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分類、分期、分證思想對(duì)慢性病中醫(yī)理論構(gòu)建的啟示 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本原則，在認(rèn)識(shí)和處理 疾病的過(guò)程中，中醫(yī)學(xué)既強(qiáng)調(diào)辨證論治，又講究辨 證與辨病相結(jié)合 ［1 ］ 。病與證，雖然都是對(duì)疾病本 質(zhì)的認(rèn)識(shí)，但病的重點(diǎn)在全過(guò)程，證的重點(diǎn)在現(xiàn)階 段。廣義上的辨證論治應(yīng)是兩者兼顧，著眼當(dāng)下， 注重全程。 與傳統(tǒng)辨病論治不同，當(dāng)下中醫(yī)臨床所辨之病 更多的為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系下的?？萍膊??；颊咄?特定病種來(lái)就診，并重視病理指標(biāo)的變化。當(dāng)高血 壓病、糖尿病等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的病種出現(xiàn)在中醫(yī)臨 床時(shí)，簡(jiǎn)單將其劃至 “眩暈 ”“消渴”等范疇則會(huì) 片面注重疾病的證候表現(xiàn)而忽視疾病病理演變及特 異性。且眩暈可見(jiàn)于高血壓病、貧血、美尼爾綜合 征等多種疾病，而消渴病 “三多一少”癥狀也并 非表現(xiàn)在糖尿病的全程，對(duì)應(yīng)存在著偏差。因此， 如何將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所診斷的疾病在中醫(yī)理論中找到落 腳點(diǎn)，完成慢性病的中醫(yī)理論構(gòu)建，是中醫(yī)面臨的 首要問(wèn)題。 糖尿病是慢性病的經(jīng)典代表，在完善糖尿病中 醫(yī)理論時(shí)，以當(dāng)代糖尿病患者的證候特點(diǎn)為切入 點(diǎn)，以糖尿病病理演變?yōu)榛A(chǔ)，在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 等經(jīng)典著作中尋找答案，進(jìn)而對(duì)糖尿病重新進(jìn)行分 類、分期、分證，為慢性病的中醫(yī)理論建構(gòu)提供了 一種思路?，F(xiàn)就此與同道共同討論與探索。 1 傳統(tǒng)理論簡(jiǎn)單對(duì)接現(xiàn)代疾病存在的局限性 1. 1 傳統(tǒng)病名無(wú)法完全匹配現(xiàn)代疾病 傳統(tǒng)疾病依據(jù)癥狀與體征進(jìn)行命名，所辨病機(jī) 多以癥狀為核心，闡釋相關(guān)證候，而現(xiàn)代病種則包 含內(nèi)在的病理改變。在近代文獻(xiàn)中，高血壓病常被 歸為 “眩暈 ” “頭痛”范疇，次要?dú)w屬又有 “胸 痹 ”“心悸 ”“不寐 ”“中風(fēng) ”“肝陽(yáng)” “肝風(fēng)”等 十余種之多 ［2 ］ ，均為高血壓病某一階段中可能表 現(xiàn)的癥狀，種類繁雜、流散無(wú)窮; 而眩暈作為臨床 癥狀，又可見(jiàn)于多種疾病，不同疾病具有相同癥狀 的同質(zhì)性掩蓋了病種的特異性。兩者定義的不對(duì)等 使得醫(yī)者忽視疾病的病理改變，難以摸清疾病的自 然進(jìn)程，甚至陷入頭痛醫(yī)頭的對(duì)癥治療盲區(qū)。 基于此法辨治疾病存在以下兩點(diǎn)問(wèn)題: 1) 在 疾病早期相關(guān)癥狀不明顯時(shí)往往出現(xiàn)無(wú)證可辨的情 況。如隱匿性高血壓病、隱匿性糖尿病僅有病理指 標(biāo)的異常而不伴有任何癥狀，此時(shí)以四診收集的信 息無(wú)法準(zhǔn)確辨證，易致病情發(fā)展。2) 癥狀改善與 病理改變不統(tǒng)一，如高血壓病所致眩暈，用藥后眩 暈好轉(zhuǎn)而血壓未見(jiàn)下降，病因不除，癥狀易反復(fù)， 且辨證結(jié)果無(wú)法達(dá)到現(xiàn)在疾病療效評(píng)價(jià)的要求。 