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摘要：衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立，是以《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于營衛(wèi)氣血論述為理論依據(jù)的，營衛(wèi)氣血功能與輸布的不同，決定了衛(wèi)氣營血證侯的產(chǎn)生和病變的輕重深淺不同。衛(wèi)氣營血辨證，是溫病辨證的綱領，論治的準則。衛(wèi)氣營血辨證是清代溫病學家葉天士創(chuàng)立的，他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及前人有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，結(jié)合自已的經(jīng)驗體會，對溫病的病理變化及其證侯做了理論性的概括，用以指導溫病的辨證施治。為了幫助初學者深入領會和掌握衛(wèi)氣營血辨證方法，本文專就衛(wèi)氣營血辨證的理論依據(jù)及臨床意義作以粗淺論述，謬誤之處，歡迎同道指正。衛(wèi)氣營血在機體生命活動中具有非常重要的作用，衛(wèi)氣營血辨證就是建立在對其生理功能認識的基礎上的。衛(wèi)指正氣，是人體陽氣之一，是由肺宣發(fā)，主要布散于人體肌表。《靈樞·本臟篇》指出：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。又曰：“衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固也”。說明衛(wèi)氣具有溫養(yǎng)皮膚肌肉、調(diào)節(jié)汗孔開闔，抵御外邪侵襲和祛邪外出的作用。因而，當邪氣來犯，影響衛(wèi)氣功能，主要表現(xiàn)在衛(wèi)外功能失職和肺的宣降功能失常。氣是維持人體生命活動的基本物質(zhì)和推動臟腑機能活動的動力?！鹅`樞·決氣篇》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。說明氣對人體有溫煦，推動、營養(yǎng)等作用，它循行于機體上下內(nèi)外，臟腑經(jīng)絡、筋骨血脈、四肢百骸，無處不有，無處不到，是入體不可缺少的物質(zhì)之一，它的運動形式是升降出入。氣又是人體五臟六腑功熊活動的動力，如主持血液循環(huán)的心氣，主持呼吸運動的肺氣，主持對飲食物消化吸收的脾胃之氣，主持水液代謝和維持生殖機能的腎氣，調(diào)節(jié)情志活動的肝氣等，所以外邪害氣，主要表現(xiàn)為升降出入失常和臟腑功能失常。營又叫營氣、營陰，是循行干脈中的液態(tài)營養(yǎng)物質(zhì)?！端貑枴け哉摗吩唬骸盃I者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，酒陳于六腑?！闭f明營氣是由水谷精微所化生，有運輸營養(yǎng)、和調(diào)五臟、灌溉六腑、滋養(yǎng)全身、平衡陰陽、增強人體抵抗力的功能，由于它循行于脈中，布散全身，所以，當溫邪深入于營，除了耗損營陰，導致臟腑功能失常外，必然引起相應的臟器實質(zhì)損傷。血是循行于脈中，對人體有很高營養(yǎng)價值的紅色液體?！鹅`樞·邪客篇》云：“背氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。《靈樞·決氣篇》又指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。說明血液是水谷精微化生和營氣變化而成，它通過血脈周流全身上下臟腑四肢百骸，維持各部的生理功能。當溫邪深入血脈，必然耗傷血液，損傷血脈，迫血妄行或煉血成疲，進一步損傷臟腑器官實質(zhì)，使其功能嚴重失常。2衛(wèi)氣營血之間關(guān)系及淺深層次劃分人體衛(wèi)氣營血之間，有著不可分割的關(guān)系。衛(wèi)氣可以固護營血，營血可以補充衛(wèi)氣。衛(wèi)和氣代表軀體臟腑的生理功能，營和血代表體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，所以衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰。衛(wèi)和氣行于脈外，營和血行于脈中，所以按淺深層次劃分，衛(wèi)氣在前，營血在后。衛(wèi)與氣相比較，又有表里之分。衛(wèi)主要循行于肌表，而氣則循行于軀殼之內(nèi)，因而就衛(wèi)和氣的淺深劃分，衛(wèi)在前而氣在后。營和血比較，營可以化血，營為血之前身，所以，就營血的淺深劃分，營在前，血在后。通過以上比較分析，可以得出結(jié)論：衛(wèi)主表，為最淺層，其次為氣，再次為營，最后是血，為最深層。正如陳光松所說：“蓋自其約而言之，則衛(wèi)為氣，營為血。循其等而言之，則衛(wèi)為氣之標，氣為衛(wèi)之本，營為血之帥，血為營之徒也”。葉天士則更為明確地指出：“衛(wèi)之后方言氣，營之后，方言血”。這種淺深不同層次的劃分，就是建立在對衛(wèi)氣營血生理功能、循行輸布及相互關(guān)系的對比分析基礎上的，因而既有充分的理論依據(jù)，又很符合臨床實際。3衛(wèi)氣營血與內(nèi)臟的關(guān)系衛(wèi)氣營血與內(nèi)臟也有密切關(guān)系。五臟六腑功能正常，就能源源不斷地化生衛(wèi)氣營血，衛(wèi)氣營血充足，又能滋養(yǎng)溫煦推動五臟六腑，使其功能正常。衛(wèi)氣營血與心肺二臟關(guān)系尤為密切，葉天士在《溫熱論》中指出：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，就說明了這一點。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，衛(wèi)氣通于肺。