜病論》中的論述。在《傷寒雜病論》一書中，一共總結(jié)了五種類型的消渴：陽明內(nèi)熱，燥熱陰傷之消渴；脾胃虛弱，津液不能上承之消渴；小便不利，水液內(nèi)停之消渴；小便利，腎元虧虛之消渴；厥陰病津傷上熱，飲水自救之消渴。我們逐一來分解。

《傷寒論》第26條：”服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之“；《傷寒論》第222條：”若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之“；《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！?/p>

從以上諸條中可以看出，陽明熱證所致消渴，無論所出，熱盛于內(nèi)，必傷陰津，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，故消谷善饑、大煩渴不解、渴欲飲水、口干舌燥等證悉出；熱盛外迫津液，或從汗出，或從尿解，故表現(xiàn)為大汗出、溲數(shù)等證；脈洪大、趺陽脈浮而數(shù)，皆為陽明內(nèi)熱之像。常用治療方劑以白虎加人參湯為主，治以清熱生津，方中以生石膏為君、知母為臣，滋陰清內(nèi)熱，佐以人參、粳米、甘草益氣健胃養(yǎng)陰生津，使內(nèi)熱清，津液還，則消渴得解。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭?！苯Y(jié)合上文中的《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文可以看出，飲食入胃，需經(jīng)過胃的消化吸收而化生水谷精微，再經(jīng)脾的運(yùn)化，輸送到全身四肢百骸，并上承于口則口不渴。如果脾胃虛弱，水谷無生化，津液無以上承于口，則生口渴欲飲之證。此類口渴并無內(nèi)熱，而因脾胃虛弱，當(dāng)治以健脾益胃、生津止渴，可方選四君子湯類加減，藥用黨參、黃芪、黃精、山藥、甘草等健脾益胃，生地、葛根、天花粉、麥冬養(yǎng)陰生津止渴。

除了脾胃虛弱，消渴病另外一種重要病因就是腎氣虧虛。腎氣虧虛，氣化功能失調(diào)，膀胱開合失司則小便反多，甚至小便失禁。正如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》所云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗小便一斗，腎氣丸主之。”腎元虧虛，治當(dāng)陰陽并治，以陰中求陽，陽中求陰，不可獨(dú)調(diào)其一。方選腎氣丸，以附子、肉桂溫腎陽、振沉衰、興氣化；熟地、山藥、山萸肉滋腎陰，兩者相合，恢復(fù)腎之陰陽之氣，小便恢復(fù)如常，津液還胃中而上承于口，則溲止渴解。

《傷寒雜病論》中認(rèn)為小便利可引起消渴，小便不利也能引起消渴。小便不利，水蓄于內(nèi)，水液代謝停滯，舊水不除，新水不生，故消渴而不欲飲。《傷寒論》第71條中云：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?2條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”第223條：“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之”；又論：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。”所以因小便不利之消渴，不需養(yǎng)陰生津，而當(dāng)利小便，使體內(nèi)廢水去，新水生，經(jīng)過脾的運(yùn)化而使津液上承于口，而解口渴。此上二方均為利小便之常用方劑，但需依證施方，對小便不利之消渴而有脈浮發(fā)熱之表證，當(dāng)用五苓散；對小便不利，渴而有水氣，腹中寒，屬于下焦虛寒陰證者，當(dāng)用瓜蔞瞿麥丸，方中附子伍薯蕷溫腎元、散里寒，瞿麥、茯苓利尿，栝蔞根生津止渴，共使膀胱開闔有度，氣化有力，小便通暢，舊水去而新水生，故口渴止。

張仲景在厥陰病篇中亦提及消渴一證，《傷寒論》326條中云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幉∈橇?jīng)傳變最后的一個(gè)階段，古稱厥陰為陰之初盡，陽之初生，厥陰病常表現(xiàn)為陰陽消長，正邪相互進(jìn)退的寒熱錯(cuò)雜的病理表現(xiàn)。其”消渴“之證就是陰虛，津液不足的上熱之像，這里的”消渴“，不同于上述幾種類型，屬于本虛飲水自救的一種表現(xiàn)。

此外，張仲景在《傷寒雜病論》一書中，除了上述條文中關(guān)于“消渴”的論述外，還有數(shù)條關(guān)于“渴”的條文論述，如《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！钡?0條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔而發(fā)熱咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?47條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?第236條曰：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，渴引水漿者，此為於熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”第319條曰：“少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠著，豬苓湯主之?！边@些關(guān)于“渴”的論述對于糖尿病的辯證治療，都有著不同程度上的指導(dǎo)意義。

相對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》而言，《傷寒雜病論》理法方藥一脈貫通，對消渴病的辨證論治更具有指導(dǎo)價(jià)值。“六經(jīng)詮雜病”，《傷寒雜病論》所提倡的六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治，除”消渴“一證外，糖尿病的諸多并發(fā)癥均可找到應(yīng)對之法。合并皮膚、肺系感染，周圍神經(jīng)病變者，病在表、在皮毛，可歸屬于太陽??；多汗煩熱，口渴欲飲，消谷善饑，腹?jié)M時(shí)痛、下利等胃腸功能失調(diào)者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽明病、太陰?。灰蚯橹臼д{(diào)而生，或兼有肝膽病者，可歸屬于少陽病、厥陰??；病在心腎，可歸屬于少陰病。

就目前而言，有關(guān)糖尿病的中醫(yī)辨證治療，多拘于“三消之說”，但從臨床實(shí)踐來看，主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說”，主桃核承氣湯之“瘀熱說”，主茯苓四逆湯之“陽虛說”，主四逆散之“肝郁說”等不同學(xué)術(shù)流派的觀點(diǎn)更切合臨床實(shí)際。雖各學(xué)說各執(zhí)一端，卻無一不以《傷寒雜病論》六經(jīng)辯證體系為立足點(diǎn)。想要中醫(yī)治療糖尿病并獲得良好療效，尊經(jīng)典為旨，立六經(jīng)為綱，以經(jīng)方為底，不失為一種合理的診療思路。