1. 2 辨證立足于橫斷面而忽視疾病全過(guò)程 由于古代缺乏檢測(cè)手段，醫(yī)者主要通過(guò)四診手 段收集信息進(jìn)行辨證，癥狀與體征是辨證論治的核 心要素。如消渴病，古人觀察到此類患者出現(xiàn)多 食、多飲、多尿、消瘦癥狀，因此命名為消渴。消 渴病是對(duì)患者處于 “三多一少”癥狀這一橫斷面 的概括。而糖尿病的診斷以血糖水平為準(zhǔn)，診療手 段的進(jìn)步使現(xiàn)代糖尿病的發(fā)現(xiàn)較古代消渴大大提 前。典型的三多癥狀在中等程度以上的糖尿病患者 中才出現(xiàn)，而目前患者被診斷為糖尿病時(shí)往往尚未 出現(xiàn)三多一少癥狀。早中期糖尿病患者每多實(shí)證， 而消渴多從虛論，或陰虛，或氣虛，其對(duì)應(yīng)的應(yīng)是 糖尿病中晚期的病機(jī) ［3 ］ 。 此外，糖尿病自發(fā)病起即損傷血管、神經(jīng)，中 晚期出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等神經(jīng)損傷及胸痛、蛋白 尿等血管損傷的表現(xiàn)，此時(shí)期屬消渴之后的并病階 段，治法又與消渴不同。 1. 3 證型缺乏對(duì)疾病的針對(duì)性 臨床辨證從整體出發(fā)，以癥狀和體征為要素， 運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證等方法，明確病位、病 性，然后概括為完整的證候。此種方式能較精確地 把握病機(jī)的寒熱虛實(shí)等性質(zhì)，卻忽略了疾病的特異 性 ［4 ］ 。如多種慢病后期多耗氣傷陰，糖尿病晚期 及腫瘤均常見(jiàn)氣陰兩虛證，然而兩者自然病程大相 徑庭，其預(yù)后也不同。兩者病機(jī)同為因?qū)嵵绿?，?實(shí)邪不同，所致之臟腑虛損亦有所不同，若以氣陰 兩虛證統(tǒng)御之，則忽視了糖尿病與腫瘤的差異性， 雖對(duì)改善當(dāng)下癥狀有益，但對(duì)截?cái)嗉膊“l(fā)展之勢(shì)則 有失精準(zhǔn)。 2 糖尿病分類、分期、分證思想概述 2. 1 根據(jù)胖瘦分為脾癉、消癉 糖尿病應(yīng)首先區(qū)別患者體型胖與瘦，體型不同 其病因、病機(jī)發(fā)展及預(yù)后都有著顯著差別。肥胖型 糖尿病屬脾癉 ，《素問(wèn)·奇病論》曰 : “黃帝問(wèn)曰: 有病口甘者，病名為何? 何以得之? 歧伯答曰: 此 五氣之溢也，名曰脾癉，……此肥美之所發(fā)也，此 人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人 中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴” 。脾癉因嗜食肥甘 而發(fā)病，膏粱厚味堆積中焦，運(yùn)化不行，則生內(nèi) 熱，熱因郁而生，核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱?，F(xiàn)代大部 分 2 型糖尿病均數(shù)此類。消瘦型糖尿病沒(méi)有嗜食肥 甘史，起病即消瘦，應(yīng)歸屬消癉范疇 。《靈樞·五 變》曰 : “五臟皆柔弱者，善病消癉，……其心 剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽?留，寬皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌 膚，故為消癉。 ”消癉的基本病機(jī)為臟腑柔弱，若 有情志抑郁，飲食失節(jié)，易傷及臟腑，致血脈不 行，轉(zhuǎn)而為熱。熱因虛而起，核心病機(jī)為脾虛胃 熱?，F(xiàn)代 1 型糖尿病、1. 5 型糖尿病及部分 2 型糖 尿病屬于此類。 脾癉、消癉起病原因與病理特征均有較大差 別，但隨著病程發(fā)展，內(nèi)熱持續(xù)耗灼津液，最終均 發(fā)展至消渴階段，可謂殊途同歸。在臨床中，應(yīng)詳 細(xì)詢問(wèn)患者既往體重變化情況，是否為素盛今瘦， 消瘦原因又有因病、因藥和因節(jié)食鍛煉的不同。