【小編按】血液凈化是所有連續(xù)或間接清除水分或溶質(zhì)的治療方式的總稱，包括超濾、血液透析、血液灌流-吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等。血液凈化治療的主要目的是清除代謝產(chǎn)物和有害的生物活性物質(zhì)，維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，而血液透析、血液濾過和血漿置換則是臨床上最常見的三種方式，轉(zhuǎn)過腎內(nèi)科或者ICU的小伙伴們可能常常會(huì)遇到，但是，這三個(gè)相近的名詞又有什么區(qū)別呢？

?原理

不同血液凈化技術(shù)的理論基礎(chǔ)不同，血液透析之所以被稱為血「透」，是因?yàn)槠湓硎且揽?strong>半透膜進(jìn)行彌散和滲透。半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差就是驅(qū)動(dòng)溶質(zhì)移動(dòng)的原動(dòng)力，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過平衡膜向濃度低的一側(cè)（彌散作用），水分子移向滲透濃度高的一側(cè)（滲透作用）。

不過，不是所有溶質(zhì)都能通過半透膜的「考驗(yàn)」，半透膜有著「鐵面無私」的篩選原則：膜上孔徑平均3nm，僅有小于這個(gè)孔徑的分子，也就是分子量小于1.5萬的小分子和部分中分子可以通過，而蛋白質(zhì)、血細(xì)胞、細(xì)菌等均會(huì)被拒之膜外。

?方法

透析器就是一個(gè)體外「人工腎」，血液和透析液借助半透膜進(jìn)行水電解質(zhì)的交換，從而達(dá)到吐故納新的目的（圖1）。

圖1. 血液透析

? 適應(yīng)癥

回顧一下急診透析指征吧，即「AEIOU」

◆ Acidosis (酸中毒)：嚴(yán)重酸中毒；

◆ Electrolytes (電解質(zhì)紊亂)：尤其是血K>6.5mmol/L；

◆ Input (攝入)，攝入可引起腎衰的物質(zhì)，如某些抗生素；

◆ Over Transfused (負(fù)荷過多)：如容量負(fù)荷過多引起肺水腫；

◆ Uremia (尿毒癥)，指尿毒癥及相關(guān)癥狀：如頑固性惡心和嘔吐、神志改變、心包炎、神經(jīng)疾病病變、癲癇發(fā)作。

此外，血液透析還可應(yīng)用于一些急性藥物或毒物中毒、高尿酸血癥等。

? 原理

如果把血透比作「人工腎」，那么血濾則是「人工腎小球」。血液通過機(jī)器泵或者血壓流經(jīng)體外濾器，在「人工腎小球」跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，通過對(duì)流的方式獲得超濾液。但只有腎小球是不夠的，與人體內(nèi)環(huán)境成分相似的置換液充當(dāng)著替代腎小管功能的作用。這里與血透利用溶質(zhì)濃度及半透膜孔徑濾過有著本質(zhì)的不同。因此血濾對(duì)中分子物質(zhì)比血透有更高的清除率。有資料表明接受HF治療的高?；颊?，其存活率較HD高。

? 方法

血濾所用濾器的基本結(jié)構(gòu)類似于透析器。濾過膜是高分子聚合材料制成的超薄膜，具有組織相容性好、高濾過率、不易吸收蛋白等優(yōu)點(diǎn)，這也是它扮演腎小球?yàn)V過膜角色所必需的特點(diǎn)（圖2~3）。

圖2~3. 血液濾過

? 適應(yīng)癥

與血濾基本相同，但在以下情況下更推薦血濾：高血容量所致心衰、頑固性高血壓、低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留、肝昏迷等。

