從痰瘀論治多囊卵巢綜合征經驗分享

愛連說y3kufity 2021-08-11

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多囊卵巢綜合征是常見的女性生殖內分泌代謝性疾病，以雄激素過高、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖等癥狀。由于該病病因多樣，且臨床表現(xiàn)具有多態(tài)性、高度異質性，故其診斷和治療仍存在諸多爭議。中西醫(yī)結合治療多囊卵巢綜合征可優(yōu)勢互補，中醫(yī)的辨證施治不僅可以為患者提供個體化治療方案，也為本病治療方法拓展了新領域。

病因認識

中醫(yī)學強調辨證求因，欲認識多囊卵巢綜合征產生機制，應從肥胖、痤瘡、多毛、不孕、癥瘕、月經不調、卵巢增大、卵巢呈多囊樣改變等癥狀著手?，F(xiàn)以臨床上此病最常見的肥胖、痤瘡、多毛癥狀為例進行分析。

肥胖清代醫(yī)家吳道源在《女科切要》中稱：“其肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！碧蹬c濕多由素體脾虛，或飲食不節(jié)，或腎虛而致。脾虛，運化失常，精微不化，為濕為脂；腎虛，腎不主水，水濕內停，濕聚成痰。痰濕內阻，沖任凝滯，經水不化，胞宮壅塞，故不能攝精成孕。

痤瘡痤瘡屬中醫(yī)痘、疹、瘡的范疇。《素問·至真要大論篇》：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸昂钩鲆姖?，乃生痤痱。高粱之變，足生大疔，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”明代著名醫(yī)家張介賓注曰：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小癤，是名曰痤。凡若此者，皆陽氣不固之使然?！狈沃髌っ?，乃汗出見濕，寒氣薄之，液凝為皶，或血熱瘀滯，郁于皮毛而為痤瘡。病位當責之心、肺、脾、腎，病因多與濕、熱、寒相關，病性為寒熱錯雜。

多毛全身多毛是多囊卵巢綜合征患者常見體征之一，每見須長，陰、腋毛濃密，甚者呈男性分布。毛發(fā)為血之余、氣之澤、腎之華?！鹅`樞·五音五味》曰：“婦人無須者……今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。沖任之脈，不榮口唇，故須不生焉?！庇捎趮D人有經、孕、產、乳等過程，常不足于血，氣血不榮于口唇，故無須。反之，當三焦失常，氣血升降失調，沖任氣血不能下注于胞宮以蓄經、化經，月事不以時下，則循沖任上榮于唇口，故見須長，加之上焦失宣，過澤皮毛，故見全身多毛。

總之，本病雖臨床表現(xiàn)各異，但主要病機不離痰、濕、脂、瘀，臟腑、三焦、氣血升降失調，沖任二脈不能相資。

治則治法

本病以化痰祛濕、化瘀行滯、調理沖任為主要治法。由于痰濕為陰邪，故其治當遵張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之訓，以溫藥振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道，化瘀祛濁。多囊卵巢綜合征為多臟受累之病，以腎、肝、脾、三焦虛損為主，累及心、肺，虛實夾雜，寒熱錯雜。治療上當審因論治，亦要根據(jù)不同月經周期沖任、胞宮的陰陽氣血變化而加減用藥。

肥胖是本病一大主要臨床體征，多責之于痰、濕、脂，治宜燥濕化痰祛脂，用南星、半夏、蒼術、川芎、防風、羌活、山楂或導痰湯之類。若以痤瘡一癥顯見，病位當責之心、肺、脾，以疏達宣肺健脾為主，藥用桑白皮、枇杷葉、天花粉、杏仁、桑葉、陳皮、白術、白鮮皮等。多毛者，治當調其沖任，宣其上焦，引血下行，在辨證的基礎上可酌加輕清宣上焦之品如梔子、豆豉、陳皮、淡竹葉、竹茹，并加引血下行之品，如川牛膝、茜草、丹皮等。

