《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！薄瓣庩?yáng)”是古代哲學(xué)中的一個(gè)概念，是自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)應(yīng)雙方屬性的概括。寒熱之中，寒為陰，熱為陽(yáng)。且寒熱亦是八綱辨證中辨別疾病性質(zhì)的兩綱，因此，辨別寒熱對(duì)辨證論治有著重要的意義。《傷寒論》中多處提及寒熱錯(cuò)雜證的辨治，通過(guò)對(duì)《傷寒論》中不同證型的寒熱錯(cuò)雜證的總結(jié)與分析，可得出某些辨治規(guī)律，以求臨床運(yùn)用自如。在寒熱錯(cuò)雜證中，寒熱錯(cuò)雜的部位、證候特點(diǎn)尤為值得關(guān)注，本文按照六經(jīng)辨證的順序?qū)Α秱摗分泻疅徨e(cuò)雜證辨治規(guī)律進(jìn)行探析。

太陽(yáng)病篇

表寒里熱，宜解表清里

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)惡寒，發(fā)熱，身痛（或重），無(wú)汗，煩躁，脈浮緊（或浮緩）等癥狀。代表方劑為大青龍湯和桂枝二越婢一湯。

證候分析：脈浮緊、惡寒發(fā)熱、身疼痛、無(wú)汗屬典型的太陽(yáng)表實(shí)證；脈浮緩、身重、煩躁則因陽(yáng)郁內(nèi)熱所致。

方劑比較：大青龍湯與桂枝二越婢一湯病機(jī)均為外寒兼內(nèi)熱。大青龍湯為外寒內(nèi)熱之重證，治以峻汗；桂枝二越婢一湯為外寒內(nèi)熱輕癥，治以小汗。

熱擾胸膈中焦虛寒，宜清上溫中

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)身熱不去，微煩，腹痛，下利，食少等癥狀。代表方劑為梔子干姜湯。

證候分析：身熱、微煩為上焦有熱；腹痛、下利、食少為中焦有寒。

心下痞兼陽(yáng)虛，宜瀉熱消痞扶陽(yáng)固表

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)心下痞，無(wú)表證惡寒汗出等癥狀。代表方劑為附子瀉心湯。

證候分析：此心下痞當(dāng)屬熱痞，無(wú)形之熱邪壅聚中焦心下，脾胃氣機(jī)升降失常，故作痞，胃脘灼熱、心下痞等均為熱結(jié)胃中的表現(xiàn)；陽(yáng)虛不能溫煦體表和司汗孔之開(kāi)合，故見(jiàn)惡寒無(wú)汗等陽(yáng)虛之證，以方測(cè)證，應(yīng)當(dāng)可見(jiàn)四肢厥冷、身倦嗜臥、脈象沉微等腎寒之證。

煎服法：大黃、黃連、黃芩，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。本方漬三黃，取氣之輕清以瀉心消痞，附子另煮取汁，取其辛熱厚味以扶助陽(yáng)氣，如此便可清胃溫腎，寒溫并用。

胃熱脾寒，宜清上溫下

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)欲嘔吐，腹痛。代表方劑為黃連湯。

證候分析：邪熱居于胸膈、胃脘，影響胃之和降，則欲嘔吐，胃熱上擾心神，則心煩不安；寒邪犯于脾，寒凝氣滯，則腹中疼痛，喜溫喜按。

煎服法：晝?nèi)苟?，意在少量頻服，使藥性持久，交通陰陽(yáng)，調(diào)理脾胃。

中焦痞塞，宜和胃消痞

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)心下痞滿，嘔吐，腸鳴下利，干噫食嗅，脅下有水氣，心煩不得眠等癥狀。代表方劑為半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。

