中國腦血管病臨床管理指南——腦血管病高危人群管理

不正經(jīng)人類 2021-08-03

展開全文

來源 // 中國卒中雜志, 2019(14), 7: 700- 708

作者 // 中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會（王伊龍韓尚容曹勇高遠管玲賈茜江濱焦玉明劉偉姜勇李姝雅李亞鵬李子孝秦海強茹小娟孫冬玲孫海欣王蓬蓮王婷婷謝雪微許予明許玉園楊曉萌楊營營鄭華光周夢圓黎霞王文志）

中國目前約有高血壓患者2.7億，糖尿病患者1.1億，血脂異?；颊?.6億，而且這些卒中高風險人群的數(shù)量還在繼續(xù)攀升。大量研究證明，減少腦血管病危害最有效的方法是重視一級預防，即針對腦血管病的危險因素積極進行早期干預管理。

1 卒中危險因素控制

1.1 不可干預危險因素

推薦意見：

·詢問家族史可有助于識別卒中風險高的個體（IIa類推薦，A級證據(jù)）。

·患者有罕見的卒中遺傳病因（如伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、Fabry病、COL4A1基因相關的腦出血、常染色體顯性遺傳性多囊腎病、關節(jié)松弛皮膚脆弱綜合征Ⅳ型等）時，可考慮轉診去做遺傳咨詢（IIb類推薦，C級證據(jù)）。不建議在人群中為預防首次卒中進行常規(guī)遺傳篩查（III類推薦，C級證據(jù)）。

·對于一級親屬中有≥2例患SAH或顱內動脈瘤的患者，考慮應用CTA或MRA等非侵襲性篩查未破裂的顱內動脈瘤可能是合理的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·對常染色體顯性遺傳多囊腎病患者，≥1名親屬罹患常染色體顯性遺傳多囊腎病合并SAH，或≥1名親屬罹患常染色體顯性遺傳多囊腎病合并顱內動脈瘤的患者，可考慮應用CTA或MRA等非侵襲性方法篩查未破裂顱內動脈瘤（IIb類推薦，C級證據(jù)）；對肌纖維發(fā)育不良的患者，可以考慮應用CTA或MRA等非侵襲性方法篩查未破裂顱內動脈瘤（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

1.2 可干預的危險因素

1.2.1 證據(jù)充分的可干預危險因素

1.2.1.1 高血壓

推薦意見：

·建議常規(guī)進行人群血壓篩查，并對高血壓患者予以適當治療，包括改善生活方式和藥物治療（I類推薦，A級證據(jù)）。

·對于高血壓前期患者（收縮壓120~139mmHg或舒張壓80~89mmHg），建議每年進行血壓復查和高血壓相關的健康體檢（I類推薦，A級證據(jù)）。

·高血壓患者需要規(guī)律使用降壓藥物，使血壓達到＜140/90mmHg的目標值（I類推薦，A級證據(jù)）；伴糖尿病或腎功能不全的高血壓患者依據(jù)其耐受性還可進一步降低（I類推薦，B級證據(jù)）。

·65歲以上老年人首先推薦血壓控制目標＜150/90mmHg，若能耐受可降低至140/90mmHg以下（I類推薦，A級證據(jù)）。

·選擇特定的藥物成功降壓以降低卒中風險很重要，應該基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（I類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦采用家庭自測血壓，更有益于改善患者依從性和血壓控制水平（I類推薦，A級證據(jù)）。推薦針對性采用動態(tài)血壓測量，有利于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓（I類推薦，B級證據(jù)）。高血壓患者管理流程見圖1。