據(jù) 證分類，歸至兩種類型中。 2. 2 糖尿病分郁、熱、虛、損四個(gè)時(shí)期 糖尿病的自然演變過(guò)程可以分為郁、熱、虛、 損四個(gè)時(shí)期，四個(gè)時(shí)期呈因果關(guān)系，前后交互，早 期以實(shí)為主，后因?qū)嵵绿?，漸至虛實(shí)夾雜，晚期則 以虛證為主。 在疾病早期，肥胖型糖尿病患者存在著過(guò)食肥 甘和懶于運(yùn)動(dòng)。過(guò)食致使胃納太過(guò)、脾運(yùn)不及，繼 而中土壅滯，升降失常; 土壅易致木郁，加之少 動(dòng)，全身氣機(jī)滯澀，肝氣疏泄失常。此期患者病機(jī) 特點(diǎn)是以食郁為先導(dǎo)的氣、火、痰、濕、血六郁聚 于中焦，形成 “中滿” ，在病程上多處于糖尿病前 期，患者多食少動(dòng)，不耐疲勞，但生化指標(biāo)仍在正 常范圍。中滿者其中焦升降不利，氣血不行，易生 郁熱。若波及肝木，則成肝熱，連及血分以致血 熱。此階段表現(xiàn)出一派火熱之象，代謝旺盛，臟腑 功能亢進(jìn)，生化指標(biāo)隨之升高，臨床可見(jiàn)易怒口 苦、消谷善饑、便秘、大渴引飲。 消瘦型糖尿病患者全程消瘦，無(wú)肥胖史。以五 臟柔弱為本，脾虛運(yùn)化無(wú)力，若飲食、情志失調(diào)更 傷脾胃，令谷食難運(yùn)，日久化熱。內(nèi)熱既成，則消 癉易發(fā)，胃土有熱，致脾土愈虛。此階段表現(xiàn)為津 虧燥熱，中焦虛火波及肝木，可成肝熱; 脾胃虛 弱，下流于腎，則易生陰火。 脾癉者火熱熾盛，燔灼臟腑，傷津耗氣，由實(shí) 致虛，成氣陰兩傷之證，同時(shí)伴有痰濁、瘀血等病 理產(chǎn)物堆積; 消癉者稟賦不足，加之飲食、情志擾 動(dòng)臟腑，內(nèi)熱進(jìn)一步加重氣虛，元?dú)馓澓模?shì)逐 漸以虛為主。兩者此期屬消渴病范疇，消渴病機(jī) “陰虛燥熱”與本期一致。至糖尿病并發(fā)癥期，或 因虛致?lián)p，或久病入絡(luò)，絡(luò)脈俱損，大、微血管出 現(xiàn)病變 。《圣濟(jì)總錄》曰 : “三消久之，精血既虧， 或目無(wú)視，或手足偏廢無(wú)風(fēng)疾，非風(fēng)也。 ”虛損階 段不可割裂，在此階段既有臟腑諸不足，又有脈損、絡(luò)損，此期多見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛，各種并發(fā)癥相繼 而生。 2. 3 在不同時(shí)期據(jù)病位分證 在糖尿病辨證前首先應(yīng)分類分期，判定疾病處 于何期，然后進(jìn)行分證。如患者血糖升高，癥狀為 面色紅、口干、舌紅，則判定處于熱階段，病性屬 實(shí)熱。根據(jù)癥狀不同定病位，可分為胃腸實(shí)熱、肝 胃郁熱、腸道濕熱等。在辨證時(shí)應(yīng)顧及前因后果， 內(nèi)熱因中滿而生，若中滿仍在，當(dāng)運(yùn)化脾胃，調(diào)暢 中焦; 熱易傷津液，則應(yīng)加入清熱生津之品，固護(hù) 陰津。又因糖尿病脈絡(luò)損傷貫穿始終，在糖尿病早 期六郁之中即含血郁，血行不暢，日久則絡(luò)脈瘀 阻，因此應(yīng)全程通絡(luò) ［5 ］ 。早期以三七、丹參等化 瘀通絡(luò)，晚期以水蛭、蟲(chóng)等破血通絡(luò)。在遣方用 藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮證候特點(diǎn)及疾病的特異性，選藥 當(dāng)對(duì)疾病進(jìn)展有針對(duì)性防治。如黃連、知母、赤芍 既可泄熱堅(jiān)陰，又有降血糖之功，既契辨證，又合 藥理，證候相符則用之無(wú)豫。 3 分類、分期、分證思路 3. 1 分類— — —抓住疾病不同表型 生活環(huán)境的變化帶來(lái)人體質(zhì)的變化，現(xiàn)代人的 體質(zhì)較幾十年前發(fā)生了巨大變化，從高發(fā)疾病譜的 改變便可印證。過(guò)去由于生活環(huán)境差，肥胖人群較 少，加之大部分患者在口干、消瘦的癥狀出現(xiàn)后才 去查血糖，一經(jīng)確診已經(jīng)是糖尿病中晚期。