前言：首先，非常感謝大家來參加我們的講座，今天我們的講座請到了何賽萍老師，何賽萍老師對傷寒論有非常深入的研究，對經(jīng)方也有非常獨到的心得體會，臨床上經(jīng)常運用經(jīng)方治療疾病，在她的傷寒課上，我們常常聽她講述她運用經(jīng)方的醫(yī)案，下面就有請何老師為我們講一下她在臨床上對經(jīng)方的運用，大家歡迎。（根據(jù)何老師講座整理，二三部分因為沒有錄音的關(guān)系有些缺失，請大家諒解，歡迎補(bǔ)充）

    同學(xué)們晚上好，很高興和大家一起來交流。經(jīng)方的運用是一個永恒的話題，也是一個說起來容易做起來有時也是很難的事，我跟研究生上課的話題就是經(jīng)方的運用。（要說這個話題），首先應(yīng)該建立在學(xué)過經(jīng)方的基礎(chǔ)上我們才能講經(jīng)方的運用。對經(jīng)方的理解，各個醫(yī)家都有很多說法，有的說是漢代以前的醫(yī)方，有的說是四大經(jīng)典，那么我們現(xiàn)在（認(rèn)為）什么叫經(jīng)方，張仲景的方就是經(jīng)方，也就是傷寒金匱的方就是經(jīng)方。說實在的，傷寒金匱的方在臨床上要用得好，是有一定的訣竅的，并不是我拿到一張方都能用，那么我下面就按照（方證相應(yīng)、合方應(yīng)用、加減變化）這三個提綱進(jìn)行展開。

一．方證相應(yīng)（方證對應(yīng)）

    如何來理解方證對應(yīng)？我們說過，傷寒論也好，金匱要略也好，都成書于東漢末年，距今已有1800多年了，1800年前的書要來指導(dǎo)當(dāng)今臨床，時代遙遠(yuǎn)。如果像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，什么藥治療什么病，這樣運用的話，那么中藥已經(jīng)全部淘汰掉了。傷寒論為什么經(jīng)過這么長時間還被大家應(yīng)用，特別是傷寒方、金匱要略方，關(guān)鍵的就是方證相應(yīng)。也就是說，只要有相對應(yīng)的這個證，就可以用這個方。比如說大家都熟悉的小柴胡湯，是傷寒里少陽病的主方，作用是和解少陽，但是現(xiàn)在臨床運用完全已經(jīng)超越了少陽病的范疇，比如我們運用小柴胡湯治療胃腸道的疾病，治療肝膽系統(tǒng)的疾病。我在臨床上看的是婦科為主的，我更多的是用來治療經(jīng)前期緊張綜合癥。為什么小柴胡湯能夠治療這么多疾病，關(guān)鍵最大的原因就是方證相應(yīng)。書上講小柴胡湯病機(jī)：半表半里，樞機(jī)不利，但是我上課的時候總結(jié)出來了,“郁、熱、虛”，那么不管什么病只要把握了這個“郁熱虛”，就可以用小柴胡湯治療。

    病案一，有個病人，每到經(jīng)前，都會性格暴躁，易和人吵架，同事、領(lǐng)導(dǎo)，甚至丈夫兒子都怕她，于是每次到這個時候更加不舒服，甚至有些神經(jīng)過敏，很明顯這種病人就是經(jīng)前期緊張綜合癥，根據(jù)脈象病機(jī)，我們就采用了小柴胡湯。當(dāng)然，在這里舒肝解郁的藥是不夠的，只有一味柴胡，還需要加減，這個問題我們在下面再講。為什么我們要用小柴胡湯？就是方證對應(yīng)，這個病人的特點是郁，還有個特點是熱，從我們問診的過程中知道，她經(jīng)常出現(xiàn)口苦，咽干，這和我們少陽病的提綱證相吻合；有時會覺得一種莫名其妙的煩躁，無名之火困擾。因此認(rèn)為，她不但有郁還有熱，再看舌苔，舌淡苔白，又具備了虛，所以根據(jù)她郁熱虛的特點，選用了小柴胡湯，這就是方證相應(yīng)。

    方證相應(yīng)使經(jīng)方有了廣泛的應(yīng)用范圍。例如，臨床上常見的失眠，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，就是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮和抑制的失調(diào)，也就是過度的興奮，但是我們中醫(yī)治療就不一樣了。