? 原理

血漿置換，也就是「置換血漿」，是把患者體內(nèi)的血漿與血細(xì)胞分離并棄去，以等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液取而代之。棄去的血漿中存在大大小小的代謝毒素，這樣一來，它們便被成功丟棄，而補(bǔ)充的置換液中存在凝血因子、白蛋白等必需物質(zhì)則及時(shí)進(jìn)入循環(huán)，尤其是對(duì)于肝功能衰竭的病人，這些物質(zhì)也算是神兵天降，可以較好地替代肝臟的部分功能。

? 方法

進(jìn)行血漿置換前，首先要建立動(dòng)靜脈通道，將動(dòng)脈端血液引入血漿分離器，凈化血液后，再從靜脈端輸回體內(nèi)（圖4）。治療過程中需要注意根據(jù)患者全身出血傾向選擇抗凝方式哦，后文就會(huì)提及相關(guān)抗凝技術(shù)。

?  適應(yīng)癥

由于血漿置換可以迅速清除體內(nèi)的免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，其在免疫相關(guān)疾病的治療方面應(yīng)用很廣，如：

◆ 免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎等）；

◆ 腎臟疾?。ǚ纬鲅I炎綜合征、IgA腎病、紫癜性腎炎等）；

◆ 血液系統(tǒng)疾?。ㄗ陨砻庖咝匀苎载氀?、血栓性血小板減少性紫癜等）；

◆ 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ匕Y肌無力、多發(fā)性硬化等）。

此外，對(duì)于許多急性中毒，尤其是毒素與血漿蛋白或血脂結(jié)合的情況下，血漿置換也是明智的選擇。由于血漿置換中，中、小分子也未能逃脫「法網(wǎng)」，許多因肝功異常而蓄積的代謝廢物也可被丟棄。對(duì)于急、慢性肝功能衰竭的病人，這也不失為一種好方法。但是應(yīng)注意的是血漿置換對(duì)大多數(shù)疾病都是對(duì)癥治療，只能比常規(guī)方法更快地降低致病因子的濃度，因此應(yīng)注重原發(fā)病的治療。

血透、血濾和血漿置換都具有很高的技術(shù)要求，如良好的血管通路、完善的血泵、合適的血液凈化濾器、治療所需液體的選擇以及抗凝技術(shù)等。為了保證血液凈化過程中有效的溶質(zhì)清除率及濾器/透析器足夠的使用壽命，無論是血透、血濾還是血漿置換，抗凝都是必需的。臨床上有不同的抗凝方法：

?  肝素抗凝

1.普通肝素：是目前最常用的抗凝劑。

◆ 全身肝素抗凝：首先將肝素注入鹽水中，對(duì)管道和濾器進(jìn)行處理。治療開始后定時(shí)從血路中注入肝素。其間需要每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次APTT，維持APTT延長(zhǎng)達(dá)到1.5-2.5倍正常值。

◆ 局部肝素抗凝：將肝素在濾器前的血路動(dòng)脈端泵入，防止體外的血路產(chǎn)生凝血，在濾器后的血路靜脈端泵入魚精蛋白，消除肝素的作用。這種抗凝方法利用魚精蛋白能中和肝素的抗凝活性，消除肝素的全身作用，減少肝素引起的并發(fā)癥。

2.低分子肝素：是普通肝素裂解成的較短的多糖。比普通肝素半衰期長(zhǎng)，對(duì)血小板功能影響較小，出血傾向小，不需監(jiān)測(cè)。

?  非肝素抗凝

◆ 局部枸櫞酸抗凝：在濾器前的血路動(dòng)脈端泵入枸櫞酸，它們結(jié)合血中的離子鈣，起到抗凝作用，然后在濾器后的血路靜脈端泵入鈣，以補(bǔ)充血中的離子鈣。主要用于有高度出血傾向的患者。

◆ 其他非肝素抗凝技術(shù)：如前列環(huán)素、前列環(huán)素類似物、蛋白酶抑制劑等。但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

參考文獻(xiàn)

作者：翠筱紅蕖

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 丁欣主治醫(yī)師

編輯：長(zhǎng)春半夏 甘棠梨梨