ICH患者常在起病后數(shù)小時內(nèi)病情惡化，故強調(diào)院前急救、預(yù)警和醫(yī)院急診的緊密銜接。院前處理重點包括氣道管理、循環(huán)支持、迅速轉(zhuǎn)運、有重點地詢問發(fā)病情況、既往史、用藥史和家屬聯(lián)系方式。有條件者在急救車上完成CT檢查并即刻啟動ICH針對性治療。

患者到達醫(yī)院急診后應(yīng)醫(yī)護同步且高效地完成評估，并進行基線嚴(yán)重程度評分（如NIHSS評分和ICH專用評分）（I類推薦，B級證據(jù)；新推薦）。

強調(diào)神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)影像和重癥監(jiān)護多學(xué)科合作，盡快將患者收入卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，盡快啟動早期治療（如降低血壓和糾正凝血機制障礙）。

對急驟起病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙伴嘔吐、收縮壓＞220mmHg、劇烈頭痛、昏迷或意識程度下降以及數(shù)分鐘至數(shù)幾小時出現(xiàn)癥狀進展者，均應(yīng)首先考慮ICH。推薦用CT或MRI鑒別缺血性和出血性腦卒中（I類推薦，A級證據(jù)）。

CT依然是診斷急性ICH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。梯度回波和T2磁敏感加權(quán)MRI對識別既往出血的敏感性優(yōu)于CT。CTA和增強CT檢查時血腫內(nèi)高密度的造影劑（“點征”）斑點數(shù)量越多，血腫擴大的風(fēng)險也越高（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

對年齡＜65歲、女性、非吸煙者、腦葉出血、破入腦室以及無高血壓史或凝血功能障礙的ICH應(yīng)考慮腦血管異常的可能，CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV和DSA等檢查有助于明確出血原因（如動靜脈畸形、腫瘤、煙霧病和腦靜脈血栓等）（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血、ICH邊緣的血管擴張或鈣化、靜脈引流部位的硬腦膜靜脈竇或皮層靜脈內(nèi)高密度影、非常見形態(tài)或常見部位的血腫、水腫范圍與ICH的時間不成比例、腦內(nèi)有其他結(jié)構(gòu)異常（如占位病變）等影像學(xué)表現(xiàn)均提示可能為血管病變或腫瘤所繼發(fā)的ICH。年齡＜55歲且無高血壓史者的腦葉出血?？稍贛RI檢查時找到繼發(fā)性病因。

止血異常的危險因素包括口服抗凝血藥/抗血小板藥物、獲得性/先天性凝血因子缺乏、遺傳性/獲得性血小板功能或數(shù)量異常等。

合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的ICH患者應(yīng)補充凝血因子或血小板（I類推薦，C級證據(jù)），接受肝素治療者可使用魚精蛋白（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦），服用抗血小板藥物者輸注血小板的效果不確切（IIb類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

服用維生素K拮抗劑引起國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高者應(yīng)停用維生素K拮抗劑并輸注維生素K依賴的凝血因子和維生素K（I類推薦，C級證據(jù)）。凝血酶原復(fù)合物（PCCs）較冰凍新鮮血漿的并發(fā)癥更少，糾正INR的速度更快（IIb類推薦，B級證據(jù)）。不推薦將重組活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）用于維生素K拮抗劑相關(guān)的ICH（III類推薦，C級證據(jù)；修訂）。

對服用新型維生素K拮抗劑（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）者可考慮使用Ⅷ因子旁路活性抑制物、其他PCCs或者rFⅦa進行個體化治療。發(fā)病前2h內(nèi)服用上述藥物者均可考慮使用活性炭，服用達比加群者還應(yīng)考慮血液透析（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦）。尚不推薦對ICH患者非選擇性應(yīng)用rFⅦa（III類推薦，A級證據(jù)）。

