五、六經(jīng)病的傳變

       傳變是疾病本身發(fā)展過(guò)程中固有的某些階段性的表現(xiàn)，也是人體臟腑經(jīng)絡(luò)相互關(guān)系發(fā)生紊亂而依次傳遞的表現(xiàn)。一般認(rèn)為：“傳”是指疾病循著一定的趨向發(fā)展：“變”是指病情在某些特殊條件下發(fā)生性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。六經(jīng)病證是臟腑，經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，故一經(jīng)的病變常常會(huì)涉及到另一經(jīng)，從而表現(xiàn)出合病，并病及傳經(jīng)的病證候。

　　1、合病

　　兩經(jīng)或三經(jīng)同時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)相應(yīng)的證候。而無(wú)先后次第之分。如太陽(yáng)經(jīng)病證和陽(yáng)明經(jīng)證同時(shí)出現(xiàn)，稱“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”；三陽(yáng)病同病的為“三陽(yáng)合病”。

　　2、并病

　　凡一經(jīng)之病，治不徹底，或一經(jīng)之證未罷，又見(jiàn)他經(jīng)證候的，稱為并病。無(wú)先后次第之分。如少陽(yáng)病未愈，進(jìn)一步發(fā)展而又涉及陽(yáng)明，稱“少陽(yáng)陽(yáng)明并病”。

　　3、傳經(jīng)

　　病邪從外侵入，逐漸向里傳播由這一經(jīng)的證候轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪唤?jīng)的證候，稱為“傳經(jīng)”。傳經(jīng)與否，取決于體質(zhì)的強(qiáng)弱，感邪的輕重，治療的當(dāng)否三個(gè)方面。如邪盛正衰，則發(fā)生傳變，正盛邪退，則病轉(zhuǎn)痊愈。身體強(qiáng)壯者，病變多傳三陽(yáng)；體質(zhì)虛弱者，病變多傳三陰。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理此外，誤汗、誤下，也能傳入陽(yáng)明，更可以不經(jīng)少陽(yáng)，陽(yáng)明而經(jīng)傳三陰。但三陰病也不一定從陽(yáng)經(jīng)傳來(lái)，有時(shí)外邪可以直中三陰。傳經(jīng)的一般規(guī)律有：

　?。╨）循經(jīng)傳：就是按六經(jīng)次序相傳。如太陽(yáng)病不愈，傳人陽(yáng)明，陽(yáng)明不愈，傳入少陽(yáng)；三陽(yáng)不愈，傳入三陰，首傳太陰，次傳少阻，終傳厥陰。一說(shuō)有按太陽(yáng)——少陽(yáng)——陽(yáng)明——太陰——厥陰——少陰相傳者。

　?。?）越經(jīng)傳：是不按上述循經(jīng)次序，隔一經(jīng)或隔兩經(jīng)相傳。如太陽(yáng)病不愈，不傳少陽(yáng)，而傳陽(yáng)明，或不傳少陽(yáng)、陽(yáng)明而直傳太陰。越經(jīng)傳的原因，多由病邪旺盛，正氣不足所致。

　?。?）表里傳：即是相為表里的經(jīng)相傳。例如太陽(yáng)傳入少陰，少陽(yáng)傳入厥陰，陽(yáng)明傳入太陰，是邪盛正虛由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病情加劇的證候，與越經(jīng)傳含義不同。

　　4、直中

　　凡病邪初起不從陽(yáng)經(jīng)傳入，而徑中陰經(jīng)，表現(xiàn)出三陰征候的為直中。

　　以上所述，都屬由外傳內(nèi)，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰。此外，還有一種里邪出表，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)證。所謂陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)，就是本為三陰病而轉(zhuǎn)變?yōu)槿?yáng)證，為正氣漸復(fù)，病有向愈的征象。

 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證綜述

        衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，是清代葉天士在《外感溫?zé)崞分兴鶆?chuàng)立的一種適用于外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。即將外感溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中，不同病理階段所反映的證候，分為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證四類，用以說(shuō)明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規(guī)律，并指導(dǎo)臨床治療。

　　張仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證，以及后世醫(yī)家對(duì)溫?zé)嵝皻庵虏〉恼J(rèn)識(shí)，為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的形成奠定了理論基礎(chǔ)。葉氏借用《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四種物質(zhì)的分布、功能不同而又密切相關(guān)的生理概念，將溫?zé)嶂扒忠u人體分為由淺入深傳變的四個(gè)階段。溫?zé)岵⌒坝尚l(wèi)分一→氣分—→營(yíng)分—→血分，說(shuō)明病情逐漸加重。

