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討論的終極目標是促使臨床決策朝著患者利益最大化的角度發(fā)展膽囊結石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。1987年，Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）。此后，該技術的安全性及有效性得到臨床廣泛認可，又因創(chuàng)傷小、恢復快等特點，被迅速普及推廣，成為膽囊結石的標準術式。針對需要外科干預的癥狀性膽囊結石，近年來，我國臨床一直就“保膽”與“切膽”而爭論不斷。近日，《中國實用外科雜志》“專家論壇”發(fā)布《對保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認知》。其中提出：“內鏡保膽取石手術作為一項理念和技術均不成熟的外科操作，目前尚不能作為膽囊結石治療的規(guī)范手段，需醫(yī)患雙方謹慎選擇。”“醫(yī)學界”就這一論述，求教多位臨床專家，發(fā)現(xiàn)“保膽”手術的支持和反對者都格外堅定，且提出大量證據(jù)、支持己方論述。本文收入多方觀點，希望引發(fā)更多討論。醫(yī)療決策有其復雜性，醫(yī)學發(fā)展也總是伴隨著爭議。而終極目標是，促使臨床決策朝著患者利益最大化的角度發(fā)展。“保膽取石”就是取出結石但保留膽囊。1992年后，我國引進并開展內鏡保膽取石技術。2019年，全國保膽委員會主任委員、北京大學首鋼醫(yī)院普外科主任劉京山教授告訴“醫(yī)學界”，腹腔鏡膽囊切開取石術已成為治療膽囊良性疾病的手術方式之一，且日趨成熟。“全國已經(jīng)有500家醫(yī)療機構開展該項手術，每年保膽手術量超過5萬例次?！?/span>“醫(yī)學界”發(fā)現(xiàn)，“保膽取石”爭論不斷，首先或源于一個基礎問題未得到“公認的解答”，即膽囊作用有多大，是否需要臨床“不遺余力保下來”。“我的觀點很明確。如果要手術，建議切除膽囊?！北本┐髮W人民醫(yī)院肝膽外科高杰教授告訴“醫(yī)學界”，很多患者對切除膽囊心存顧慮。覺得切除后，人體就無法分泌膽汁，所以希望保膽取石。但從膽汁分泌看，這主要由肝臟完成。膽囊主要儲存和濃縮膽汁，然后根據(jù)身體需要，節(jié)律性排泄到十二指腸，幫助、參與脂肪的消化。成人的膽囊長約6-9cm，寬約3-5cm，能儲藏約40-60ml的膽汁。肝臟每天分泌膽汁約為600-1200ml?？梢?，在正常情況下，膽囊充當著膽汁“蓄水池”“濃縮機”和“閥門”作用?；诖耍懩仪谐?，膽汁可能“自流”。膽管會部分擴張、代償膽囊功能，并存儲膽汁。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師黃剛教授做過多年保膽取石手術。他表示：“膽囊不僅僅是我們通常知道的儲存、濃縮膽汁，還有調節(jié)膽管壓力的作用等，不應輕易切除。腎臟結石、輸尿管結石、膀胱結石，及膽總管結石、肝內膽管結石等，都是想方設法取出結石，而不是切除手術治療。為什么膽囊一旦有結石，就一定要切除呢？膽囊不是可有可無?！?/span>上世紀80年代末，中國膽道鏡技術先驅、北京大學第一醫(yī)院肝膽外科專家張寶善教授提出：“膽囊有著重要的生理功能，膽囊切除有著術中及術后近、遠期并發(fā)癥，影響患者身心健康，甚至或致殘或死亡，不能隨意切除有著重要功能的膽囊?！?/span>同濟大學附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科主任胡海教授在其《內鏡微創(chuàng)保膽取石手術》書中指出，膽囊被切除后，可能會給患者帶來諸多副作用，包括膽總管結石、消化不良、腹脹腹瀉、十二指腸液胃反流、胃液食管反流、膽管損傷、結腸癌等發(fā)生率升高。我國《膽囊切除術術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》還提出，膽囊切除術后，發(fā)生膽源性腹痛的病人達到23%-37%。