ICH患者有較高的發(fā)生血栓栓塞疾病的風(fēng)險，在住院當(dāng)日即應(yīng)開始下肢間歇充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓（I類推薦，B級證據(jù)），但分級加壓彈力襪效果不確切（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)；修訂）?；顒邮芟拚咴诖_定出血停止后，可于發(fā)病1～4d后皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

已經(jīng)發(fā)生癥狀性深靜脈血栓或肺栓塞的患者可考慮全身性抗凝或放置下腔靜脈濾器（IIa類推薦，C級證據(jù)）。應(yīng)結(jié)合距離首次出血的時間、血腫是否穩(wěn)定、出血的原因及患者的全身狀況等因素選擇治療方式（IIa類推薦，C級證據(jù)；新推薦）。

ICH后高收縮壓與血腫擴大、神經(jīng)功能惡化、殘疾和死亡均具有相關(guān)性。對收縮壓介于150～220 mmHg、無急性降壓禁忌證的ICH患者將收縮壓緊急降至140 mmHg是安全的（I類推薦，A級證據(jù)），可能會改善患者功能預(yù)后（IIa類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

對起病時收縮壓＞220mmHg者應(yīng)在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極予以靜脈降壓（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦）。

ICH患者應(yīng)在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房或?qū)ｉT的卒中單元進行監(jiān)護（I類推薦，B級證據(jù)；修訂），重點監(jiān)測指標(biāo)包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)評分（NIHSS評分、GCS評分和GOS評分）、心肺功能、動脈血壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓和腦血流動力學(xué)。

無論是否患有糖尿病，入院時高血糖均可預(yù)測ICH患者的死亡率和預(yù)后不良的風(fēng)險增加，故推薦監(jiān)測血糖水平以免發(fā)生高血糖和低血糖（I類推薦，C級證據(jù)；修訂）。

ICH后發(fā)熱以腦室內(nèi)出血者常見，多與血腫擴大有關(guān)，且可能影響患者預(yù)后，故應(yīng)控制發(fā)熱（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦），但亞低溫治療效果不確切。

ICH后癲癇的危險因素包括出血嚴(yán)重程度、血腫位于皮層和遲發(fā)的首次癲癇發(fā)作。目前推薦對有臨床癲癇發(fā)作者（I類推薦，A級證據(jù)）和意識狀態(tài)改變且腦電圖有癇性放電者（I類推薦，C級證據(jù)）進行抗癲癇藥物治療，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（III類推薦，B級證據(jù)）。與腦損傷程度不符的意識障礙加重者需予以持續(xù)腦電監(jiān)測（IIa類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

ICH后常見并發(fā)癥包括肺炎、誤吸、呼吸衰竭/窘迫、肺栓塞和敗血癥。吞咽困難和誤吸是發(fā)生肺炎的主要危險因素，故在經(jīng)口進食前均應(yīng)進行吞咽困難程度評估以降低肺炎風(fēng)險（I類推薦，B級證據(jù)；新推薦）。ICH患者可同時合并心肌梗死，故應(yīng)進行心電圖和心肌酶檢查（1Ia類推薦，C級證據(jù)；新推薦）。

腦室出血后腦積水或血腫/周圍水腫的占位效應(yīng)是ICH后顱內(nèi)壓升高的常見病因。推薦對合并腦積水（尤其是伴意識水平下降者）進行腦室引流（IIa類推薦，B級證據(jù)；修訂），對GCS評分≤8分，或有小腦幕疝的臨床證據(jù)，或嚴(yán)重腦室內(nèi)出血/腦積水者還應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測，并推薦將腦灌注壓維持在50～70 mmHg（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

皮質(zhì)類固醇激素對ICH后顱內(nèi)壓升高無效且增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，故不推薦使用（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)；新推薦）。

腦室出血是ICH不良轉(zhuǎn)歸的獨立預(yù)測因素，但腦室內(nèi)注射重組組織型纖溶酶原激活物（IIb類推薦，B級證據(jù)；修訂）和內(nèi)鏡治療腦室出血（IIb類推薦，B級證據(jù)；新推薦）的有效性和安全性尚不明確。

