常見惡性骨腫瘤

（一）成骨肉瘤

傳統(tǒng)型骨肉瘤（osteosarcoma）是原發(fā)于骨髓的高度惡性腫瘤，其病理學(xué)特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)，即使是數(shù)量很少。按細(xì)胞形態(tài)又分為：成骨性骨肉瘤、成軟骨性骨肉瘤、成纖維性骨肉瘤、皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤。

傳統(tǒng)性骨肉瘤最常見，發(fā)病率為4～5人/100萬(wàn)人，最好發(fā)于10～20歲，約60%的患者<25歲，30%>40歲，男∶女3∶2（<20歲）。好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端和骨端，尤以股骨下端、脛骨上端、肱骨上端與腓骨上端為最多。病史幾周或幾個(gè)月，疼痛明顯逐漸加重。局部腫脹，晚期腫脹明顯，血運(yùn)豐富、皮溫增高發(fā)紅、水腫、靜脈曲張，區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大，血中堿性磷酸酶可以增高。

X線片顯示病變成骨性、溶骨性或二者的混合型破壞，界限不清，一側(cè)皮質(zhì)破壞明顯，腫瘤進(jìn)入軟組織形成軟組織陰影和Codman三角、日照樣骨膜反應(yīng)?；顧z以針吸為好，也可切開活檢。診斷明確后開始進(jìn)行新輔助化療。

根據(jù)臨床、X線檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與選擇適宜手術(shù)。通過(guò)外科和化療的綜合治療，生存率可達(dá)60%～80%，>80%的病例，可保肢治療。單純外科治療，生存率有限，對(duì)于晚期患者，不能進(jìn)行化療者，截肢術(shù)是解除病痛和延長(zhǎng)生存期的最好治療方法。

骨肉瘤亞型按部位前4個(gè)為中心型骨肉瘤，后3個(gè)為皮質(zhì)旁骨肉瘤。

1. 毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤

惡性成骨性腫瘤，病變內(nèi)被血液填充，有分隔的大空腔。罕見，占骨肉瘤的4%，好發(fā)年齡10～20歲；好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨上端、股骨上端。容易骨折約占1/4，1/3的患者AKP增高。

X線：干骺端大范圍的溶骨性改變，無(wú)反應(yīng)骨，皮質(zhì)膨脹?？梢奀odman三角，蔥皮樣骨膜反應(yīng)。對(duì)化療非常敏感，預(yù)后同典型骨肉瘤。

2. 小細(xì)胞型骨肉瘤

罕見，占全部骨肉瘤的1.5%，好發(fā)于10～20歲。好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端，偶見多發(fā)病變。疼痛和腫脹為主要癥狀。

X線表現(xiàn)皮質(zhì)骨侵襲性溶骨和成骨性破壞，在髓內(nèi)和軟組織中可見礦化為特異表現(xiàn)。預(yù)后比經(jīng)典骨肉瘤差。

3. 低度惡性中心性骨肉瘤

罕見，占全部骨肉瘤的1%～2%，好發(fā)于10～30歲。好發(fā)于：長(zhǎng)骨骨端、股骨下端和脛骨上端。發(fā)病緩慢，疼痛和腫脹可持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年。

X線表現(xiàn)多種多樣，干骺端偏干的病變，界限較清晰，骨小梁硬化密度不均，高密度的礦化區(qū)可見云霧狀和絨毛狀的礦化。皮質(zhì)破壞時(shí)有或無(wú)軟組織腫脹。治療應(yīng)進(jìn)行徹底的切除腫瘤和功能重建，否則將有很高的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)灶可惡變和發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及生命。

4. 繼發(fā)性骨肉瘤

主要是繼發(fā)于Paget病和放射線照射后。

（1）Paget骨肉瘤：Paget病中0.7%～0.95%發(fā)生惡變，多數(shù)為骨肉瘤。約占骨肉瘤的20%。疼痛，腫脹，病理骨折，AKP升高為主要表現(xiàn)，多數(shù)發(fā)生在長(zhǎng)骨，溶骨性破壞，預(yù)后差，5年生存率11%。

（2）放射后骨肉瘤：被放射治療后的正常骨，良性腫瘤，非成骨惡性腫瘤所發(fā)生的骨肉瘤，其特點(diǎn)在照射野內(nèi)，放射劑量>55Gy，潛伏期長(zhǎng)（最短2年，平均11年）。疼痛與腫脹為主要表現(xiàn)，影像學(xué)為受累骨高密度硬化或溶骨性破壞和軟組織包塊，約50%的患者伴有放射性骨炎。5年生存率，在肢體68.2%，中軸骨27.3%。