“膽囊切除后，膽管內流體壓力失去緩沖，導致膽總管內壓力增高，引起膽總管的代償性擴張；根據(jù)流體力學原理，膽汁將在膽總管形成渦流效應，致使膽汁中的膽固醇沉淀，形成膽總管結石。相比膽囊結石，膽總管結石治療難度更大。”《內鏡微創(chuàng)保膽取石手術》寫道。另一方面，膽囊切除后，患者進食高脂飲食時，無足量膽汁相助，可能出現(xiàn)一系列消化道癥狀。1992年，Walsh和Russell等人在對照研究中，證實膽囊切除術后所有標記物均指向胃食管反流，伴有食管下端括約肌張力明顯下降。該文還指出，在LC時代，對不適合做LC的老年人和不希望切除膽囊的年輕人需要有一個替代方法。2000年，Manifold等指出，15%-20%的膽囊切除患者會出現(xiàn)新的胃腸道癥狀。2007年，F(xiàn)all等研究顯示，膽囊切除術后，51%-89%的患者可觀察到病理性十二指腸液胃反流。但2000年，《美國胃腸病學雜志》刊文稱，對17名有癥狀膽結石患者行膽囊切除后進行觀察，未發(fā)現(xiàn)膽汁反流增加或胃食管酸反流增加。2006年，《腫瘤學雜志》發(fā)文稱，膽囊切除后，膽汁酸的肝腸循環(huán)明顯加快，總膽汁酸和次級膽汁酸的排泄量增加，會提升結腸癌風險。高杰教授表示，膽囊切除術后，消化道癥狀發(fā)生與年齡分布呈負相關性。即手術年齡越低，腹瀉發(fā)生率越高。部分患者可在短期內自愈，大多數(shù)患者的腹瀉會在術后半年至1年消失。部分可能遷延不愈。“醫(yī)學界”綜合多位受訪者表述及相關研究，發(fā)現(xiàn)“保膽”之爭的另一個焦點，是手術獲益問題。 1.“溫床學說”認為，膽囊切除是為“去除結石的病因和溫床”，這樣不會再長膽囊結石或息肉。
2.有過結石、息肉或炎癥的膽囊存在癌變可能，具體癌變率未知。3.保膽取石術后復發(fā)率高。切除膽囊，可以一次性徹底解決問題，沒有復發(fā)可能，未來也沒有膽囊癌變風險。1.既治療膽囊疾病，又能保留器官和功能。這是膽道外科治療的最終目標，也是醫(yī)患共同愿望。2.現(xiàn)階段保膽取石技術有明顯進步。通過內鏡可以直視膽囊腔內黏膜全貌，取凈結石和息肉。有報道經(jīng)8-10年隨訪，內鏡保膽取石的復發(fā)率可降至1.99%-2.95%。關于膽囊“溫床學說”，始于1882年，由德國醫(yī)生Langenbuch在完成世界首例膽囊切除手術后提出。該學說認為，膽囊的存在，必然會導致結石生成。這一學說在此后百年間，成為膽囊切除術的根本理論依據(jù)。進一步研究顯示，膽汁包含膽汁酸鹽、膽固醇、膽紅素、水和一些電解質。當這些成份比例發(fā)生變化，如膽固醇多了，就會析出晶體，慢慢沉積、形成結石。也有研究在“挑戰(zhàn)”溫床學說?！吨袊阅懩已住⒛懩医Y石內科診療共識意見（2018年）》指出，我國膽囊結石主要發(fā)病危險因素包括油膩飲食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血壓、高脂血癥、缺乏運動、不吃早餐和膽囊結石家族史等。其中部分原因與膽囊本身存在并無直接關系。針對結石復發(fā)甚至癌變幾率，《對現(xiàn)階段倡導保膽取石的幾點質疑》提出幾點思考。包括：膽囊癌變主要與膽囊慢性炎癥、膽胰管合流異常有關，是隨年齡增長而發(fā)生的一系列分子事件相互作用的結果。單純取盡結石既無法去除基因、代謝、解剖等相關危險因素，也難以評價是否去除膽囊癌變的潛在環(huán)境。若膽囊已癌變，打開取石，就是在進行醫(yī)源性癌細胞播散，會出現(xiàn)腹腔種植轉移等后果。1904年，《柳葉刀》就報道過膽囊切開取石后發(fā)生膽囊癌變的病例。同時，鏡下取石操作可能造成膽囊黏膜損傷，部分病例需撕開或切開黏膜取石，膽囊亦需建立創(chuàng)口并縫合。這些局部創(chuàng)傷、炎癥滲液及瘢痕，也可能是復發(fā)、癌變的始動因素。“近年來，已出現(xiàn)保膽取石后膽囊癌變的事實。無論是保膽取石術中還是術后，膽囊癌變的問題往往被忽視或低估?！薄秾ΜF(xiàn)階段倡導保膽取石的幾點質疑》寫道。