    病案二，有個病人失眠，甚至徹夜難眠，看過很多專家，凡是能夠重鎮(zhèn)，安神的藥全部用上去了，什么柏子仁，酸棗仁，夜交藤，龍骨牡蠣，重鎮(zhèn)安神，養(yǎng)心安神的藥全部用上了，還是沒效果。來看病時，樣子悶悶不樂，脈弦細(xì)，面色萎黃，精神恍惚，我就想到有句話叫“肝陰肝血常不足，肝氣肝陽常有余”，就想到一張很有名的方，是金匱要略的酸棗仁湯，這張方大家知道，有疏肝、活血、柔血、補(bǔ)血等藥，又有健脾藥茯苓甘草，我就用酸棗仁湯給他治療，但是里面的茯苓我用了陳茯苓，就是用朱砂拌的。一個禮拜后來復(fù)診，已經(jīng)能睡著了，雖然時間不長，一個小時到兩個小時。這就說明方和證找到了對應(yīng)點，那么輕易就不能隨意改動。因為病人感覺到睡不著心里很煩，一煩就想上廁所，就在原方基礎(chǔ)上加了幾味重鎮(zhèn)安神藥。就這樣把幾十年的失眠治好了。

    我們說病有很多證組成，證是千年不變的，比如說肝郁，肝血不足，肝氣不舒，可能現(xiàn)在在我這個病里面出現(xiàn)，若干年后可能會在那個病里面出現(xiàn)，但是這個證是永遠(yuǎn)不變的，所以中醫(yī)講辯證，這個證的把握是很重要的，傷寒論金匱方，是1800年以前的，那個時候的病和現(xiàn)在絕對是不一樣的，把以前的方用到現(xiàn)在為什么有效？關(guān)鍵是把握證，對此我們的老前輩應(yīng)任秋等人都有很高的評價，就是“有是證用是方”。例如麻黃湯，如果死背方劑書上，用于傷寒表實證，也是用于外感風(fēng)寒證，臨床上是沒有機(jī)會運用的，但事實上麻黃湯臨床上用的幾率是很高的，我們關(guān)鍵要把握兩個字“表閉”，“表郁”。不管什么病，內(nèi)傷雜病也好，皮膚病也好，只要具備表閉了，都可以應(yīng)用麻黃湯。最典型，麻黃湯用于治療蕁麻疹，蕁麻疹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因很復(fù)雜，主要是過敏引起的，中醫(yī)治療如何把握呢？一個就是閉，沒有汗，一個就是脈緊，無汗脈緊，至于發(fā)熱惡寒我認(rèn)為不是主要的，關(guān)鍵還是腠理致密，脈緊無汗。對于蕁麻疹，什么時候用呢？就是剛出出來，風(fēng)吹就發(fā)，過一段時間就會癟下去了，這種情況我們首選麻黃湯，效果相當(dāng)好。還有桂枝湯，按照我們方劑來講也是治療傷寒表實證，也就是說如果沒有外感風(fēng)寒，桂枝湯麻黃湯都不能用的，但是臨床上桂枝湯的應(yīng)用是相當(dāng)多的，已經(jīng)完全超越了張仲景營衛(wèi)不調(diào)的范疇，有治療更年期綜合癥，有治療脾胃疾病。我臨床上體會，桂枝湯關(guān)鍵用藥就是桂枝和芍藥配伍，如何來調(diào)配兩味藥，也就決定了治療中心，其實張仲景也講了很多，比如桂枝大于芍藥，可以平?jīng)_降逆，就是桂枝加桂湯，芍藥大于桂枝，桂枝加芍藥湯，治療脾虛腹痛，小建中湯也是桂枝湯的變法，從中可以看出，芍藥如果大于桂枝，這張方的中心就變成治肝了，往往一些肝氣不舒的疾病，其實桂枝湯的效果很好，內(nèi)經(jīng)有句話說“肝苦急，急食酸以緩之”，芍藥所謂緩急止痛，就是緩肝急，止腹痛，所以桂枝湯臨床上就可以用于肝犯脾胃引起的腹痛，這樣經(jīng)方就用活了，就擴(kuò)大了經(jīng)方的范圍。那么如果桂枝的劑量大，這張方的重心就又變成辛溫了，如果桂枝劑量很大，再加重甘草的劑量，就變成了一張辛甘通陽的方，對于陽氣不宣，水濕內(nèi)停，效果就很好，臨床上治療很多疾病，比如說脂肪肝，肥胖的病人也會用桂枝湯，但是要有所變化的，關(guān)鍵是要抓住辛溫通陽，陽氣不宣，會產(chǎn)生很多疾病。

