消化道出血顯像是核醫(yī)學(xué)檢查中非常有特色的一項。它很古老，不是什么高精尖的技術(shù)，原理也很簡單，圖像判讀比較容易，但在臨床中有非常重要的作用。它不像有的檢查有很廣的適應(yīng)征，但它在消化道出血，尤其是下消化道出血這片“小小天地”中不可或缺。本期我們以2016年JNM雜志上的一篇講消化道出血顯像的繼續(xù)教育文章[1]為藍(lán)本，來學(xué)習(xí)一下這個古老的技術(shù)。

在美國，消化道出血是主要的死亡原因之一，及時診斷和評估對病人預(yù)后很重要。根據(jù)解剖，消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血，十二指腸懸韌帶以上的消化道出血成為上消化道出血；十二指腸懸韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血，下消化道出血通常是自限性、間斷性的。上消化道出血臨床上主要依靠內(nèi)鏡檢查，既可診斷，又可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血；而下消化道出血中，消化道出血核素顯像的意義就很重要了。

不同部位的消化道出血臨床表現(xiàn)不同，急性或明顯的消化道出血表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，慢性或者隱匿的消化道出血僅表現(xiàn)為貧血或便潛血試驗陽性。上消化道出血通常表現(xiàn)為嘔血（紅色或咖啡渣樣）或黑便，然而有一些升結(jié)腸的出血也可表現(xiàn)為黑便。便血通常由下消化道出血造成，但是當(dāng)上消化道出血量較大時也可表現(xiàn)為便血。

消化道出血顯像的目的包括明確是否有活動性出血，定位出血部位，估計失血量。檢查結(jié)果為臨床的治療計劃和消化道出血危險度分層提供依據(jù)。消化道出血顯像最佳的適應(yīng)征是中遠(yuǎn)段消化道出血，但隱匿的僅便OB(＋)者、緩慢、間斷出血者、近期行鋇餐者不適合進(jìn)行消化道出血顯像。

消化道出血核素顯像最早是在1977年由Alavi提出并用于臨床的（FDG用于臨床也是這位老爺子），他用的是^99mTc-SC，之后有^99mTc-HAS（人血清白蛋白），1979年出現(xiàn)了^99mTc-RBC?，F(xiàn)在在消化道出血中我們常規(guī)應(yīng)用的是^99mTc-RBC，^99mTc-SC已經(jīng)很少用了（至少在國內(nèi)是如此）。但在80年代的探索中，^99mTc-RBC和^99mTc-SC孰優(yōu)孰劣著實是個值得研究的問題。

理想的消化道出血顯像劑需滿足以下條件[2]：(1).在循環(huán)中停留時間足夠長（利于探測間斷出血），(2).示蹤劑在腸道的吸收、排泄盡可能少，(3).示蹤劑從本底中清除速度快以提高靶本比，(4).示蹤劑的清除/排泄部位需遠(yuǎn)離腸道以免干擾腸道顯像，(5).注射劑量盡可能小。

然而第1條和第3條似乎是矛盾的，要想探測間斷的出血（前面提到下消化道出血多是間斷性的），就要用在血池中穩(wěn)定存在的顯像劑；但血池中穩(wěn)定的顯像劑本底攝取又會偏高。因此，在早期，消化道出血的顯像劑分兩大類：快速從循環(huán)中清除型——以^99mTc-SC為代表，還有用過^99mTc-熱變RBC的；血池滯留型——以^99mTc-RBC為代表。

^99mTc-SC的優(yōu)點(diǎn)是本底清除快，它在注射后快速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝?。ǜ?、脾、骨髓），循環(huán)半衰期2-3min，15min基本從本底中清除，早期研究中^99mTc-SC能探測的最低出血速率為0.05ml/min。但它最大的缺點(diǎn)是可能漏診間斷性的出血，若要延長顯像時間窗，則需多次注射；另外在臨近肝、脾或與骨盆重疊部位的腸道出血，可能會降低敏感性。但若在檢查時是明確的活動性消化道出血患者（尤其在急診檢查時），用^99mTc-SC還有標(biāo)記簡單、能夠更及時的進(jìn)行檢查的優(yōu)點(diǎn)。

^99mTc-熱變RBC與^99mTc-SC類似，放射性快速被某臟器攝取，它的循環(huán)半衰期約10min，本底影比^99mTc-RBC低，然而與^99mTc-SC類似，可能漏診間斷性出血。

作為血池滯留型的^99mTc-RBC，在血池中穩(wěn)定存在數(shù)小時，顯像時間窗長，有利于探測間斷性出血。在早期有人認(rèn)為^99mTc-RBC能夠探測的出血速率不如^99mTc-SC敏感，因為它本底比較高，每一幀圖像的采集時間要更長。但之后有人做了實驗，證明^99mTc-RBC能夠探測的最低出血速率為0.04ml/min（至少需有2-3ml的出血量）[3]，與^99mTc-SC相當(dāng)。當(dāng)然，與^99mTc-SC相比，^99mTc-RBC還具有輻射劑量低的優(yōu)勢，尤其對肝臟（是^99mTc-SC肝臟輻射劑量的5%以下）。