使得糖 尿病人群中消瘦者居多，此時(shí)患者更多的表現(xiàn)出 “三多一少”癥狀，符合消渴之證。隨著物質(zhì)生活 水平的提高，因肥胖起病的糖尿病患者大大增加。 此外，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步不僅使糖尿病發(fā)現(xiàn)提前，并在疾 病早期便使用多種西藥使血糖得到迅速有效的控 制 ，“三多一少”不再是 2 型糖尿病患者的特征性 表現(xiàn)。2010 年，我們從 5465 例社區(qū)人群中篩查出 1060 例 2 型糖尿病患者，其中肥胖 ( 含超重) 患 者 771 例，占 72. 7%，非肥胖者僅占 27. 3%; 篩 查出 610 例糖尿病前期患者，其中肥胖 ( 含超重) 者占 72. 79%，非肥胖者占 27. 21% ［6 ］ ?，F(xiàn)在臨床 中就診的糖尿病患者中表現(xiàn)為體型肥胖、舌紅苔黃 厚，證屬中焦熱盛、痰濕夾雜者居多。人群的體質(zhì) 較以往有了巨大變化，仍舊以消渴立論、從虛論治 糖尿病已經(jīng)無(wú)法契合臨床實(shí)際。基于此，抓住肥胖 型與消瘦型患者病機(jī)的差異進(jìn)行分類，并從 《黃 帝內(nèi)經(jīng)》中找到脾癉、消癉理論與之對(duì)應(yīng)，且此 二證最終轉(zhuǎn)歸均為消渴，符合了糖尿病的自然進(jìn)程。 其他慢性病因患者體質(zhì)不同，亦存在不同表 型。如高血壓病病因可為陰虛陽(yáng)亢或血脈瘀阻，辨 證要點(diǎn)各有不同; 代謝綜合征因血糖、血脂、血 壓、酸堿平衡的偏重不同其病機(jī)證候亦不同。針對(duì) 相同疾病的不同病理改變及表型，首先應(yīng)對(duì)疾病進(jìn) 行分類。分類時(shí)需注重區(qū)別病理改變，使得辨證不 僅能緩解癥狀，同時(shí)可控制相關(guān)病理指標(biāo); 表型不 同病機(jī)則不同，找尋其間差異，細(xì)分之后進(jìn)行辨 證，正合同病異治之理。分類正如分綱，綱舉才能 目張，分類清晰，此后的分期分證方能有條不紊。 3. 2 分期— — —著眼于疾病的全過(guò)程 郁、熱、虛、損概括了糖尿病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的全過(guò) 程，代表了疾病發(fā)展的早、中、晚及并發(fā)癥期，使 得各個(gè)時(shí)期有證可循。四個(gè)時(shí)期將糖尿病的病理過(guò) 程與脾癉、消癉、消渴理論相結(jié)合。 糖尿病的病理過(guò)程從早期的胰島素抵抗為主逐 漸發(fā)展為胰島素抵抗與胰島細(xì)胞損傷并存并最終至 胰島細(xì)胞絕對(duì)不足，喪失分泌胰島素的功能。與脾 癉理論所指出的肥甘生中滿，中滿生內(nèi)熱，內(nèi)熱耗 灼陰液相吻合。在胰島素抵抗階段，肝臟、脂肪、 肌肉對(duì)胰島素響應(yīng)程度下降，導(dǎo)致對(duì)糖類、脂肪分 解能力下降。多食而肥，此為中土壅滯，脾胃運(yùn)化 無(wú)力。郁滯進(jìn)一步化熱，熱擾臟腑，致機(jī)體代謝亢 盛，臟腑功能亢進(jìn)，患者整體呈現(xiàn)一派陽(yáng)熱之象， 常見(jiàn)舌象紅，舌苔黃厚，意味著熱盛邪實(shí)。當(dāng)病情 進(jìn)展，逐漸發(fā)展至胰島素絕對(duì)不足后，患者身體逐 漸消瘦，胰島功能衰敗，此時(shí)內(nèi)熱燔灼，臟腑元?dú)?虧耗，當(dāng)損耗至極時(shí)，中滿已不復(fù)存在，轉(zhuǎn)成一片 虛象，由氣虛陰虛漸至陰陽(yáng)兩虛，繼而多器官受 累，并發(fā)癥叢生。 慢性病多有一個(gè)長(zhǎng)期的病理改變過(guò)程，有時(shí)甚 至包含多個(gè)病種，如肝炎- 肝硬化- 肝癌，慢性支氣 管炎- 肺氣腫- 慢性阻塞性肺疾病。在疾病的不同時(shí) 期，病理基礎(chǔ)不同所表現(xiàn)出來(lái)的中醫(yī)證候亦不相 同，然病程前后之間有著因果關(guān)系，在時(shí)間上存在 著連續(xù)性。在對(duì)疾病分期時(shí)，應(yīng)以病理改變?yōu)榛?