　　衛(wèi)氣營(yíng)血辨證就其病位及層次、病變發(fā)展趨勢(shì)而言，衛(wèi)分證主表，邪在肺與皮毛，為外感溫?zé)岵〉拈_(kāi)始階段；氣分證主里，病在胸、膈、胃、腸、膽等臟腑，為邪正斗爭(zhēng)的亢盛期；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理營(yíng)分證為邪熱陷入心營(yíng)，病在心與心包絡(luò)，病情深重；血分證則為病變的后期，邪熱已深入心、肝、腎等臟，重在耗血、動(dòng)血，病情更為嚴(yán)重。故葉天士《外感溫?zé)崞氛f(shuō)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)。”“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。”

　　一、辨衛(wèi)氣營(yíng)血證

　　（一）衛(wèi)分證

　　指溫?zé)岵⌒扒忠u膚表，衛(wèi)氣功能失調(diào)，肺失宣降，以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、脈浮數(shù)等為主要表現(xiàn)的表熱證候。

　　【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭痛，全身不適，口微渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，或有咳嗽、咽喉腫痛。

　　【證候分析】衛(wèi)分證是溫?zé)岵〉某跗痣A段。溫?zé)嶂扒旨靶l(wèi)表，衛(wèi)氣阻遏不能布達(dá)于外，故發(fā)熱，微惡風(fēng)寒；衛(wèi)陽(yáng)與溫?zé)嵝皻庥粽?，故多為發(fā)熱重而惡寒輕。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理溫邪上犯，肺失宣降，氣逆于上則咳嗽；上灼咽喉，氣血壅滯，故咽喉紅腫疼痛；上擾清竅，則頭痛；邪在肺衛(wèi)之表，津傷不重，故口干微渴；舌邊尖紅，脈浮數(shù)，為邪熱在衛(wèi)表的征象。

　　本證以發(fā)熱而微惡風(fēng)寒，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等為辨證要點(diǎn)。

　?。ǘ夥肿C

　　指溫?zé)岵⌒皟?nèi)傳臟腑，正盛邪熾，陽(yáng)熱亢盛所表現(xiàn)的里實(shí)熱證候。根據(jù)邪熱侵犯肺、胸膈、胃腸、膽等臟腑的不同，而兼有不同的表現(xiàn)。

　　【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱不惡寒，口渴，汗出，心煩，尿赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力?；蚣婵却赝?，咯痰黃稠；或兼心煩懊憹，坐臥不安；或兼潮熱，腹脹痛拒按，或時(shí)有譫語(yǔ)、狂亂，大便秘結(jié)或下穢臭稀水，苔黃燥，甚則焦黑起刺，脈沉實(shí)；或見(jiàn)口苦，脅痛，心煩，干嘔，脈弦數(shù)等。

　　【證候分析】氣分證多由衛(wèi)分證不解，邪傳入里所致，亦有初感溫?zé)嵝皻饧粗比霘夥终?。邪正劇?zhēng)，里熱熾盛，故身熱盛，不惡寒；邪熱蒸騰，迫津外泄，則汗出；熱擾心神，則心煩；熱灼津傷，則口渴，尿赤，苔黃；熱盛血涌，則舌紅，脈數(shù)有力。

　　若邪熱戀肺，肺失肅降，肺氣不利，則見(jiàn)咳喘，胸痛，咯痰黃稠。

　　若熱擾胸膈，心神不寧，則心煩懊憹，坐臥不安。

　　若熱結(jié)腸道，腑氣不通，則見(jiàn)日晡潮熱，腹部脹痛拒按。邪熱與燥屎相結(jié)而熱愈熾，上擾心神，則時(shí)有譫語(yǔ)、狂亂；燥屎結(jié)于腸中，邪熱迫津從旁而下，則下利稀水，穢臭不堪，此即“熱結(jié)旁流”；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理實(shí)熱內(nèi)結(jié)，故苔黃而干燥，甚或焦黑起刺，脈沉實(shí)。

　　若熱郁膽經(jīng)，膽氣上逆，則口苦；經(jīng)氣不利，故脅痛；擾心則煩；膽熱犯胃，胃失和降，故干嘔；脈弦數(shù)為膽經(jīng)有熱之象。

　　氣分證以發(fā)熱不惡寒、舌紅苔黃、脈數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。

　?。ㄈI(yíng)分證

　　指溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷，營(yíng)陰受損，心神被擾，以身熱夜甚、心煩不寐、斑疹隱隱、舌絳等為主要表現(xiàn)的證候。

　　【臨床表現(xiàn)】身熱夜甚，口不甚渴或不渴，心煩不寐，甚或神昏譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

　　【證候分析】營(yíng)分證是溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中較為深重的階段?？捎蓺夥肿C不解，邪熱傳入營(yíng)分，或由衛(wèi)分證直接傳入營(yíng)分而成，稱為“逆?zhèn)餍陌?#8221;；亦有營(yíng)陰素虧，初感溫?zé)嵝笆?，?lái)勢(shì)兇猛，發(fā)病急驟，起病即見(jiàn)營(yíng)分證者。