圖1 高血壓患者管理流程

注：動態(tài)血壓的高血壓診斷標準為白晝平均收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg，夜間平均收縮壓≥120mmHg或舒張壓≥70mmHg或24h平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg；家庭血壓平均收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg。危險分層的定義為：①低危：收縮壓130～139mmHg和（或）舒張壓85～89mmHg伴1～2個危險因素，或收縮壓140～159mmHg和（或）舒張壓90～99mmHg無危險因素等；②中危：血壓140～159mmHg和（或）舒張壓90～99mmHg伴1～2個危險因素，或收縮壓160～179mmHg和（或）舒張壓100～109mmHg無危險因素等；③中/高危：血壓130～149mmHg和（或）舒張壓85～89mmHg伴≥3個危險因素、靶器官損害或CKD3期、無并發(fā)癥的糖尿病，或收縮壓160～179mmHg和（或）舒張壓100～109mmHg伴1～2個危險因素等；④高危：血壓140～179mmHg和（或）舒張壓90～109mmHg伴≥3個危險因素、靶器官損害或CKD3期、無并發(fā)癥的糖尿病，或收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg無危險因素等；⑤很高危：收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg伴臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期、有并發(fā)癥的糖尿病，或收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg伴≥1個危險因素、靶器官損害、CKD≥3期、糖尿病。具體危險因素、靶器官損害等詳見《2018中國高血壓防治指南》

1.2.1.2 糖代謝異常

推薦意見：

·糖尿病和糖尿病前期是卒中發(fā)病的獨立危險因素，有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白或糖耐量試驗，及早識別糖尿病和糖尿病前期（I類推薦，A級證據(jù)）。

·糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，增加體力活動，必要時增加降糖藥物。推薦血糖控制目標值為糖化血紅蛋白<7.0％（I類推薦，A級證據(jù)）。

·糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據(jù)個體耐受性進一步降低（I類推薦，A級證據(jù)）。

·糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯(lián)合他汀類調脂藥可有效降低腦血管病的風險（I類推薦，A級證據(jù)）。糖代謝異?；颊吖芾砹鞒桃妶D2。

圖2 糖代謝異?；颊吖芾砹鞒?/strong>

注：OGTT：口服葡萄糖耐量試驗

1.2.1.3 血脂異常

推薦意見：

·對于動脈粥樣硬化性腦血管病風險高?；驑O高危者，除了治療性生活方式的改變外，推薦他汀類藥物用于卒中的一級預防（I類推薦，A級證據(jù)）。

·調脂治療需要設定目標值，推薦以LDL－C為首要干預靶點（I類推薦，A級證據(jù)）。

·根據(jù)腦血管病風險評估設定LDL－C目標值：極高危者LDL－C<1.8mmol/L（70mg/dL），高危者LDL－C<2.6mmol/L（100mg/dL）（I類推薦，B級證據(jù)）。LDL－C基線值較高不能達標者，LDL－C至少降低50％（IIa類推薦，B級證據(jù)）。極高危患者LDL－C基線在目標值以內者，LDL－C仍應降低30％左右（I類推薦，A級證據(jù)）。

·建議腦血管病風險高?；驑O高危者起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，應考慮與其他調脂藥物聯(lián)合使用（I類推薦，B級證據(jù)）。

·對于HDL－C降低或脂蛋白a升高的患者可考慮使用煙酸，但預防缺血性卒中的獲益尚不明確（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

·高三酰甘油血癥的患者可考慮使用纖維酸衍生物治療，但是預防缺血性卒中的獲益不確切（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·對于不能耐受他汀治療或他汀治療未達標的患者，可考慮使用或聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物例如纖維酸衍生物、煙酸或依折麥布、PCSK9抑制劑，其預防卒中的效果有待進一步明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。血脂異常患者管理流程見圖3。

圖3 血脂異常患者管理流程

注：*極高危者：未發(fā)生卒中但臨床診斷為急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血運重建術后、缺血性心肌病、外周動脈粥樣硬化性疾病的患者；**高危者：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②≥40歲糖尿病患者LDL-C在1.8～4.9mmol/L或TC在3.1～7.2mmol/L；***低危和中危者：TC≥3.1mmol/L且≤7.2mmol/L，或LDL-C≥1.8mmol/L且≤4.9mmol/L

1.2.1.4 心房顫動

推薦意見：

·社區(qū)衛(wèi)生服務機構或基層醫(yī)院對65歲以上的老年人應行積極的心房顫動篩查，推薦脈診加心電圖檢查（I類推薦，B級證據(jù)）。高危患者長時程心電監(jiān)測可提高心房顫動檢出率，監(jiān)測時長應符合成本效益（IIa類推薦，A級證據(jù)）。

