第176條 傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

本條文是千古迷團(tuán)，尊經(jīng)派認(rèn)為“表有熱，里有寒”是對(duì)的，錯(cuò)簡派認(rèn)為肯定錯(cuò)了，應(yīng)該是“表有寒，里有熱”，還有調(diào)和派，認(rèn)為“寒就是邪”，或者“此以表有熱，里有寒”是對(duì)的，但不是“白虎湯主之”，而是治療戴陽證的白通湯。注家各執(zhí)一詞，都認(rèn)為自己是對(duì)的，吵得不可開交。

在寒熱辯證中有一種特殊的辨證，真寒假熱證，真熱假寒證，我們最容易接受里真熱外假寒證，或里真寒外假熱證，參350條：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”就是里真熱外假寒證，225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利凊谷者，四逆湯主之”就是里真寒外假熱證。

其實(shí)本條描述的是個(gè)特殊的真熱假寒證，沒有人規(guī)定，真熱假寒證必須是里真熱外假寒，為什么不可以是外真熱里假寒呢？與表寒里熱的白虎湯證相反，還有表熱里寒的白虎湯證？從理論上來說，可以有表假熱里真寒的四逆湯證，也可以有表真熱里假寒的白虎湯證，接下來就是尋找證據(jù)而已。

一、理論依據(jù)

“傷寒脈浮滑”，參《傷寒論·辨脈法》：“問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”，浮脈與滑脈都是陽脈。浮為在外，滑主痰飲、食滯、實(shí)熱，參350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”。脈滑就是熱厥的辯證要點(diǎn)，主里有熱，那么，脈浮滑就是由里往外熱，能量向外透發(fā)的陽明病。白虎湯不但可以清里熱，也可以解表，傷寒大家張錫純用大量醫(yī)案證實(shí)，石膏有解表的作用。

“此以表有熱，里有寒”，千古爭議都在這句話上，脈象上顯示表里皆熱，從何而來的“里有寒”？也就是說，從理論上來說，表真熱成立，只需要找到里假寒的癥狀就行。

二、醫(yī)案依據(jù)

以下三則醫(yī)案全部來自愛愛醫(yī)平臺(tái)2007年刊載的一篇文章“白虎湯證里有寒芻議”。

案一、程杏軒醫(yī)案：汪氏婦患熱病，壯熱不退，目赤唇干，舌黑起刺，便閉溲赤。診脈弦數(shù)有力，應(yīng)用清劑無疑。試問：“渴乎？”曰：“不甚渴，惟喜飲沸湯，數(shù)口稍涼，即不思飲?！比绱藷嶙C，當(dāng)渴飲水，何反嗜飲熱湯？若以此一端而從陰治，似乎不可。偶億律云，二罪俱犯，以重者論。今脈證均屬陽熱，烏可以喜飲沸湯一事為疑。先與小白湯，病狀仿佛。知其藥不勝病，乃進(jìn)大劑白虎湯，石膏重用四兩。因其胃熱上沖，嘔惡不食，更加蘆根、竹茹為引。另取元明粉蜜拌涂舌，以潤其燥。如此寒涼疊進(jìn)，閱十四朝，始得熱退神情，便通舌潤。程杏軒治療的這位婦女，一派白虎湯熱象，但獨(dú)處藏奸，喜飲沸湯，數(shù)口稍涼，即不思飲。白虎湯證喜飲冰水，四逆湯證喜飲熱水，在本案中，“壯熱不退，目赤唇干，舌黑起刺”就是外真熱，“喜飲沸湯，數(shù)口稍涼，即不思飲”就是里假寒，如果以四逆湯治之，恐以方殺人。

案二、王孟英醫(yī)案卷二記載了一則“暑熱稽肺”案，“石誦羲，夏杪患感，多醫(yī)廣藥，病勢日增，延逾一月，始請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溏尿赤，間有譫語”?！懊}至右寸關(guān)滑數(shù)上溢”，顯然是“脈浮滑”，“熱甚于夜”是“此以表有熱”。王孟英欲予白虎湯治之，患者見有石膏，堅(jiān)辭不受，說：“我胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆須熱呷，此藥安可投乎”？胸中但覺一團(tuán)冷氣，必須喝熱水，此為“里有寒”之象。

案三、近代傷寒大師張錫純也有一則類似醫(yī)案，“同邑友人毛仙閣之三哲嗣印棠，年三十二歲，素有痰飲，得傷寒證”，此人病后的特點(diǎn)是“食梨一口即覺涼甚，食石榴子一粒，心亦覺涼”，此亦為“里有寒”之象，“愚舍證從脈，為開大劑白虎湯方，因其素有痰飲，加清半夏數(shù)錢”。也是以白虎湯治之而愈。

“白虎湯主之”，這種特殊的表熱里寒證，表熱是真，里寒是假，白虎湯治之。那么，這種里寒是怎么形成的呢？王孟英說：“邪在肺經(jīng)，清肅之令不行，津液凝滯，結(jié)成涎沫，盤踞胸中，升降之機(jī)亦窒，大氣僅能旁趨而輾旋，是一團(tuán)涎沫之中，為氣機(jī)所不能流行之地，其覺冷也固宜”?；颊咚赜刑碉?，又感熱邪，氣機(jī)受阻，或者熱邪灼傷津液，煉液成痰，阻遏氣機(jī)，不能自如的升降出入，導(dǎo)致出現(xiàn)里假寒證，用白虎湯清熱生津，自然氣機(jī)調(diào)暢，不治寒而寒自消。