5. 骨旁骨肉瘤

發(fā)生于骨表面的低度惡性骨肉瘤，少見，占骨肉瘤4%，青年（20～30歲）發(fā)病，多發(fā)于股骨遠(yuǎn)端，疼痛腫脹，屈膝受限，為主要表現(xiàn)。平片為與皮質(zhì)骨相連高密度廣基底包塊環(huán)繞骨，腫瘤與基底骨之間有放射線透亮區(qū)。預(yù)后較好，5年生存率91%。不徹底切除容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者惡性度增高，預(yù)后同典型骨肉瘤。

6. 骨膜骨肉瘤

來(lái)源于骨表面，中度惡性，為軟骨性骨肉瘤。發(fā)病率占骨肉瘤不足2%，占骨旁骨肉瘤的1/3，多發(fā)生在10～30歲和股骨骨干或干骺端，無(wú)痛性包塊和肢體腫脹、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，病史長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上。腫痛位于骨表面，邊界清晰，質(zhì)不均，基底密度高且有垂直骨針和Codman三角。預(yù)后稍好，邊緣切除極易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率15%。

7. 高度惡性表面骨肉瘤

發(fā)病率占骨肉瘤不足1%。好發(fā)年齡10～20歲，好發(fā)于股骨、肱骨、脛骨。局部疼痛和包塊為主要癥狀，骨表面部分礦化，皮質(zhì)受侵，腫瘤包塊侵犯軟組織，界限清晰。預(yù)后同傳統(tǒng)骨肉瘤，決定于對(duì)化療的反應(yīng)。

（二）軟骨肉瘤

原發(fā)性軟骨肉瘤（chondrosarcoma）起源于以前正常的骨骼。比較常見，占惡性骨腫瘤的20%，僅次于骨髓瘤、骨肉瘤，居第三位。占所有軟骨肉瘤的90%。好發(fā)于成人和老年人，50～80歲為發(fā)病高峰，男>女。好發(fā)部位包括骨盆、股骨上端、肱骨上端、股骨遠(yuǎn)端和肋骨。前三位占3/4，手足脊椎極少受累。疼痛與腫脹為主要癥狀，病程緩慢。邊緣型以硬性腫塊為主，疼痛輕微。

X線片顯示中心型為長(zhǎng)骨干骺端偏干，廣泛溶骨，邊界不清，皮質(zhì)變厚，輕度腫脹或穿過(guò)皮質(zhì)形成軟組織陰影，溶骨區(qū)有致密影和點(diǎn)狀、環(huán)狀、片狀鈣化。邊緣型皮質(zhì)破壞，邊界不清，外圍有軟組織腫塊和鈣化。

治療以手術(shù)為主，完整的廣泛切除腫瘤效果較好。骨盆和下肢腫瘤切除后可行保肢術(shù)。腫瘤巨大，不能保肢者可行截肢術(shù)。肩胛骨與肱骨上端腫瘤可行局部切除與重建術(shù)。不宜放療，化療效果不肯定。5年治愈率53%～89%。預(yù)后與病理分級(jí)有關(guān)。

近年來(lái)有許多新的分型出現(xiàn)，簡(jiǎn)介如下：

1. 骨膜軟骨肉瘤

發(fā)生在骨表面的惡性透明軟骨腫瘤。極罕見。好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端（股骨遠(yuǎn)端）。疼痛，有或無(wú)腫脹為主要癥狀。侵犯部位貼附于骨皮質(zhì)，侵犯皮質(zhì)，邊界不清，瘤體較大>5cm，放射性透光，有鈣化。

2. 繼發(fā)性軟骨瘤

繼發(fā)于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤的軟骨肉瘤。單發(fā)骨軟骨瘤惡變率為2%，骨軟骨瘤病為5%～25%，Ollier病和Maffucci綜合征25%～30%。好發(fā)于骨盆、肩胛骨。患者病情突然變化，疼痛出現(xiàn)，腫塊變大。X線片骨軟骨瘤有不規(guī)則鈣化，軟骨帽增厚。軟骨瘤出現(xiàn)骨破壞，向軟組織侵犯。骨軟骨瘤惡變預(yù)后好，軟骨瘤惡變預(yù)后同傳統(tǒng)軟骨肉瘤。

3. 去分化軟骨肉瘤

特殊類型軟骨肉瘤：病例可見分化良好的低度惡性軟骨肉瘤和高度惡性非軟骨肉瘤，兩種成分同時(shí)存在，組織學(xué)上界限分明。占全部軟骨肉瘤的10%，好發(fā)年齡為50～60歲。骨盆、股骨、肱骨好發(fā)。疼痛、腫脹、病理骨折為臨床癥狀。X線表現(xiàn)受累骨溶骨破壞，邊界不清，向骨外蔓延。預(yù)后不良，死亡率高，2年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

