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作者：北 張良 隨著老齡化社會(huì)的日益加重，骨質(zhì)疏松的患者數(shù)量快速增多。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脆性骨折病例也隨之增多，臨床上曾經(jīng)發(fā)生過骨質(zhì)疏松脆性骨折的患者，比如脊柱壓縮性骨折、髖部骨折、肱骨近端骨折等，患者本人及其家屬都對(duì)“補(bǔ)鈣”，即抗骨質(zhì)疏松治療愈發(fā)重視。說來簡單，做起來很難。 全身骨骼作為人體最重的器官，占體重的30%-40%，大部分人的骨骼總重量大約在20公斤-40公斤，想要改變這么龐大的器官質(zhì)量談何容易。 要想取得好的“補(bǔ)鈣”效果，應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則： 1 適度運(yùn)動(dòng) 這種方法雖然不用花錢，但卻是非常重要的治療基礎(chǔ)。適度運(yùn)動(dòng)能增加或維持骨骼的負(fù)荷，在負(fù)荷應(yīng)力的刺激下骨質(zhì)會(huì)響應(yīng)性增生。應(yīng)力傳導(dǎo)的地方，骨小梁會(huì)變得粗壯，“用進(jìn)廢退”的生物進(jìn)化規(guī)律在這一點(diǎn)上特別明顯。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人，尤其是運(yùn)動(dòng)員，骨骼就會(huì)變得強(qiáng)健。中國古代的外家硬功夫，也是應(yīng)用這個(gè)原理，鍛煉中逐漸不斷地增加骨骼等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的應(yīng)力，促使骨骼和肌肉韌帶等結(jié)構(gòu)越來越強(qiáng)健，遠(yuǎn)超常人，甚至可以徒手擊碎砌墻用的硬磚。反之，缺少運(yùn)動(dòng)，骨骼就會(huì)變得脆弱。比如踝關(guān)節(jié)骨折后，保守治療主要就是石膏固定和制動(dòng)休息6周。固定6周后的踝關(guān)節(jié)拍攝X線片可發(fā)現(xiàn)，踝部骨骼明顯變得“模糊”，不如其他部位骨骼清楚，這是局部廢用性脫鈣的表現(xiàn)，專業(yè)的描述是骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏，也可稱為廢用性骨質(zhì)疏松。不僅使局部的骨質(zhì)量丟失嚴(yán)重，全身骨量也會(huì)由于缺少運(yùn)動(dòng)損失很多。筆者的一位朋友，是一位40歲壯年男子，就是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)骨折后制動(dòng)6周，骨密度的T值變成-3.0，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同年齡組的其他人。有句老話叫“生命在于運(yùn)動(dòng)”，表現(xiàn)在骨骼上，就是越是運(yùn)動(dòng)骨骼就越健康。不過要注意應(yīng)適度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)量因人而異，過猶不及。 2 曬太陽 這是另外一種重要而又免費(fèi)的“補(bǔ)鈣”方法。在人體對(duì)鈣元素的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用的過程中，有一種荷爾蒙起著非常重要的作用，這就是維生素D。在維生素家族中，維生素D極為耀眼。以前我們經(jīng)常吃的“魚肝油”，是從海魚肝臟里提取出來的脂肪，富含維生素A和維生素D，小時(shí)候吃魚肝油能夠治療夜盲癥和佝僂病。魚肝油治療佝僂病的機(jī)理就是通過維生素D增加了人體對(duì)鈣元素的吸收，從而改善了骨骼質(zhì)量，為佝僂病患者帶來了治愈的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)代社會(huì)中，人類在室外活動(dòng)時(shí)間減少，太陽照射時(shí)間大大縮短，有些工作甚至見不到太陽。由于缺少了陽光里紫外線對(duì)皮膚的照射，影響了皮膚下膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素D3，導(dǎo)致從維生素D3轉(zhuǎn)化成有活性的1,25-二羥基維生素D3的數(shù)量減少，最終影響了鈣元素的吸收，缺鈣后的骨骼變得疏松脆弱、容易骨折。常年在室外工作的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者，由于勞動(dòng)量大和充足的日曬，基本上不會(huì)患有骨質(zhì)疏松癥。在筆者經(jīng)治的患者中，有時(shí)會(huì)遇到戶外工作的人員，筆者明顯感到他們的骨質(zhì)堅(jiān)硬，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率很低。 在室內(nèi)工作的人，都需要注意增加曬太陽的時(shí)長。需要抓緊一切可以利用的時(shí)間走到室外，休息放松的同時(shí)接受大自然給予的免費(fèi)“補(bǔ)鈣”治療。女孩子怕被曬黑了，一般都要做防曬保護(hù)，雖然皮膚變白了，但是更加容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 那么，怎么曬太陽，曬多久合適？ 一般上午9點(diǎn)-11點(diǎn)之間，下午3點(diǎn)-5點(diǎn)之間，這兩個(gè)時(shí)段內(nèi)陽光充足又不至于太強(qiáng)烈，是最佳的“日光浴”時(shí)間。每天累計(jì)曬太陽的時(shí)間超過一個(gè)小時(shí)，就能滿足人體對(duì)維生素D3的需求。 3 長期聯(lián)合用藥 對(duì)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重、年齡較大的患者，上述兩種方法很難達(dá)到治療需求，這時(shí)需要行藥物治療，俗稱“補(bǔ)鈣”，專業(yè)名稱是抗骨質(zhì)疏松治療，由四類藥物組成。 第一，鈣劑。