肺的功能正常與否，直接影響衛(wèi)和氣的功能。相反，衛(wèi)和氣的充足與否，也首先影響肺的宣降功能。如肺的功能正常，氣機通達，呼吸順暢，皮毛衛(wèi)外功能就能正常發(fā)揮，則外邪不易侵入。反之，肺的宣降失職，主氣司呼吸功能障礙，不能布散衛(wèi)氣，皮毛衛(wèi)外功能必然受到影響，外邪則容易侵入。溫邪襲表，除了導致衛(wèi)外及開闔失常以外，必然影響肺的宣降功能，這是溫病表證多見咳嗽的原因所在。心主一身之血，營行脈中，營血通于心，體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)和血液必須依賴其主血脈的功能推動而輸布全身，保障機體生命活動和臟腑功能活動的正常進行。心主血脈的功能受損，必然導致營血不能輸布于全身。另外，邪入營血，亦必然影響心主神志和心主血脈的功能，出現(xiàn)神志異常和血脈受損、血液妄行。葉天士在《溫熱論》中對肺與心包病變先后傳變關(guān)系講道：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，說明肺的病變在前，心包病變在后。溫邪經(jīng)口鼻而入，先犯于肺，起初表現(xiàn)為肺衛(wèi)表證，屬于衛(wèi)分證，若再深入，則熱壅于肺或下傳陽明，屬于氣分。如果感邪較重，發(fā)展迅猛，則有不傳氣分，而內(nèi)陷心包，表現(xiàn)為營血分證。因傳變迅速，病情危重，實屬異常，故曰“逆?zhèn)鳌薄Ｈ~氏在這里即說明肺與心包病變傳變關(guān)系，又指明了衛(wèi)氣營血的先后次序。肺的病變有衛(wèi)氣之分，心包又有營血之別，“首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，即表明衛(wèi)氣病證先見，營血危證后隨，衛(wèi)氣在前，營血在后。溫病種類繁多，病情復雜，變化多端，葉天士在臨床實踐中體會到，溫病過程中的證侯變化，主要是溫邪侵犯人體后，導致衛(wèi)氣營血功能失常和實質(zhì)損害的結(jié)果。因而在理論上他將《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)營衛(wèi)氣血生理方面的論述，引申來闡述溫病的病機變化，進而作為區(qū)分證候類型，指導治療的辨證論治依據(jù)，對臨床辨治溫病具有非常重要的指導意義，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。溫病病變盡管非常復雜，若以衛(wèi)氣營血為理論指導來分析，即可明確其病變機理。衛(wèi)分證的產(chǎn)生，是邪襲表，衛(wèi)外失職，開闔失司，肺氣不宣所致；氣分證則是溫邪入里，里熱亢盛臟腑功能失常，氣機紊亂所致；營分證是熱灼營陰，損傷血絡，上擾心神所致；血分證是熱盛血分，損傷血脈，迫血妄行，煉血成瘀所致。溫病病種多、證侯雜，衛(wèi)氣營血辨證則對這種繁多的證侯進行了高度概括。凡溫邪初犯，病在肺衛(wèi)肌表，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱惡寒口微渴，脈浮數(shù)為特征的證侯都屬衛(wèi)分證；凡邪由表入里，但未入營動血，未致肝腎陰傷，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱不惡寒，口渴苔黃為特征的證侯都屬于氣分證；凡熱入營、耗傷營陰、灼傷血絡，擾動心神，臨床以發(fā)熱夜甚，心煩請語、班疹隱隱，舌質(zhì)紅絳為特征的證侯都屬營分證；凡熱入血分，耗血動血瘀血臨床表現(xiàn)以斑疹密布、各種出血、舌質(zhì)深絳為特征的證侯都屬血分證。辨治溫病，必須明確其病位淺深、病情輕重，衛(wèi)氣營血辨證對此反映非常明確。衛(wèi)分證為溫邪初起，病在肌表皮毛、所以病位最淺，病情最輕；氣分證為里熱已盛，病在臟腑，功能失常，故病位較深，病情輕重；營分證為熱邪深入，營陰耗傷，心神被擾，故病位更深，病情更重；血分證為危急證侯，熱盛迫血，熱疲交結(jié)，預后不良，故病位最深，病情最重。衛(wèi)氣營血的證侯轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)了溫病的傳變規(guī)律。因此，掌握了溫病過程中的衛(wèi)氣營血的病變機理及其證侯特點，臨床就能準確地認識其傳變情況。大多數(shù)溫病的傳變都是按衛(wèi)氣營血的先后順序傳變的，謂之“順傳”。與其相對應的另一種傳變形式叫作“逆?zhèn)鳌?，是指肺衛(wèi)之邪，未傳氣分，而直接內(nèi)陷心包，又稱“逆?zhèn)餍陌薄?/span>溫病的傳變，與感邪性質(zhì)及輕重、病人體質(zhì)強弱，治療恰當與否都有關(guān)系，并不是所有溫病都要經(jīng)過衛(wèi)氣營血四個階段，臨床常見一些溫病輕證，僅在衛(wèi)分即可治愈，這在傳變上叫作“不傳”。衛(wèi)氣營血既是辨證的綱領，又是治療的依據(jù)。治療大法的確定，是建立在對證侯病機、病位、病性分析的基礎上的。溫邪在衛(wèi)，屬于表熱證，在表宜辛散、屬熱應寒涼，故衛(wèi)分證治療應以辛涼解表，透邪外出為法則；氣分證屬里，雖然涉及臟腑很多，病位有上下不同，但總以里熱熾盛為病機，所以治療應以清氣透熱或泄熱為法則；營分證病情雖重，但邪毒還有外泄之機，所以治療應以清營透熱，解毒開竅為法則；熱入血分，病變涉及心腦肝腎等重要臟器，主要是熱盛迫血，熱瘀交結(jié)，故治療應以清熱解毒，涼血散血為法則。正如葉天士所說：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……，否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯?！?/span>
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