·CHA2DS2－VASc評分≥2分（表1）且出血風險較低的非瓣膜性心房顫動患者，推薦抗凝治療，可選擇的藥物包括華法林（INR2.0~3.0），或新型口服抗凝劑如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班（I類推薦，A級證據(jù)）、依度沙班（I類推薦，B級證據(jù)）。按基因分型調整華法林劑量的有效證據(jù)尚不充足（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·嚴重腎功能損害（肌酐清除率<15mL/min）的非瓣膜性心房顫動患者，不應使用新型口服抗凝藥（III類推薦，C級證據(jù)）。

·CHA2DS2－VASc評分為0分的非瓣膜心房顫動患者，不推薦使用抗栓治療（III類推薦，B級證據(jù)）。

·CHA2DS2－VASc評分為1分的非瓣膜心房顫動患者，如果出血風險較低且既往無抗栓治療，可考慮抗凝治療或服用阿司匹林，選用抗栓藥物的種類需要根據(jù)個體化原則確定（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·在圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術機構，對于那些不適合抗凝治療的高?；颊?，可以考慮行左心耳封堵術，但患者需能夠承受至少45d的術后抗凝治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

表1 CHA2DS2-VASc評分

1.2.1.5 其他心臟病

推薦意見：

·ST段抬高型心肌梗死及無癥狀左心室壁血栓患者可采用維生素K拮抗劑抗凝治療（IIa類推薦，C級證據(jù)）。

·ST段抬高型心肌梗死及前尖壁運動不能及反常運動患者可考慮采用抗凝治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·對于竇性心律且無其他抗凝適應證的心力衰竭患者，不推薦常規(guī)維生素K拮抗劑抗凝治療（III類推薦，B級證據(jù)）。

·既往發(fā)生過栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，推薦采用維生素K拮抗劑抗凝治療（I類推薦，B級證據(jù)）。

·對于瓣膜置換術后的患者，應就診于心血管?？崎T診，根據(jù)患者的瓣膜情況及合并存在的其他危險因素制訂具體的卒中預防方案（I類推薦）。

·對于感染性心內膜炎患者，不推薦常規(guī)抗凝治療，除非有單獨的適應證。對于感染性心內膜炎患者，抗生素治療是減少栓塞事件發(fā)生率的最重要的手段。對于無菌性血栓性心內膜炎，治療的關鍵原則是控制潛在疾病（I類推薦，C級證據(jù)）。

·不推薦抗栓治療及經(jīng)導管封閉作為PFO患者的卒中一級預防（III類推薦，C級證據(jù)）。

1.2.1.6 無癥狀顱內、外動脈狹窄

推薦意見：

·建議無癥狀頸動脈狹窄（狹窄≥50％）患者每日服用阿司匹林及他汀類藥物（IIa類推薦，C級證據(jù)）。

·建議無癥狀頸動脈狹窄（狹窄≥50％）患者篩查其他可治療的卒中風險，進行合理的治療并改變生活方式，如戒煙、健康飲食、適當?shù)纳眢w活動（I類推薦，C級證據(jù)）。

·無癥狀頸動脈狹窄（狹窄60％~99％）患者，預期壽命>5年的情況下，在有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡發(fā)生率<3％的醫(yī)院）可行CEA（IIa類推薦，B級證據(jù)）。行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術期與手術后均建議服用阿司匹林（I類推薦，C級證據(jù)）。

·CEA手術風險較高的無癥狀頸動脈狹窄（狹窄60％~99％），預期壽命>5年的情況下，在有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡發(fā)生率<3％的醫(yī)院）可以考慮行預防性CAS（IIb類推薦，B級證據(jù)），但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實。

·具有2個以上危險因素癥狀的頸動脈狹窄患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進行超聲篩查和隨訪，評估狹窄的進展和卒中風險（IIa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于無癥狀顱內動脈狹窄患者，根據(jù)個體危險因素的具體情況，考慮應用抗血小板聚集藥物及他汀治療可能是合理的（IIa類推薦，C級證據(jù)）。無癥狀頸動脈狹窄患者管理流程見圖4。