    這就是方證相應(yīng)的問題。臨床上三個問題是不可能分開的，要相互會通。所以要用經(jīng)方，第一步就是要方證相應(yīng)，中醫(yī)最大的一個治病原則就是審因論治，這個因就涉及到病機(jī)相吻合，我們運用傷寒方，只要病機(jī)和方的病機(jī)相合就可以運用，這樣就把傷寒論的方用活了。比如瀉心湯，幾個瀉心湯在臨床上是常用的，治療慢性胃炎，當(dāng)然慢性胃炎很多方都能治療，黃連湯，瀉心湯，甚至我們后世的香砂六君子湯也能治療，但是我們說瀉心湯能夠治療胃熱脾寒的慢性胃炎，這就是方證對應(yīng)。什么叫胃熱脾寒？在臨床上我們也經(jīng)常會遇見的，一個脾胃病，一看舌頭很紅，舌苔是薄黃苔，病人主述噯氣，甚至噯出來的都是一股熱氣，與人講話嘴巴里有一股難聞的味道，典型的胃熱證，但是一按他的脈，又是弱的，再問，大便又是溏薄的，這就是典型的胃熱脾虛證，那么我們的治療就不能用清胃火的方法，這就是半夏瀉心湯的一個很好的應(yīng)用，就是要辛開苦降，這樣就把經(jīng)方用活了，這就是辨證，把慢性胃炎的寒熱錯雜和半夏瀉心湯所主的病機(jī)寒熱錯雜吻合起來，這就是方證相應(yīng)。還有一個方證相應(yīng)，就是通過經(jīng)脈，其實臨床上經(jīng)脈也是一個辯證的關(guān)鍵，我們學(xué)過傷寒論的同學(xué)都知道，傷寒論是六經(jīng)辨證，而且是外感病的辨證，那么六經(jīng)辨證如何來指導(dǎo)臨床，如何做到方證相應(yīng)，這個問題我們有的老師都不太理解，甚至認(rèn)為六經(jīng)辨證沒有用，現(xiàn)在外感病很少能見到了，但是大家要知道，六經(jīng)辨證在臨床上應(yīng)用，關(guān)鍵是要掌握經(jīng)脈循行的部位。經(jīng)脈循行部位的病變，比如說面部的疾病，面部和陽明經(jīng)有關(guān)，面部的疾病就可以從陽明經(jīng)來治，當(dāng)然這個陽明還包括胃家實和胃家虛，不要認(rèn)為面部的疾病全部是陽明熱證，我有一篇論文，半夏瀉心湯治療面部痤瘡，半夏瀉心湯病機(jī)是脾胃，寒熱錯雜，怎么面部也用半夏瀉心湯呢？這個方證相應(yīng)怎么相應(yīng)呢？關(guān)鍵在于面部痤瘡就發(fā)于陽明胃經(jīng)所循行部位，其實是胃熱的一種表現(xiàn)。大家要注意，中醫(yī)難在哪里，就是胃的疾病不是真正在胃，脾的疾病不是真正在脾，我們講的肝就是講肝經(jīng)的病變，講的是中醫(yī)肝，病人往往和自己的肝聯(lián)系在一起了，這就導(dǎo)致概念上的混淆。回過頭說為什么面部痤瘡用半夏瀉心湯，其實痤瘡就是熱的反應(yīng)，痤瘡不可能是寒的，但是我們有些痤瘡的病人，大便是溏薄的，舌苔又是淡的，這就是典型的寒熱錯雜，只要把握了這一點，半夏瀉心湯用下去就有效果。這就是方證相應(yīng)。

二．合方應(yīng)用

    我上傷寒論，常向大家灌輸這個思想，藥物多的方子，應(yīng)用范圍就小。往往這種方子，都是多代醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié)，但是這些方都是有起源的，一張承氣湯，在吳鞠通手上化裁出7張方，就是應(yīng)用了這個合方應(yīng)用，因此同學(xué)們應(yīng)當(dāng)樹立一種合方應(yīng)用的理念。

    病案三，有一個病人，頭痛得厲害，甚至是想撞墻，頭頂，前額，后部，太陽穴都痛，這個時候就可以用小柴胡湯合吳茱萸湯合白虎湯，陽明少陽厥陰都顧及到了，這里要把握一點，口氣重，舌紅苔白膩，大便溏，太陽穴特別痛，惡心想吐，但常吐清水痰涎，這就是又有胃熱，又有脾寒。