分型論治

痰濕內阻

主要證候：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖、多毛、痤瘡，月經常推后或稀發(fā)，甚者停閉不行，帶下量多，色白質黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮，舌淡胖，舌苔白膩，脈滑。

治法：化痰祛濕，活血消癥。

方藥：導痰化瘀湯（自擬）加減。蒼術9克，香附6克，姜半夏9克，茯苓15克，陳皮9克，膽南星9克，枳殼9克，桃仁9克，海螵蛸9克，丹參9克，茜草12克，炙甘草6克。

方中蒼術、香附、陳皮、膽南星、枳殼、姜半夏、茯苓乃取蒼附導痰丸燥濕化痰、健脾和胃之功，以杜生痰之源；桃仁、丹參、茜草、海螵蛸化瘀消癥。諸藥相合，燥濕除痰，行氣活血，痰濕祛則氣血運行通暢，月事以時下。

氣滯血瘀夾痰

主要證候：癥見經閉，不孕，顏面痤瘡，胸悶，乳房脹痛，經來腹痛，色黯，有血塊，舌暗紅邊瘀斑，舌苔薄白膩，脈弦。

治法：活血化瘀，豁痰調經。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。桃仁9克，紅花3克，當歸12克，生地黃12克，川芎9克，赤芍9克，甘草6克，桔梗6克，牛膝15克，枳殼9克，柴胡9克，法半夏9克。

方中桃仁、紅花活血化瘀，使血行通暢，沖任瘀阻消除而經行；地黃、赤芍、當歸、川芎取四物湯養(yǎng)血調經之意；柴胡、赤芍、枳殼、甘草又有疏肝理氣解郁之效，使氣行則血行；半夏、桔?；硖甸_胸膈之結氣；牛膝引血下行。諸藥合用既有活血化瘀養(yǎng)血之功，又有理氣豁痰之效，使氣血流暢，瘀血消散，經閉得通，月事以時下。

肝郁腎虛夾痰

主要證候：癥見婚久不孕，月經量少，經期延后或閉經，腰背酸痛，白帶清稀，畏寒，舌淡紅，舌苔薄白，脈細弦，尺沉。

治法：疏肝補腎，化瘀除痰。

方藥：定經湯（《傅青主女科》）加減。菟絲子30克，白芍9克，當歸9克，法半夏9克，熟地12克，山藥15克，茯苓12克，荊芥穗6克(炒黑)，柴胡6克，陳皮9克，覆盆子15克，炙甘草6克。

方中菟絲子、覆盆子、熟地三藥配伍滋陰補腎益精、養(yǎng)沖任為君；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝調經為臣；柴胡、荊芥既可疏肝解郁，又可理血，山藥、茯苓、法半夏健脾和中而利腎水共為佐使。全方疏肝補腎，肝氣舒而神精旺，氣血調和，沖任相資，則血海充盈，月事以時下。

寒濕瘀阻

主要證候：經行錯后，量少，色暗有塊，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色蒼白，小便清長，舌淡晦邊瘀斑，舌苔白膩，脈沉遲。

治法：溫經散寒，活血化瘀。

方藥：溫經湯（《金匱要略》）加減。桂枝9克，吳茱萸6克，當歸12克，川芎9克，白芍9克，人參9克，麥冬9克，丹皮9克，姜半夏9克，阿膠（烊化）6克，生姜3克。

方中桂枝、吳茱萸、生姜溫經暖宮為君；麥冬、半夏潤燥、化痰、降逆為臣；阿膠、當歸、川芎、芍藥、丹皮養(yǎng)血祛瘀為佐；甘草、人參補益中氣為使。全方共奏溫經散寒，活血祛瘀，化痰降逆之功。

臨床中可隨癥狀變化加減藥物。如濕盛者加藿香、薏苡仁、白豆蔻以宣化水濕；氣虛者加黨參、黃芪、白術；腎陽虛者加覆盆子、肉蓯蓉、肉桂；痰濕化熱加黃芩；心火上炎加淡竹葉、蓮子心。