圖4 無癥狀頸動脈狹窄患者管理流程

注：*：危險因素包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、超重或肥胖、缺乏運動和卒中家族史；△：如進行CTA檢查，狹窄程度可參照DSA檢查狹窄程度的標準

1.2.1.7 未破裂顱內動脈瘤

推薦意見：

·吸煙可能會增高未破裂顱內動脈瘤形成的風險，應告知未破裂顱內動脈瘤患者戒煙的重要性（I類推薦，B級證據(jù)）。

·高血壓可能在顱內動脈瘤的增大和破裂中發(fā)揮作用，未破裂顱內動脈瘤患者應監(jiān)測血壓并對高血壓進行治療（I類推薦，B級證據(jù)）。

·既往動脈瘤性SAH史可被視為其他小且未破裂顱內動脈瘤將來繼發(fā)出血的獨立危險因素，應早期干預（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

·直徑≤5mm的小型單發(fā)前循環(huán)動脈瘤可考慮保守治療。對于動脈瘤位于后循環(huán)、動脈瘤直徑＞5mm、有其他動脈瘤破裂史、癥狀性動脈瘤、具有影像學危險因素（動脈瘤增大、子瘤、分葉、血泡樣動脈瘤）或具有高風險的家族史患者，應在充分考慮患者的年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)、一般情況、伴隨疾病、動脈瘤破裂風險等前提下決定個體化治療方案（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

·應考慮對接受保守治療的未破裂顱內動脈瘤患者進行定期影像學隨訪。對于在隨訪期間觀察到動脈瘤增大的患者，只要不存在治療禁忌的合并癥，應接受治療（I類推薦，B級證據(jù)）。

·CTA和MRA可用于未破裂顱內動脈瘤的檢測和隨訪（I類推薦，B級證據(jù)）。對于不存在MRI禁忌證的患者使用MRA反復長期隨訪是合理的，如需進一步治療則需行DSA評估?？煽紤]在初次發(fā)作動脈瘤后6~12個月進行首次隨訪，然后每年或每2年隨訪1次（IIa類推薦，C級證據(jù)）。

·治療方式包括手術治療及介入治療。在選擇未破裂顱內動脈瘤的最佳治療方案時應考慮多種因素，包括動脈瘤大小、部位和其他形態(tài)學特征；連續(xù)影像學隨訪證實動脈瘤增大；患者年齡；既往動脈瘤性SAH史；顱內動脈瘤家族史；存在多發(fā)性動脈瘤；同時存在導致動脈瘤破裂出血風險增高的其他病變（如動靜脈畸形）或遺傳性疾?。↖類推薦，C級證據(jù)）。未破裂動脈瘤患者處理流程見圖5。

圖5 未破裂動脈瘤患者處理流程

注：*：癥狀性動脈瘤：顱內動脈瘤患者出現(xiàn)與動脈瘤相關的癥狀，如眼瞼下垂、嚴重頭痛、嘔吐、頸強直、嗜睡、瞳孔擴大、意識障礙等

1.2.1.8 吸煙

推薦意見：

·吸煙者應戒煙，動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（I類推薦，A級證據(jù)）。

·不吸煙者應避免被動吸煙（I類推薦，B級證據(jù)）。

·繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危害的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)，在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所嚴禁吸煙，以減少吸煙的危害（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.1.9 飲酒

推薦意見：

·飲酒者應減少酒精攝入量或戒酒（I類推薦，A級證據(jù)）。

·飲酒者的量應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.1.10 超重與肥胖

推薦意見：

·超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重（I類推薦，C級證據(jù)）。

·超重和肥胖者應減輕體重，從而有利于控制血壓（I類推薦，A級證據(jù)），也可減少卒中風險（I類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.1.11 飲食和營養(yǎng)

推薦意見：

·每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括全谷、雜豆、薯類、水果、蔬菜和奶制品及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（I類推薦，A級證據(jù)）。

·建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風險。推薦的食鹽攝入量≤6g/d（I類推薦，A級證據(jù)）。