在進(jìn)行消化道出血顯像前需要仔細(xì)采集患者臨床信息，如癥狀、嘔血/便血的顏色、體征、肛門指診和鼻胃管沖洗的情況，胃鏡/結(jié)腸鏡的結(jié)果，以及評估是否可以耐受核醫(yī)學(xué)的檢查并建立靜脈通路。另外需注意患者近期是否有腹部、腸道手術(shù)（可能造成修復(fù)的傷口充血，相應(yīng)部位攝取增高）；若近期進(jìn)行過鋇餐檢查不應(yīng)行胃腸道出血顯像。

最后還應(yīng)了解患者的用藥史，因為一些藥物可能影響紅細(xì)胞的標(biāo)記率，包括甲基多巴、肼苯噠嗪、奎寧、阿霉素、含碘造影劑、肝素，另外過多或過少的二價錫離子、近期有輸血史和體內(nèi)的鐮狀紅細(xì)胞，巧克力、煙草的攝入都可能影響紅細(xì)胞標(biāo)記。

^99mTc-紅細(xì)胞的標(biāo)記方法分為三種，分別是體內(nèi)標(biāo)記法、改良的體內(nèi)標(biāo)記法和體外標(biāo)記法。體內(nèi)標(biāo)記法是將焦磷酸亞錫注入體內(nèi)，循環(huán)20min后再注射555-1110MBq的^99mTc-高锝酸鹽，此方法標(biāo)記率最低（75%-80%），基本不使用，只有在患者有某種宗教信仰時使用；改良的體內(nèi)標(biāo)記法是將焦磷酸亞錫注入體內(nèi)，循環(huán)20min后，抽出之后再與^99mTc-高锝酸鹽混合、溫育10min；體外標(biāo)記法是先抽患者一定量全血，加入焦磷酸亞錫，5min后加入次氯酸鈉破壞細(xì)胞外的二價錫，再加入枸櫞酸緩沖劑（調(diào)節(jié)PH、抗凝），最后加入高锝酸鹽。

7價的高锝酸根離子進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，被二價錫離子還原成4價的锝離子，并與紅細(xì)胞內(nèi)血紅素的β鍵結(jié)合完成標(biāo)記。紅細(xì)胞外的二價錫已被破壞，無法將細(xì)胞外高锝酸根離子還原，因此7價锝高锝酸根離子不斷進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)并被還原。體外標(biāo)記法標(biāo)記率最高，減少了游離锝的比例，提高了靶本比。但需要注意同一患者的血液應(yīng)回輸給同一患者，注射前應(yīng)嚴(yán)格核對患者信息。

靜脈注射顯像劑后開始動態(tài)采集，采集矩陣128x128，血流期1-3秒/幀，動態(tài)期10-20s/幀。動態(tài)期采集可以采用每幀的疊加圖，以增加每幀的信息量。除了可疑部位，沒有必要加做額外的靜態(tài)顯像，因為連續(xù)動態(tài)顯像才是關(guān)鍵。雙探頭采集有利于觀察直腸出血的病灶。采集持續(xù)時間沒有固定要求，但必須足夠長，以利于觀察間歇出血的病灶。以往的研究發(fā)現(xiàn)，陽性的檢查中，約80%的出血在90min內(nèi)出現(xiàn)[4]。若無陽性發(fā)現(xiàn)，可采集多個延遲相至24h，但這時的陽性發(fā)現(xiàn)可能不易準(zhǔn)確判斷出血部位了。^99mTc-RBC消化道出血顯像的敏感性和特異性約為93%和95%[4]，由于缺乏統(tǒng)一的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，不同研究中的結(jié)果不盡相同。

正常情況下可見心臟、肝臟、脾臟、腹腔大血管和男性的陰莖顯影（關(guān)于陰莖顯影的詳細(xì)信息，請戳第16期病例：消化道出血的假象），腎臟和膀胱可有輕度顯影。

判斷消化道出血的異常影像標(biāo)準(zhǔn)是：(1).在血管之外、之前未見異常的區(qū)域新出現(xiàn)放射性攝??；(2).隨時間延長放射性攝取強(qiáng)度增加；(3).有順行或逆行移行；(4).移動范圍符合腸道形狀。通常小腸出血移行比結(jié)直腸快（與腸道內(nèi)容物有關(guān)），有時少量的小腸出血也可能在顯像陽性后逐漸消失；出血可順行也可逆行移行（腸腔中血液刺激腸道蠕動），若在延遲顯像發(fā)現(xiàn)較長節(jié)段的腸型顯影，則不能判斷出血部位在近端或遠(yuǎn)端。

按照胚胎發(fā)育可將胃腸道分為前腸、中腸和后腸，它們的供血動脈不同。前腸包括胃到十二指腸降部，由腹腔干供血；中腸包括十二指腸大乳頭到橫結(jié)腸中部，由腸系膜上動脈供血；后腸包括其余橫結(jié)腸到肛管以上的部分，由腸系膜下動脈供血。