高杰教授告訴“醫(yī)學界”，他接診過長期存在慢性膽囊炎而發(fā)生膽囊癌變的患者。值得關注的是，大部分保膽患者術后膽結石快速復發(fā)，而再次手術會因前一次手術的粘連問題而增加困難。“我們沒發(fā)現(xiàn)過行保膽取石后發(fā)生膽囊癌變的?！秉S剛教授表示，經(jīng)其臨床觀察，多數(shù)膽囊癌源于“疏忽”，沒有定期檢查、及時發(fā)現(xiàn)?！暗脖Ｄ懭∈?，都要求定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊復發(fā)結石或其他病變，都可以得到及時處理。根據(jù)目前醫(yī)學技術，超聲即能及時發(fā)現(xiàn)膽囊病變。再做個CT，二者結合、基本就能診斷?！?/span>“病例選擇缺乏科學性較強的證據(jù)”，是“保膽取石”紛爭中，醫(yī)患都試圖縷清的一點。中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會內鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會在2015年發(fā)表《內鏡微創(chuàng)保膽手術指南》，2018年發(fā)表《內鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識》。相關文件指出，適合做保膽取石手術的膽囊結石患者需要滿足以下條件：1.經(jīng)B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石。
2.經(jīng)ECT檢查或口服膽囊造影證實膽囊功能正常。3.經(jīng)ECT檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊未顯影，但手術能夠取凈結石，且膽囊管通暢。《對現(xiàn)階段倡導保膽取石的幾點質疑》稱，上述條件中，“膽囊功能正?！蹦壳安o權威、規(guī)范的定義。2010年的一項綜述分析53篇保膽取石中文臨床研究，5篇僅表述“膽囊功能正?！?，9篇表述“口服膽囊造影顯示膽囊濃縮功能良好”，15篇表述“收縮試驗證實膽囊收縮功能良好”。對何謂“良好”，普遍缺乏量化標準，脂肪餐后膽囊收縮程度標準不明確、不統(tǒng)一。有報道指出，保膽手術適應證有擴大化之嫌。目前對于充滿型膽囊結石、Mirriz綜合征、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及可疑癌變的情況，仍有主動保膽的應用報道。此外，國外指南認為定期隨訪復查即可的無癥狀膽囊結石，在國內也可能被施以保膽取石?！稓W洲肝臟研究協(xié)會膽石癥預防、診斷和治療臨床實踐指南（2016年）》指出，無癥狀性膽囊結石的自然史提示，大部分患者可能終身不出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀的患者比例為1%-4%/年，20%的患者在診斷后20年內出現(xiàn)癥狀。目前，通常僅建議具有明確高危癌變因素的無癥狀膽囊結石病人（如瓷化膽囊、膽囊結石直徑＞3cm等）切除膽囊。黃剛表示，保膽取石一定要掌握手術指征。膽囊萎縮，膽囊壁明顯增厚＞4mm，膽囊收縮功能小于正常的1/3，膽囊結石合并有膽管結石，結石為泥沙樣，膽囊在急性炎癥期，包括化膿、壞疽、穿孔、炎性包裹，膽囊頸部結石嵌頓及不能夠排除膽囊癌變者等都是保膽禁忌癥。“國外不做保膽，我國廣泛在做”，也是學界的爭議焦點。《對現(xiàn)階段倡導保膽取石的幾點質疑》指出，1995年，曾參與完成首例內鏡保膽取石的Russell醫(yī)生在參編一本專著時寫道：“經(jīng)皮內鏡保膽取石的復發(fā)率不確定，相比LC，在膽囊結石治療中地位微弱?！?015年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表膽囊良性疾病的外科治療策略綜述，未提保膽取石。歐洲肝臟研究協(xié)會、日本消化器病學會等膽囊結石診治相關指南，也未提及保膽取石。