　　邪熱入營(yíng)，灼傷營(yíng)陰，陰虛則身熱夜甚；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理邪熱蒸騰營(yíng)陰上朝于口，故口不甚渴，或不渴；邪熱深入營(yíng)分，侵?jǐn)_心神，故見(jiàn)心煩不寐，神昏譫語(yǔ)；熱傷血絡(luò)，則見(jiàn)斑疹隱隱；舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，為邪熱入營(yíng)，營(yíng)陰劫傷之象。

　　本證以身熱夜甚、心煩不寐、舌絳、脈細(xì)數(shù)等為辨證要點(diǎn)。

　?。ㄋ模┭肿C

　　指溫?zé)岵⌒吧钊胙?，耗血、傷陰，?dòng)血、動(dòng)風(fēng)，以發(fā)熱、譫語(yǔ)神昏、抽搐或手足蠕動(dòng)、斑疹、吐衄、舌質(zhì)深絳等為主要表現(xiàn)的證候。

　　【臨床表現(xiàn)】身熱夜甚，躁擾不寧，甚或譫語(yǔ)神昏，斑疹顯露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù)；或見(jiàn)抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，目睛上視，牙關(guān)緊閉，脈弦數(shù)；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理或見(jiàn)手足蠕動(dòng)、瘛疭等；或見(jiàn)持續(xù)低熱，暮熱早涼，五心煩熱，神疲欲寐，耳聾，形瘦，脈虛細(xì)。

　　【證候分析】本證由邪在營(yíng)分不解，傳入血分；或氣分熱熾，劫營(yíng)傷血，直入血分；或素體陰虧，已有伏熱內(nèi)蘊(yùn)，溫?zé)岵⌒爸比胙侄伞?

　　血分證是溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中最為深重的階段，病變主要累及心、肝、腎三臟。主要表現(xiàn)為熱盛動(dòng)血、熱盛動(dòng)風(fēng)、熱盛傷陰三大類型。

　　邪熱入血，灼傷陰血，陰虛內(nèi)熱，夜間陽(yáng)入于陰，故身熱夜甚；血熱內(nèi)擾心神，故躁擾不寧，甚或譫語(yǔ)神昏。

　　邪熱迫血妄行，則有出血諸癥；邪熱灼津，血行壅滯，故斑疹紫黑，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù)。

　　若血分熱熾，燔灼肝經(jīng)，筋脈攣急，則見(jiàn)“動(dòng)風(fēng)”諸癥。若肝陰不足，筋失所養(yǎng)，可見(jiàn)手足蠕動(dòng)、瘛疭等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。

　　若邪熱久羈，劫灼肝腎之陰，陰虛內(nèi)熱，故見(jiàn)低熱，或暮熱早涼，五心煩熱；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理陰津不能上承，故口干咽燥，舌紅少津；腎陰虧耗，耳竅失養(yǎng)故耳聾，神失所養(yǎng)則神疲欲寐，形體失養(yǎng)則體瘦；脈虛細(xì)，為精血不充之象。

　　本證以身熱夜甚、譫語(yǔ)神昏、抽搐或手足蠕動(dòng)、斑疹、吐衄、舌質(zhì)深絳、脈細(xì)數(shù)等為辨證要點(diǎn)。

　　二、衛(wèi)氣營(yíng)血證的傳變

　　溫?zé)岵〉恼麄€(gè)發(fā)展過(guò)程，實(shí)際上就是衛(wèi)氣營(yíng)血證候的傳變過(guò)程。衛(wèi)氣營(yíng)血證候的傳變，一般有順傳和逆?zhèn)鲀煞N形式。

　　順傳：指病變多從衛(wèi)分開(kāi)始，依次傳入氣分、營(yíng)分、血分。它體現(xiàn)了病邪由表入里，由淺入深，病情由輕而重，由實(shí)致虛的傳變過(guò)程，反映了溫?zé)岵“l(fā)展演變的一般規(guī)律。

　　逆?zhèn)鳎褐感叭胄l(wèi)分后，不經(jīng)過(guò)氣分階段而直接深入營(yíng)、血分。實(shí)際上“逆?zhèn)?#8221;只是順傳規(guī)律中的一種特殊類型，病情更加急劇、重篤。

　　此外，由于病邪和機(jī)體反應(yīng)的特殊性，溫病的傳變也有不按上述規(guī)律傳變者。如發(fā)病之初無(wú)衛(wèi)分證，而徑見(jiàn)氣分證或營(yíng)分證；衛(wèi)分證未罷，又兼氣分證，而致“衛(wèi)氣同病”；氣分證尚存，又出現(xiàn)營(yíng)分證或血分證，稱“氣營(yíng)兩燔”或“氣血兩燔”。