礎(chǔ)，以癥狀體征為線索，注重找尋不同時(shí)期的核心 病機(jī)，從個(gè)體的差異性中歸納群體的均質(zhì)性。因歸 納出的病機(jī)演變既合西醫(yī)病理又合中醫(yī)病機(jī)，在此 基礎(chǔ)上的分證也更具針對(duì)性和方向性。 3. 3 分證— — —辨證論治對(duì)疾病更具針對(duì)性 分證的要點(diǎn)在于著眼當(dāng)下，注重全程。著眼當(dāng) 下，與傳統(tǒng)的辨證論治相同，即辨明疾病的病位、 病性，把握寒熱虛實(shí)，有針對(duì)性地解決突出矛盾， 如糖尿病患者伴有情緒波動(dòng)、失眠、抑郁等血糖難 控因素，則要在控制血糖的基礎(chǔ)上兼顧調(diào)整。注重全程，是指分證在分類分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行。分類分 期后，患者所處的階段及病因、預(yù)后已經(jīng)明了。分 證時(shí)以此為基礎(chǔ)，重視病種特異性，對(duì)截?cái)嗖?shì)則 有較大把握，同時(shí)對(duì)疾病預(yù)后了解詳細(xì)，可先安未 受邪之地。 3. 4 從個(gè)體化上升至群體化 不同患者處于疾病的同一時(shí)期，其內(nèi)在的病理 改變基本相同。因此，在癥狀上雖存在個(gè)體差異， 但辨證要點(diǎn)當(dāng)差異不大，核心病機(jī)亦趨于相同。在 辨證時(shí)，單純以癥狀為辨證要素缺乏方向上的把 控，常有千人千方的情況發(fā)生，療效難以重復(fù)。而 單純辨病論治，則忽視了患者本身，背離了辨證論 治的精髓，使臨證思維變得死板。 分類、分期、分證辨證模式綜合考量疾病共性 及患者個(gè)性。分類、分期重在把控疾病的病機(jī)演 變，從個(gè)體差異中總結(jié)出群體共性，橫向指明疾病 進(jìn)展的方向; 分證重在把控患者當(dāng)下癥狀，重視個(gè) 體化差異，縱向鑒別不同患者所屬證型。此種模式 從個(gè)體上升至群體，再以群體為平臺(tái)進(jìn)行個(gè)體化辨 證，使得辨證論治更具規(guī)律性，療效易于重復(fù)。基 于此模式發(fā)展的糖尿病中醫(yī)理論體系已被整體納入 《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南 ( 2016) 》 ［7 ］ 。 4 結(jié)語(yǔ) 科技和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展給中醫(yī)學(xué)帶來(lái)了巨大的 挑戰(zhàn)。在臨床中患者常帶有明確診斷的疾病前來(lái)就 診并重視病理指標(biāo)的改善，這對(duì)中醫(yī)學(xué)提出了新的 要求。因此，將現(xiàn)代疾病融入中醫(yī)辨治模式，進(jìn)行 中醫(yī)理論構(gòu)建，既是中西醫(yī)結(jié)合的必由之路，亦是 中醫(yī)臨床的迫切需求。從臨床實(shí)際出發(fā)，抓住糖尿 病患者以肥胖居多這一臨床特點(diǎn)，從 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中找尋答案，將脾癉、消癉理論應(yīng)用其中，填補(bǔ)了 早、中期糖尿病中醫(yī)理論的空白，為糖尿病防治的 全過(guò)程構(gòu)建出了一套完整的中醫(yī)理論體系。這為其 他慢性病提供了思路，在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上注重疾 病全程，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，總結(jié)中醫(yī)病機(jī) 演變，對(duì)慢性病重新進(jìn)行分類、分期、分證，從橫 向 ( 疾病全程) 和縱向 ( 當(dāng)下證候) 把握全局， 實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)。 來(lái)源：中醫(yī)雜志 作者：王翼天 仝小林 |
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