畢業(yè)于馬來西亞國立大學醫(yī)學院Haron Bin Ahmad曾有英國訪學經(jīng)歷，進修微創(chuàng)外科技術。他表示，LC效果明確，切膽比保膽的學習路徑短，結石復發(fā)風險低。此外，英國、馬來西亞等國醫(yī)療保險均不覆蓋保膽取石治療?；诖耍麤]做過、也不向患者推薦這一操作。有受訪專家告訴“醫(yī)學界”，過往，由于國內醫(yī)療環(huán)境和理念等原因，我國醫(yī)學多跟在西方國家之后。而得益于中國人口基數(shù)，國內專家在臨床診療，尤其是外科操作方面，有時更優(yōu)于國外同行。就保膽取石而言，我國已發(fā)布多部內鏡微創(chuàng)保膽手術指南及共識。目前急需基于循證醫(yī)學理念，進行嚴格的系統(tǒng)評價、進一步制訂臨床指南。系統(tǒng)評價要回答的問題有很多。包括：無癥狀膽囊結石要不要介入。臨床實踐中存在部分膽囊結石病人，長年無主觀不適，飲食起居正常，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀便診斷為膽囊癌晚期。其成因不明，各指南的干預建議也不同?！皣庥幸恍└啐g老人無疾而終后，醫(yī)學解剖發(fā)現(xiàn)其有膽囊結石。這就是說，他們與膽結石和平共處了一輩子。如今人均壽命延長。沒有癥狀的膽結石與膽囊上皮摩擦二三十年，可能誘發(fā)膽囊癌變。如果癌變，一年生存率小于20%?！备呓芙淌谥赋?。此外，保膽術后癌變并非罕見，但這和普通人群有無統(tǒng)計學差異？保與不保的近、遠期風險，有無統(tǒng)計學差異？在現(xiàn)有文獻資料中，這些問題也沒有系統(tǒng)評價。1.Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2004.02.029.2.Cholecystectomy and oesophageal reflux:a prospective evaluation.Br J Surg.1993;80(1):50–3.3.Cholecystectomy and duodenogastric reflux:interacting effects over the gastric mucosa.Springerplus.2016;5(1):1970.doi:10.1186/s40064-016-3641-z.4.Risk for gastric cancer after cholecystectomy.Am J Gastroenterol.2007;102(6):1180–1184.doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01169.x.5.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux.Am J Gastroenterol.2000;95(10):2746–2750.6.EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention,diagnosis and treatment of gallstones.J Hepatol.2016 Jul;65(1):146-181.doi:10.1016/j.jhep.2016.03.005.7.膽囊保留性手術與意外膽囊癌.中國內鏡雜志.2010,16(6):602-605.8.對保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認知.中國實用外科雜志.2021,41(6):662-667.9.中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）.中華消化雜志.2019,39(2):73-79.10.內鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析.中華普外科手術學雜志.2009,3(1):39-41.
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