多數(shù)ICH患者進行外科手術(shù)治療的價值尚存有爭議。目前認(rèn)為，小腦出血伴神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和（或）腦室梗阻引起腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（I類推薦，B級證據(jù)），不推薦僅行腦室外引流（III類推薦，C級證據(jù)）。多數(shù)幕上ICH者手術(shù)治療的有效性尚不明確（IIb類推薦，A級證據(jù)；修訂），但應(yīng)考慮如下因素：

1) 早期血腫清除不優(yōu)于病情惡化時再進行血腫清除（IIb類推薦，A級證據(jù)；新推薦）；

2) 幕上血腫清除術(shù)可作為病情惡化者的救命措施（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦）；

3) 去骨瓣減壓聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)可能會降低昏迷、大量血腫伴明顯中線移位、藥物治療無效的高顱壓者的病死率（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦）；

4) 微創(chuàng)血腫清除（立體定向或內(nèi)鏡抽吸，聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物）的療效尚不明確（IIb類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

目前主張ICH發(fā)病后早期予以積極治療，至少在入院48h后再執(zhí)行不予復(fù)蘇（DNAR）醫(yī)囑（IIa類推薦，B級證據(jù)）。即使執(zhí)行DNAR的患者，也應(yīng)給予合理的藥物和手術(shù)治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)；修訂）。

ICH復(fù)發(fā)的危險因素包括首發(fā)ICH位于腦葉、高齡；、梯度回波MRI顯示有微出血灶及其數(shù)量、正在進行抗凝治療、攜帶載脂蛋白Eε2或ε4等位基因（IIa類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

基于上述危險因素中僅有血壓和抗凝藥物的使用是可以控制的，故推薦如下：

1) 所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（I類推薦，A級證據(jù)；修訂），發(fā)病后立即控制血壓（I類推薦，A級證據(jù)；新推薦）并將收縮壓＜130 mmHg、舒張壓＜80 mmHg作為長期目標(biāo)（IIa類推薦，B級證據(jù)；新推薦）。

2) 改變生活方式，包括每天飲酒不宜超過2次、戒煙、避免使用違禁藥品和治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（IIb類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

3) 非瓣膜性房顫患者發(fā)生華法林相關(guān)的自發(fā)性腦葉出血后需避免長期使用華法林（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

4) 非腦葉ICH者可進行抗凝治療，任何類型ICH者均可考慮抗血小板治療，尤其是有明確用藥指征者（IIb類推薦，B級證據(jù)；修訂）。

5) 抗凝藥物相關(guān)性ICH發(fā)生后患者恢復(fù)口服抗凝藥物的最佳時機尚不明確。對非機械性瓣膜病患者，至少在4周內(nèi)避免口服抗凝藥物（IIb類推薦，B級證據(jù)；新推薦），但對有指征者數(shù)天內(nèi)即可開始阿司匹林單藥治療（IIa類推薦，B級證據(jù)；新推薦）。

6) 房顫且曾發(fā)生ICH者使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班對降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的效果尚不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)；新推薦）。

7) 沒有足夠證據(jù)限制使用他汀類藥物（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

約半數(shù)的ICH患者的日常生活需他人幫助．故推薦所有ICH患者均接受多學(xué)科康復(fù)治療（I類推薦，A級證據(jù)；修訂）。此外，還應(yīng)盡早開始康復(fù)且出院后在社區(qū)內(nèi)繼續(xù)康復(fù)，形成良好協(xié)作的“無縫”康復(fù)計劃，以縮短住院時間并獲得更好的康復(fù)效果（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

未來ICH的研究仍需解決降壓范圍及目標(biāo)血壓、神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（如“點征”）能否甄別降壓治療獲益者、如何甄別早期手術(shù)獲益的幕上ICH者、微創(chuàng)手術(shù)治療的價值、神經(jīng)保護劑的選擇及其治療時間窗、ICH預(yù)防和康復(fù)措施的改進等問題。