證候分析：寒熱錯(cuò)雜于中焦，氣機(jī)痞塞不通，氣機(jī)逆亂，則心下痞滿；干噫食嗅為胃熱之象；腸鳴、下利為脾寒于下。

方劑比較：半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均以心下痞硬為主癥，均可見(jiàn)嘔吐、下利、腸鳴等癥，均以脾胃受損，水濕中阻，升降失職，氣機(jī)痞塞為病機(jī)。半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主，心下痞、嘔逆為主要表現(xiàn)；生姜瀉心湯證夾有水飲食滯，可見(jiàn)干噫食嗅；甘草瀉心湯證脾胃虛弱更甚，下利更劇。

煎服法：以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。“去滓再煎”意在使寒熱藥性和合，以利于調(diào)中和胃。

陽(yáng)明病篇

濕熱內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)寒外束，宜解表清里利濕

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)身黃目黃如橘子色，小便不利而色黃，發(fā)熱惡寒無(wú)汗，或見(jiàn)身癢等癥狀。代表方劑為麻黃連軺赤小豆湯。

證候分析：濕熱互結(jié)于里，熏蒸肝膽，勢(shì)必發(fā)黃，故見(jiàn)目黃、身黃、小便黃；風(fēng)寒束表，則發(fā)熱惡寒無(wú)汗。

少陽(yáng)病篇

少陽(yáng)樞機(jī)不利，宜和解少陽(yáng)

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦、咽干、目眩、脈弦等癥狀。代表方劑為小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。

證候分析：少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利，正邪相爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，故往來(lái)寒熱；少陽(yáng)經(jīng)氣不利，則胸脅苦滿；膽火上擾心神，則心煩；肝膽氣郁，疏泄失職，故神情默默；膽熱內(nèi)郁，脾失健運(yùn)，則不欲飲食；膽火上炎則見(jiàn)口苦；津液受傷則咽干；膽火循經(jīng)上擾，故頭目昏眩。

方劑比較：柴胡類(lèi)方均具有和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)之功。小柴胡湯主治邪犯少陽(yáng)、膽火內(nèi)郁、樞機(jī)不利；柴胡桂枝湯主治少陽(yáng)樞機(jī)不利、太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和，屬太陽(yáng)少陽(yáng)并病之輕癥，可見(jiàn)支節(jié)煩疼；大柴胡湯主治少陽(yáng)膽火內(nèi)郁、兼陽(yáng)明燥熱里實(shí)，見(jiàn)大便秘結(jié)或下利臭穢不爽、肛門(mén)灼熱、小便色黃等熱入陽(yáng)明之象；柴胡加芒硝湯主治少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)、燥實(shí)較輕、正氣偏虛；柴胡桂枝干姜湯主治少陽(yáng)樞機(jī)不利、兼有水飲內(nèi)結(jié)，或膽熱脾寒，癥見(jiàn)但頭汗出、小便不利、口渴等水飲內(nèi)結(jié)之象，或大便稀溏之脾寒之象；柴胡加龍骨牡蠣湯主治邪入少陽(yáng)、彌漫三焦、心神逆亂，邪熱上擾，故心煩、譫語(yǔ)。

煎服法：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯均用去滓再煎之法，乃因方中藥性有寒溫之差，味有苦、辛、甘之異，功用又有祛邪扶正之別，去滓再煎可使諸藥氣味醇厚，有利于透邪外達(dá)，而無(wú)斂邪之弊。

少陰病篇

陰盛格陽(yáng)，宜破陰回陽(yáng)

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)脈微細(xì)，但欲寐，下利，手足厥逆，面色赤，干嘔等癥狀。代表方劑為通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯。

證候分析：但欲寐、脈微細(xì)、下利為心脾腎陽(yáng)虛之表現(xiàn)；寒邪凝滯，陽(yáng)虛不布，故見(jiàn)手足厥逆；陽(yáng)虛被拒于上，故面色赤；少陰寒邪犯胃，胃氣上逆則干嘔。