4. 間充質(zhì)軟骨肉瘤

罕見惡性腫瘤，有未分化的小圓細(xì)胞和分化良好的透明軟骨島組成的雙形性表現(xiàn)為特征。占所有軟骨肉瘤的3%～10%，發(fā)病高峰年齡10～40歲，常發(fā)生在顱面骨、肋骨、髂骨、脊柱，1/5～1/3為骨外軟骨肉瘤。疼痛持續(xù)時(shí)間常超過(guò)1年。

X線為溶骨、蟲蝕狀破壞、界限不清等。有的邊界清楚，有硬化邊緣，骨膨脹并向外蔓延。預(yù)后為高惡腫瘤，局部復(fù)發(fā)傾向較強(qiáng)。

5. 透明細(xì)胞軟骨肉瘤

罕見，低惡軟骨肉瘤，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨骺，組織學(xué)上以肥大透明細(xì)胞和透明軟骨為特點(diǎn)。占軟骨肉瘤2%，高發(fā)年齡25～50歲，多數(shù)骨都能被侵犯，2/3在股骨頭和肱骨頭。

疼痛病史長(zhǎng)，55%超過(guò)1年，偶有AKP升高。X線表現(xiàn)長(zhǎng)骨骺端溶骨病變，邊界清楚，偶有硬化緣，有的病灶內(nèi)有點(diǎn)狀致密影，完整切除可治愈，邊緣切除和刮除極易復(fù)發(fā)，偶見轉(zhuǎn)移，死亡率10%～15%。

（三）纖維肉瘤

纖維肉瘤（fibrosarcoma）比較少見，占惡性骨腫瘤的5%。發(fā)病年齡10～70歲，青壯年居多，好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，尤以股骨下段為多，也可發(fā)生在扁平骨，分中心型和邊緣型。繼發(fā)者為良性骨腫瘤惡變，或放療后惡變。臨床癥狀為局部疼痛和腫塊。

X線片顯示長(zhǎng)骨干骺端偏干溶骨性蟲蝕樣破壞，邊界不清，發(fā)展快者皮質(zhì)變薄無(wú)膨脹。溶骨區(qū)邊緣反應(yīng)骨增生，有軟組織腫塊陰影，無(wú)骨膜反應(yīng)。治療以手術(shù)為主，化療與放療效果不肯定。

對(duì)高度惡性腫瘤可行截肢或保肢術(shù)；對(duì)低度惡性腫瘤可行廣泛性截除和功能重建術(shù)，組織學(xué)分級(jí)是主要的預(yù)后因素，有人報(bào)道低度惡性者10年存活率為83%，高度惡性者10年存活率34%。

（四）惡性纖維組織細(xì)胞瘤

惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma, MFH）在2013版WHO分類中被劃歸為未分化多形性肉瘤，少見，占惡性骨腫瘤的2%～3%。中老年人居多。好發(fā)于下肢長(zhǎng)管狀骨的干骺端與骨盆。局部疼痛和明顯腫塊為臨床主要癥狀。

X線片顯示廣泛的溶骨性破壞，蟲蝕樣，可有皮質(zhì)缺損和軟組織腫塊陰影。廣泛性局部切除并行功能重建是主要治療方法，破壞嚴(yán)重者行截肢術(shù)?；熡行?，方案同骨肉瘤。

術(shù)前大劑量化療對(duì)全身的亞臨床轉(zhuǎn)移灶有重要治療作用。術(shù)后根據(jù)標(biāo)本壞死情況制訂術(shù)后化療方案。放療對(duì)殘留腫瘤組織和外科難以切除部位的腫瘤是有效的。5年生存率為33%～51%。

（五）骨巨細(xì)胞瘤惡變

是指原發(fā)惡性骨巨細(xì)胞瘤或繼發(fā)于原有骨巨細(xì)胞瘤部位發(fā)生的高度惡性肉瘤，骨巨細(xì)胞瘤病惡變多數(shù)是繼發(fā)的，原發(fā)者只占1%，男>女，年齡>10歲。

惡性骨巨細(xì)胞瘤（giant cell sarcoma）治療上應(yīng)行廣泛性切除和功能重建術(shù)或截肢術(shù)。

（六）尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚瘤

包含尤文肉瘤（ES）和原始神經(jīng)外胚瘤（PNET），它們同是小圓細(xì)胞肉瘤，都來(lái)源于不同分化階段的神經(jīng)外胚層，但在光鏡、免疫組織化學(xué)和電鏡下，原始神經(jīng)外胚瘤有而尤文肉瘤缺乏神經(jīng)外胚層分化的證據(jù)。尤文肉瘤/PNET，占惡性骨腫瘤的6%～8%，10～20歲為高峰年齡。好發(fā)于長(zhǎng)骨干或干骺端，骨盆、肋骨多見，臨床癥狀明顯，局部腫脹疼痛，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，可以有高熱、白細(xì)胞升高、血沉快、貧血，與急性血源性化膿性骨髓炎不易區(qū)別。