亦可根據(jù)月經不同周期中沖任、胞宮的陰陽氣血變化而加減藥物。如經后期（卵泡期）加枸杞子、何首烏、女貞子等滋腎填精；經間期（排卵期）加桃仁、川芎、丹參等活血通絡；經前期（黃體期）加鹿角霜、菟絲子等溫補腎陽、佐以滋陰；行經期（月經期）加蒲黃、五靈脂、牛膝等活血通經，引血下行。

典型病例

江某，女，20歲，2011年6月5日初診?；颊咧髟V停經6個月。既往10歲初潮，月經不規(guī)律，2~4月一行，持續(xù)7~13天。素月經量多，色暗紅，夾血塊，經前乳房脹痛。外院曾診斷高催乳素血癥，口服溴隱亭降至正常水平。面部痤瘡色黯，現(xiàn)停經6個月，自覺乏力，腰酸。舌淡紅、邊有瘀斑，舌苔薄白，脈細弦。體格檢查：身高153厘米，體重44公斤，黑棘皮?。?），胡須明顯。該患者系早產兒，出生時體重僅2公斤。輔助檢查：超聲示卵巢呈多囊樣改變，子宮內膜厚6.6毫米；蝶鞍部CT平掃：鞍區(qū)無明顯擴大，垂體形態(tài)較小，高度約4毫米，垂體柄尚居中，未見明顯偏移征象。內分泌四項：卵泡刺激素6.314mIU/ml，黃體生成素20.534mIU/ml，雌二醇636.29pmol/L，睪酮1.09nmol/L，催乳素332.28μIU/ml。辨證屬肝郁腎虛夾痰凝。因患者已停經6個月，故治療上先用甲羥孕酮促其轉經，再用中藥調整。其治療過程分為以下三個階段。

第一階段：患者停經6個月未潮，予安宮黃體酮12毫克每天，連服5天，停藥后1周轉經。中藥以疏肝補腎、祛痰調經為治，藥用：蒼術9克，香附6克，陳皮9克，黨參15克，枳實6克，制半夏9克，膽南星6克，菟絲子15克，當歸12克，川芎9克，川牛膝15克，柴胡6克，白芍12克，茯苓15克，桃仁9克。水煎服，日1劑，早、晚2次分服。

第二階段：經上述方案治療9月后，月經周期為規(guī)律35~40天一行，月經量正常，經期縮短至5~7天。舌淡紅、邊有瘀斑，舌苔薄白，脈細弦。腰酸、乏力癥狀緩解明顯，面部痤瘡、胡須明顯減輕。由于患者正值高三，壓力較大，病情反復，伴有乳房脹痛，夜寐欠安，大便2~3天一行。復查內分泌四項顯示：卵泡刺激素6.17mIU/mL，黃體生成素3.34mIU/mL，雌二醇277.0pmol/L，睪酮1.60nmol/L。與第一階段相比，患者腎虛癥狀改善，并且月經量轉常，生殖激素水平得到明顯改善，黃體生成素與卵泡刺激素比值下降至正常，見藥中病，守上方繼續(xù)化痰除濕，疏肝補腎，加貝母6克、瓜蔞仁9克以宣肺化痰潤腸。

第三階段：治療1年5個月后，患者月經以時下，月經量適中，經期持續(xù)5~7天，經前仍有乳房脹痛，面部痤瘡雖減但時有復發(fā)。舌淡紅、邊有瘀斑，舌苔薄白，脈細弦。體格檢查：黑棘皮病癥狀明顯減輕，面部痤瘡、胡須明顯減輕。復查性激素五項顯示：卵泡刺激素5.48mIU/mL，黃體生成素6.87mIU/mL，雌二醇170pmol/L，催乳素168.42μIU/ml，睪酮1.64nmol/L。經治癥狀改善明顯，生殖激素水平基本正常。

文｜福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院王惠珍

編輯｜徐婧

審核｜厲秀昀白曉蕓