·強調增加水果、蔬菜和各種各樣奶制品的攝入，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入（I類推薦，A級證據(jù)）；每日總脂肪攝入量應小于總熱量的30％，反式脂肪酸攝入量不超過2g；攝入新鮮蔬菜400~500g；水果200~400g；適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量120~200g；各種奶制品相當于液態(tài)奶300g；烹調植物油<25g；控制添加糖（或稱游離糖，即食物中添加的單體糖，如冰糖、白砂糖等）攝入，每日<50g，最好<25g。

1.2.1.12 缺乏身體活動

推薦意見：

·個體應選擇適合自己的身體活動來降低卒中風險（I類推薦，B級證據(jù)）。建議老年人、卒中高危人群應進行最大運動負荷檢測后，制訂個體化運動處方進行鍛煉。

·健康成人每周應至少有3~4次、每次至少持續(xù)40min中等或以上強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧運動等）（I類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦日常工作以靜坐為主的人群每靜坐1h站起來活動幾分鐘，包括那些每周已有推薦量的規(guī)律運動者（I類推薦，C級證據(jù)）。

1.2.2 證據(jù)不充分或潛在的可干預危險因素

1.2.2.1 代謝綜合征

推薦意見：

·代謝綜合征患者可針對各個危險因素進行干預，包括生活方式及藥物干預（包括降脂、降壓、降糖等）。具體干預方式請參照本指南的“高血壓”“糖代謝異?！薄把惓！毕嚓P章節(jié)。

1.2.2.2 睡眠呼吸暫停

推薦意見：

·篩選睡眠呼吸暫?；颊咝枰性敱M的病史，篩選方法包括問卷調查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠問卷和體格檢查，視患者情況，也可以考慮使用多導睡眠描記法（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·治療睡眠呼吸暫停預防卒中的有效性尚缺乏證據(jù)（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

1.2.2.3 偏頭痛

推薦意見：

·建議有先兆頭痛的女性和老年患者戒煙（I類推薦，B級證據(jù)）。

·高頻發(fā)作先兆偏頭痛女性患者應當考慮停用口服避孕藥，尤其應停用包含雌激素的藥物（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

·減少偏頭痛發(fā)作頻率（尤其是對特定先兆癥狀的偏頭痛）的治療可減少卒中風險（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

·目前無證據(jù)顯示PFO封堵術可以預防偏頭痛患者發(fā)生卒中（III類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.2.4 高同型半胱氨酸血癥

推薦意見：

高同型半胱氨酸血癥是卒中的危險因素（A級證據(jù)）。采用葉酸或葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12預防高同型半胱氨酸血癥患者的卒中風險很可能有效（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.2.5 脂蛋白a升高

推薦意見：

·采用檢測脂蛋白a預測卒中風險的臨床獲益不明確（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于脂蛋白a升高的患者，使用煙酸降低脂蛋白a預防缺血性卒中的療效不明確（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.2.6 高凝狀態(tài)

推薦意見：

·遺傳性高凝狀態(tài)人群進行基因篩查對預防卒中的效果尚未明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·對存在遺傳性或獲得性高凝狀態(tài)的無癥狀患者行一級預防治療的有效性尚未明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

·不推薦給予低劑量阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征陽性個體的卒中一級預防（III類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦對高危妊娠人群給予低分子肝素預防腦血管?。↖II類推薦，A級證據(jù)）。

1.2.2.7 感染和炎癥

推薦意見：

·類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者其卒中風險可能增高（B級證據(jù)）。

·具有卒中高危風險的人群每年定期注射流感疫苗有可能降低卒中風險，但仍需更多大型臨床研究證實（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于高危卒中風險的人群，可通過檢測超敏C反應蛋白或重組人脂蛋白相關磷脂酶A2等炎癥因子以評估卒中風險（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于超敏C反應蛋白＞2.0mg/L的心肌梗死患者，給予卡那單抗進行抗炎治療很可能降低卒中風險（IIa類推薦，B級證據(jù)），但對于卒中復發(fā)風險的作用仍需要以腦梗死人群為主的大型臨床研究證實；他汀類藥物是否可通過抗炎作用降低心腦血管病的發(fā)生風險仍需大型臨床研究證實（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦給予抗生素治療慢性感染以預防卒中發(fā)生（III類推薦，A級證據(jù)）。