下圖為胃出血表現(xiàn)，可以觀察到上腹部不斷增加的放射性強(qiáng)度、順行移動、符合腸形。

下圖為小腸出血，可以觀察到下腹部中間放射性強(qiáng)度不斷增加、順行和逆行移動、符合腸形。

下圖為降結(jié)腸出血，可以看到左腹部放射性強(qiáng)度不斷增加、順行移動、符合腸形。

有些假陽性可干擾胃腸道出血的判斷，如異位脾、胰腺假性囊腫和非腸源性的出血灶、血腫，其他還有一些生理性攝取可干擾結(jié)果判讀，但通常位置固定，可通過這一點(diǎn)與消化道出血相鑒別。既往文獻(xiàn)報道的其他假陽性的情況有移植腎、馬蹄腎、放射性尿液污染、泌尿系畸形、腹主動脈瘤、缺血性腸病、肝血管瘤、擴(kuò)張的腸系膜靜脈、血管發(fā)育畸形、卵巢、子宮、子宮肌瘤、陰莖、腎功能不全時的膽囊（請戳第22期病例：消化道出血膽囊顯影）、術(shù)后傷口充血、克羅恩病、憩室膿腫和富血供的腫瘤。

一些假陽性可以通過不同的采集方法進(jìn)行鑒別，例如頸部靜態(tài)顯像可以排除游離锝的影響（游離的锝會聚集在胃、甲狀腺、唾液腺和脈絡(luò)叢），但要注意排除患者之前是否接受過外源性甲狀腺素的抑制治療或¹³¹I治療，此時甲狀腺可不顯影。同樣既往一些疾病史或用藥時也會影響唾液腺的顯像（如干燥綜合癥、¹³¹I治療、放化療等）。直腸側(cè)位顯像可以區(qū)分直腸出血和陰莖顯影。

SPECT和SPECT/CT有利于準(zhǔn)確的定位以及制定下一步檢查或手術(shù)計劃。有研究認(rèn)為SPECT和SPECT/CT可能提高出血灶定位的敏感性及特異性。如果要行斷層檢查，通常在注射顯像劑后10-15分鐘時采集，并可以縮短斷層時間至15分鐘以達(dá)到快速診斷的目的，但需注意的是在出血量較大的情況下，斷層采集的定位可能不準(zhǔn)確。

由于對于兒童患者，Meckel憩室是下消化道出血很常見的一個病因，因此最后介紹一下Meckel憩室及其顯像。

Meckel憩室最常見的先天性原因是回腸末端的臍腸系膜導(dǎo)管（omphalomesenteric duct，又稱yolk stalk、vitelline duct）未閉。在胚胎發(fā)育時期，臍腸系膜導(dǎo)管連接卵黃囊和中腸，給中腸提供營養(yǎng)，正常情況下5-8周逐漸閉合。其部位見下圖，這樣的胚胎發(fā)育過程解釋了為何Meckel憩室最常出現(xiàn)在遠(yuǎn)段回腸。

Meckel憩室有幾個“rules of 2s”：距離回盲瓣2 feet，長2 inches，人群中患病率2%，男女比例2:1，多數(shù)在20歲前出現(xiàn)癥狀且往往在2歲以內(nèi)。

由于vitelline duct有多潛能細(xì)胞襯里，10%-60%的Meckel憩室可有胚胎發(fā)育殘留的其它組織，最常見的是異位的胃黏膜，其次是胰腺組織、十二指腸和空腸黏膜。異位胃粘膜所在的組織受到胃酸和胃蛋白酶刺激可出現(xiàn)出血；其他含有異位黏膜的病變還有腸重復(fù)畸形，胃源性囊腫和重復(fù)囊腫。

由于Meckel憩室常伴異位的胃黏膜，而出現(xiàn)臨床癥狀如消化道出血的Meckel憩室伴有異位胃黏膜的比例更高（Meckel憩室約4%出現(xiàn)癥狀，大多asymptomatic）；^99mTc-高锝酸鹽可被胃壁的壁細(xì)胞攝取，另外還通過胃黏膜的mucin-secreting cells攝取。因此臨床用^99mTc-高锝酸鹽進(jìn)行顯像探測Meckel憩室。

Meckel憩室顯影的特點(diǎn)為：（1）固定位置；（2）不斷增強(qiáng)的放射性強(qiáng)度；（3）放射性強(qiáng)度與胃的水平基本一致。

Meckel憩室假陽性的原因有很多，與胃腸道有關(guān)的原因包括消化性潰瘍、Barrett食管、胃竇滯留、回腸重復(fù)囊腫、小腸梗阻、闌尾炎、腸套疊、炎性腸病、小腸類癌、腸扭轉(zhuǎn)、與Meckel憩室無關(guān)的小腸出血；與胃腸道無關(guān)的原因包括腎盂積水、腹腔內(nèi)動脈瘤、腎盞憩室、腦脊膜脊髓向前膨出、血管瘤、異位腎和近期行腹腔鏡手術(shù)。

醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，技術(shù)在不斷進(jìn)步，有一些技術(shù)逐漸被新的技術(shù)取代，有一些技術(shù)卻歷久彌新。消化道出血顯像這一古老的技術(shù)仍然在臨床發(fā)揮著其重要的作用。