方劑比較：通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯均可治療陰盛格陽(yáng)。通脈四逆湯主治陰寒內(nèi)盛、格陽(yáng)于外，可見(jiàn)身反不惡寒；白通湯主治陰寒內(nèi)盛、格陽(yáng)于上，可見(jiàn)面赤；白通加豬膽汁湯主治陽(yáng)脫陰竭、寒熱格拒，可見(jiàn)下利不止、厥逆無(wú)脈等陽(yáng)亡陰竭之象。

厥陰病篇

肝胃有熱脾腸有寒，宜清上溫下

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)消渴、氣上撞心，心中疼熱，嘈雜似饑，食入則吐等癥狀。代表方劑為烏梅丸。

證候分析：消渴、氣上撞心、心中疼熱、嘈雜似饑均為肝胃有熱之象；脾虛腸寒，故食入則吐。

胃熱脾寒寒熱相格，宜清上溫下

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)食入即吐，下利便溏等癥狀。代表方劑為干姜黃芩黃連人參湯。

證候分析：食入即吐為胃熱，下利便溏為脾寒，邪熱被下寒格拒，形成寒格于下，拒熱于上之態(tài)。

方劑比較：太陽(yáng)病篇的黃連湯證與厥陰病篇的干姜黃芩黃連人參湯證皆屬胃熱脾寒證。黃連湯證以脾虛下寒為主，干姜黃芩黃連人參湯證則胃熱較甚。

肺熱脾寒，宜清上溫下

臨床表現(xiàn)可見(jiàn)咽喉不利，唾膿血，泄利不止等癥狀。代表方劑為麻黃升麻湯。

證候分析：咽喉不利、唾膿血為肺熱之象，泄利不止則為脾虛寒盛。

不難發(fā)現(xiàn)，傷寒論中常用的寒熱錯(cuò)雜治療之法有解表清里、清上溫下、和胃消痞、和解少陽(yáng)和破陰回陽(yáng)。當(dāng)出現(xiàn)表寒里熱的癥狀，通過(guò)解表藥與清熱藥的配伍使用，選用大青龍湯、桂枝二越婢一湯、麻黃連軺赤小豆湯達(dá)到解表清里的目的；若出現(xiàn)上熱下寒的表現(xiàn)，根據(jù)邪熱與虛寒所在部位，將不同歸經(jīng)的清熱藥和溫里藥配伍使用，如梔子干姜湯、附子瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，以求清上溫下；若為中焦痞塞，可選用辛開(kāi)苦降的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，以此和胃消痞；若證見(jiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利，根據(jù)證型的不同選用小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，以和解少陽(yáng)。小柴胡湯證與半夏瀉心湯證的核心均在于和，有異曲同工之妙；當(dāng)見(jiàn)到陰盛格陽(yáng)的危重表現(xiàn)，應(yīng)抓住疾病本質(zhì)，勿被表象迷惑，選用通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯破陰回陽(yáng)。

寒溫并用，實(shí)則為《素問(wèn)》中“寒者熱之，熱者寒之”的綜合運(yùn)用。治療寒熱錯(cuò)雜證，藥物如何達(dá)到寒溫并用的效果呢？表寒里熱、上熱下寒的病證，可以通過(guò)藥物歸經(jīng)實(shí)現(xiàn)。治療中焦痞塞的半夏瀉心湯、甘草瀉心湯和生姜瀉心湯與治療少陽(yáng)樞機(jī)不利的小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯，煎服方法都為去滓再煎，以求使寒熱藥性和合，達(dá)到寒溫并用的目的。至于柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯并未去滓再煎的原因，還有待求教于方家學(xué)者。通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯則是破陰回陽(yáng)，令陽(yáng)氣通達(dá)內(nèi)外。

寒熱錯(cuò)雜證十分常見(jiàn)于臨床，尤其是久病之人，病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)注意整體辯證。規(guī)律的總結(jié)有利臨床的熟練運(yùn)用，然究其治療本質(zhì)，不外乎辨證論治，正如張仲景所言“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。（劉靜瑛 澳門(mén)科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院）