1.2.2.8 藥物濫用

推薦意見：

濫用所指的藥物包括大麻、可卡因、安非他命等，對濫用藥物的患者應制訂相應的治療程序，合適的脫毒治療等對濫用藥物者的卒中一級預防很可能有效（IIa類推薦，C級證據(jù)）。

1.2.2.9 口服避孕藥

推薦意見：

·應用口服避孕藥的女性應在用藥前應測量血壓，并充分評估其卒中危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、偏頭痛等（I類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦35歲以上女性應用口服避孕藥（III類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或高凝狀態(tài)等危險因素的女性使用口服避孕藥（III類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦初次服藥前常規(guī)篩查與高凝相關的基因突變（III類推薦，B級證據(jù)）。

1.2.2.10 絕經(jīng)后激素治療

推薦意見：

·絕經(jīng)后女性不應將激素替代治療用于卒中的一級預防（III類推薦，A級證據(jù)）。

·不應將選擇性雌激素受體調節(jié)劑如雷洛昔芬、三苯氧胺、7－甲異炔諾酮用于卒中一級預防（III類推薦，A級證據(jù)）。其他原因需應用激素替代治療的女性，可用經(jīng)皮或陰道給藥的方法代替口服激素替代治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

2 抗血小板治療在缺血性卒中一級預防中的應用

推薦意見：

·對于10年心腦血管事件風險>10％的個體，使用阿司匹林預防腦血管病是合理的，其獲益遠超過風險（IIa類推薦，A級證據(jù)）。在10年心腦血管事件風險為6％~10％的個體中，可以使用阿司匹林預防腦血管?。↖Ia類推薦，A級證據(jù)）。不建議腦血管病低風險人群預防性應用阿司匹林（III類推薦，A級證據(jù)）。

·45歲以上的女性患者，尤其是65歲以上女性患者，建議應用阿司匹林（100mg，隔日）進行卒中一級預防（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

·阿司匹林用于慢性腎臟疾病患者[估計腎小球濾過率＜45mL·min－1·（1.73m2）－1]的卒中一級預防或許是合理的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。但不建議用于嚴重的腎臟疾病患者[CKD4期或5期，估計腎小球濾過率＜30mL·min－1·（1.73m2）－1]。

·不建議阿司匹林用于無癥狀外周動脈疾病患者（定義為無癥狀的踝肱指數(shù)≤0.99的情況下）的卒中一級預防（III類推薦，B級證據(jù)）。

·不建議阿司匹林用于ASCVD低危風險的成年糖尿病患者的卒中一級預防（III類推薦，A級證據(jù)）。

3 首次卒中風險評估

各種卒中風險評估量表及其涵蓋的危險因素見表2，首次卒中發(fā)病風險評估及管理流程見圖6。

表2 各種卒中風險評估量表/工具涵蓋的

危險因素一覽表

圖6 首次卒中發(fā)病風險評估及管理流程

注：*：主要危險因素包括：性別、年齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、心房顫動、吸煙、卒中/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病家族史、BMI等；**：推薦的量表或工具詳見推薦意見

推薦意見：

·首次卒中發(fā)病風險評估工具有助于識別卒中高風險人群和可能從干預治療中獲益的人群，但對于篩檢出的高危個體，具體治療還應根據(jù)其整體風險狀況確定個體化方案（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

·可使用改良FSRP、匯集隊列方程、卒中風險測評應用程序、PREDICT評分、缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估表、中國多省市隊列研究評估量表、腦血管功能積分、China－PAR風險預測模型、國人卒中終生風險評估量表等工具進行卒中發(fā)病風險的評估（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

如東人民醫(yī)院神經(jīng)外科，1994年開展腦出血穿顱清除術、2004年開展神經(jīng)介入診治術、2015年開展腦梗死動脈取栓術等臨床新技術，并達到國內先進水平，現(xiàn)為全國顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術協(xié)作醫(yī)院、中國卒中中心聯(lián)盟單位、江蘇省卒中急救地圖成員單位，以其在腦血管病救治方面精湛的技術和豐富的經(jīng)驗，為如東及周邊地區(qū)廣大百姓提供優(yōu)質、高效、便利的醫(yī)療服務。