    合方運用得好，可以少走許多彎路，比如老年人陰道炎，不是氣虛就是陰虛，總的治療要清熱利水，氣虛可以用補(bǔ)中益氣湯合八正散，陰虛的話豬苓湯就可以用。在傷寒論中也有合方運用的先例，比如麻桂各半湯，桂二麻一湯等，后世那就更多了。又比如大三陽的病人，治療就要補(bǔ)氣加清熱利濕，補(bǔ)中益氣湯合茵陳蒿湯就很好用。

    病案四，病人滿臉痘痘，口氣很重，舌紅苔黃膩，就會問病人有沒有生過肝炎，說是大三陽帶菌者，為什么呢，就看到這個病人濕熱很重，就用五苓散合茵陳蒿湯合小柴胡湯，后來舌紅苔黃膩消失了，痘痘也隨之消失了，說話口氣也沒了，現(xiàn)在濕熱癥狀減輕，做肝功能說DNA復(fù)制下降，那么就以補(bǔ)氣為主，像四君子湯，補(bǔ)中益氣湯就可以用上去，把清濕熱的藥減輕。

三．加減變化

我們用方時，先要明確一張方有多少配伍層次，這才是決定加減變化的根本。比如說四逆散，四味藥就代表了四個層次。柴胡是疏肝的，芍藥是養(yǎng)陰的，枳實是理氣的，甘草是健脾的。在臨床上，明確層次，才可以加減變化，加減變化來源于層次。比如說麻黃連翹赤小豆湯，傷寒論里是治療發(fā)黃初有表證，但是水氣內(nèi)停也可以應(yīng)用，在這里，麻黃宣肺，連翹清熱，赤小豆利水。還可以治療痤瘡，關(guān)鍵在于肺閉有熱。有人用這張方治療風(fēng)水水腫，我認(rèn)為這時應(yīng)加重麻黃，赤小豆比例，加強(qiáng)利水，宣肺。治痤瘡，用連翹清熱，還可以加苦參，用麻黃宣肺，還可以加蟬衣。

加減是我治病的主旋律，但我們前面也說了，這三個方面再臨床上是不可分的。比如說用白虎湯，如果按照傷寒論原文，是不可能遇到的，但這里就要把握病機(jī)“胃熱脾寒”，里面石膏知母清胃熱，甘草粳米補(bǔ)胃虛，但是與瀉心湯的胃熱脾寒不一樣，就是燥與火的不同，胃中燥熱，只可以用石膏知母，胃中有火，用連芩。所以同一個胃熱脾寒，就有白虎湯和瀉心湯的不同。糖尿病病人也用白虎湯，就要加減了，這里有兩個原則，清胃熱，養(yǎng)脾氣，一般這種胃熱，往往還有陰虛，可以用蒲公英，玉竹，甚至可以加沙參麥冬。這里要注意，傷寒論中米，姜，酒不要小看，十分重要，比如炙甘草湯，仲景原方用八升水七升酒，其復(fù)脈作用主要就是用酒和姜。我們再回過頭來看，燥熱的人，比如復(fù)發(fā)性的口唇炎，口唇干，經(jīng)常發(fā)炎。唇也是脾胃的外候，我認(rèn)為，這也是胃熱脾寒。瀉黃散也是針對胃熱脾寒的，與白虎湯一樣，但是不用米，而用甘寒養(yǎng)胃，這張方里，苦寒清胃，甘寒養(yǎng)胃，辛開苦降，切合是葉天士提出來的胃熱三法。比如，病人口氣重，面色黯，大便干，當(dāng)然可以用白虎湯加減。但臨床上多是寒熱錯雜，不可能那么單純的，比如說鼻竇炎，就是在眉棱骨這里痛，這是陽明經(jīng)循行部位，有些人一感冒就痛，這時就可以用白虎湯合宣肺的藥。又比如麻黃附子細(xì)辛湯，治療陽虛外感的，這里關(guān)鍵是把握陽虛，我認(rèn)為，陽代表一種功能，功能低下的，都可以看成是陽虛。這種人一旦感冒，就可以用麻黃附子細(xì)辛湯。臨床上要把握陽虛的部位，如心陽虛，加桂枝甘草通陽。也可以用在蕁麻疹，特別是慢性的，西醫(yī)說是免疫系統(tǒng)低下，我認(rèn)為這是衛(wèi)陽不足，所以可以合玉屏風(fēng)散。

     把握了這三點，把仲景113方活用了，我認(rèn)為在臨床上就可以了，完全夠了。