也就是鈣片，市場(chǎng)上有包括液體鈣在內(nèi)的很多種鈣劑，其實(shí)從提供鈣元素的角度看，碳酸鈣片是其中的“當(dāng)家花旦”，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠效果好，堪稱物美價(jià)廉，所以大部分患者無需高價(jià)買各種各樣的鈣片，使用碳酸鈣片即可。現(xiàn)在，有觀點(diǎn)認(rèn)為食物當(dāng)中也有很多鈣元素沒有被充分利用，如果加強(qiáng)利用，就不用另外補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)充鈣劑后出現(xiàn)便秘的患者，可以停止鈣劑攝入。 第二，促進(jìn)鈣元素吸收的藥物。主要就是指維生素D，當(dāng)體內(nèi)不能產(chǎn)生足夠數(shù)量的維生素D時(shí)，需要外源性補(bǔ)充。尤其是老年人，體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性維生素D嚴(yán)重不足，必須外源性補(bǔ)充，而且應(yīng)該補(bǔ)充活性的維生素D，也就是一旦被人體吸收不再需要人體肝臟和腎臟代謝轉(zhuǎn)化的維生素D。只有當(dāng)人體內(nèi)有充足的維生素D時(shí)，才能夠促進(jìn)人體吸收鈣元素。 第三，減少鈣流失的藥物。人體骨骼的微觀表面布滿成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，兩者不停地工作著。成骨細(xì)胞不斷地形成新的骨質(zhì)，猶如建筑工人不停地添磚加瓦蓋房子；破骨細(xì)胞不停地吸收骨質(zhì)，好像拆遷隊(duì)在不停地拆除房子。減少鈣流失的藥物能夠抑制破骨細(xì)胞，使拆遷隊(duì)人員減少，故房子也就是骨骼中的鈣元素會(huì)盡量保留下來，維持原有的骨強(qiáng)度。這類藥物種類較多，是目前治療骨質(zhì)疏松的主力軍，代表藥物有鮭魚降鈣素注射液、阿侖膦酸鈉片、唑來膦酸注射液等。 第四，促進(jìn)骨形成的藥物。這類藥物能夠提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，特別適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。打個(gè)比方，就像是增加了建筑工人的數(shù)量，或是提高了建筑工人的效率，促進(jìn)骨形成的藥物可以從正面直接提高骨骼質(zhì)量，提高骨密度。不過這類藥物價(jià)格昂貴，臨床上僅有少數(shù)患者能夠使用，是該藥目前臨床應(yīng)用的瓶頸，待將來該藥的價(jià)格下降到能被大多數(shù)患者接受，就能造福更多骨質(zhì)疏松癥患者。 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者必須聯(lián)合使用前三種藥物，酌情使用第四種藥物，這叫聯(lián)合用藥。還有一個(gè)很重要的原則就是長期堅(jiān)持用藥，當(dāng)然也不能連續(xù)不斷地終生服藥，當(dāng)然具體情況還要具體分析。 ////////// 近半年上市了一款減少鈣質(zhì)流失的新藥，通用名為地舒單抗注射液(RANK配體的免疫球蛋白G2全人源單克降抗體)，商品名為普羅力。該藥作用于體內(nèi)骨代謝過程中重要的調(diào)節(jié)系統(tǒng)RANKL/RANK，有效降低破骨細(xì)胞分化及活化，減少鈣質(zhì)流失，提高骨密度。該藥在美國上市使用已經(jīng)10年，在國內(nèi)也已經(jīng)使用半年余，沒有發(fā)現(xiàn)明顯副反應(yīng)。具體用法為半年一次，皮下注射，使用極為方便?？偠灾撍幨且豢羁构琴|(zhì)疏松作用強(qiáng)、安全性好、副作用少、使用方便、患者耐受性好的抗骨質(zhì)疏松新藥。 總之，抗骨質(zhì)疏松治療并非一朝一夕的事情，需要提高重視程度，預(yù)防為主，最好能從年輕時(shí)開始關(guān)注，如果確診骨質(zhì)疏松癥，需要長期堅(jiān)持系統(tǒng)聯(lián)合用藥。換而言之，抗骨質(zhì)疏松治療實(shí)際是和衰老在斗爭，盡管最終人類必然會(huì)敗給時(shí)間的流逝，但斗爭中提高了生活質(zhì)量，延長了壽命。 張良 北 北骨科脊柱組主任醫(yī)師 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年骨科分會(huì)全國委員 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年骨科分會(huì)脊柱學(xué)組委員 中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)第一屆委員會(huì)委員 北京骨科專委會(huì)青委會(huì)脊柱學(xué)組委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)微創(chuàng)學(xué)組秘書 中國老年脊柱外科學(xué)組秘書 《中國骨質(zhì)疏松雜志》編委 研究方向：脊柱退行性疾病和骨質(zhì)疏松 主要研究病種：腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、頸椎病、退行性脊柱側(cè)彎、脊柱后凸畸形、脊柱骨質(zhì)疏松性骨折及其相關(guān)畸形，以及骨質(zhì)疏松的全程治療。 目前有多篇關(guān)于脊柱外科的文章發(fā)表在《Clinical Interventions in Aging》、《中華骨科雜志》、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》和《中國脊柱脊髓雜志》等知名核心期刊上。曾在德國、法國、丹麥等多出國外脊柱中心學(xué)習(xí)或接受手術(shù)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)骨科藥理臨床試驗(yàn)基地的工作，完成多項(xiàng)Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗(yàn)工作。 |
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