X線片顯示腫瘤在干骺端的偏心位和骨干的中心位呈溶骨性蟲蝕樣破壞，范圍廣泛。骨膜反應(yīng)呈放射狀或蔥皮樣，有軟組織腫塊陰影。可有病理骨折。本病對(duì)化療敏感，進(jìn)行全身化療可預(yù)防局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。腫瘤對(duì)放療極敏感，總量為5000cGy，放療后復(fù)發(fā)率為15%～20%，但有纖維化關(guān)節(jié)攣縮的并發(fā)癥。外科治療以腫瘤廣泛截除與關(guān)節(jié)功能重建或截肢為主。國(guó)外報(bào)道生存率為41%～75%。

（七）骨原發(fā)惡性淋巴瘤

骨原發(fā)惡性淋巴瘤（primary malignant lymphoma ofbone）由惡性淋巴細(xì)胞組成并在骨骼內(nèi)形成膨脹性病灶的腫瘤，又稱網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤。比較少見，占惡性骨腫瘤的3%，多數(shù)患者為中老年，好發(fā)于股骨、脊椎，骨盆也不少見。疼痛、腫塊為主要癥狀，約20%有病理骨折。

X線片顯示長(zhǎng)骨骨干、干骺端偏干廣泛性溶骨呈篩孔狀、融冰樣。皮質(zhì)無(wú)膨脹，被侵蝕穿破向外有軟組織腫塊陰影，可有病理骨折。放療可控制腫瘤，如病變?yōu)樵l(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移，放療是首選治療方法，放療后要隨診。如出現(xiàn)全身受侵應(yīng)進(jìn)行化療。外科治療用于病理骨折。5年存活率40%～50%，但5年后仍可復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

（八）脊索瘤

脊索瘤（chordoma）較少見，占所有惡性骨腫瘤的4%。40～60歲多發(fā)。好發(fā)于骶骨、蝶骨和上頸椎。骶骨最多。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，疼痛、腫塊為主要癥狀。骶骨受累常有慢性腰腿疼，大小便機(jī)械梗阻和肛門指診觸及腫物。蝶骨與頸椎受累則有疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀。

X線片顯示骶骨中心位溶骨性破壞，溶骨區(qū)內(nèi)殘存模糊骨陰影。腫瘤膨脹變大，有軟組織腫塊陰影。手術(shù)切除腫瘤是主要治療方法，不保留骶神經(jīng)，患者可獲痊愈。復(fù)發(fā)率為20%～30%。低度惡性、肺轉(zhuǎn)移率低于10%，偶見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（九）骨髓瘤

骨髓瘤（myeloma）多見，約占惡性骨腫瘤的半數(shù)，大部分患者內(nèi)科就診，骨科就診者也不少。40～70歲最多發(fā)，多發(fā)病變經(jīng)常累及脊柱、肋骨、顱骨、髂骨和股骨。骨科癥狀主要表現(xiàn)有明顯的疼痛，骨與軟組織包塊，脊髓和馬尾神經(jīng)受壓?；?yàn)室檢查漿細(xì)胞增高，球蛋白增高，A/G倒置，尿中Bence-Jones蛋白陽(yáng)性，骨髓穿刺可見漿細(xì)胞，血和尿的蛋白電泳發(fā)現(xiàn)異常球蛋白。

X線片表現(xiàn)：溶骨性破壞，顱骨為數(shù)毫米至數(shù)厘米直徑大小的穿鑿樣破壞。骨盆廣泛的骨質(zhì)疏松和斑點(diǎn)狀破壞，肋骨膨脹為囊狀，脊柱骨質(zhì)萎縮、破壞，有的椎體呈楔形，長(zhǎng)骨溶骨破壞合并病理骨折。多發(fā)者內(nèi)科化療，單發(fā)者以放療為主，僅病理骨折、單發(fā)灶和脊柱病變有神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)需外科治療。

單發(fā)骨髓瘤的診斷應(yīng)取慎重態(tài)度。它必須具備：①病理檢查已證實(shí)；②反復(fù)檢查其他各骨未發(fā)現(xiàn)病變；③骨髓穿刺陰性；④化驗(yàn)檢查Bence-Jones蛋白陰性；⑤經(jīng)多年觀察仍保持單一病灶。

多發(fā)性骨髓瘤一般是不能治愈的，平均生存3年，10%的患者生存10年。