心源性休克的死亡率仍然居高不下，最近的隨機試驗并未發(fā)現(xiàn)提高生存率的新療法。對確診或疑似心源性休克的患者進行早期優(yōu)化管理至關(guān)重要，因為患者可以迅速從可糾正的休克狀態(tài)進展到無法糾正的休克狀態(tài)，此時，積聚的代謝紊亂會加劇休克的惡化循環(huán)。

      我們描述了一種系統(tǒng)化的ABCDE方法，包括氣道、呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，然后是損傷控制和病因評估。呼吸衰竭是常見的并發(fā)癥，許多心源性休克患者都需要有創(chuàng)機械通氣。去甲腎上腺素用以恢復平均動脈壓，多巴酚丁胺用以恢復心輸出量和器官灌注。超聲心動圖是必要的，以確定潛在的原因和心源性休克的類型。冠狀動脈造影是檢查手段之一，特別是懷疑急性心肌缺血時，如果有需要，可隨之行血管重建術(shù)。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測可以明確是否需要臨時的機械循環(huán)支持。

      在心源性休克中，早期穩(wěn)定血流動力學和器官功能是獲得最佳結(jié)果的必要條件。為心源性休克復蘇制定特定的結(jié)構(gòu)化方法可有助于證明新療法的益處。

心源性休克，超聲心動圖，心肌梗死，復蘇，休克

      心源性休克是循環(huán)衰竭的一種嚴重形式，盡管當代醫(yī)療技術(shù)突飛猛進，但其死亡率依然很高。最近的隨機臨床試驗未能進一步改善生存率，因此需要優(yōu)化現(xiàn)有的治療方法，以達到對心源性休克患者更好的治療效果。類似于創(chuàng)傷的復蘇,即使沒有新的治療方法，早期診斷和維持機體各項機能的穩(wěn)定對于預防惡行不良事件和提高治療效果具有重要意義。本綜述，總結(jié)我們對心源性休克的初步診斷和管理方法，包括第一次醫(yī)療接觸時開始的策略。

      心源性休克的病理生理特征是受損的心功能產(chǎn)生低血壓和器官灌注不足，從而進一步惡化血流動力學，導致疾病進行性惡化和器官衰竭(圖1)。因此，心源性休克從血流動力學問題(血流動力學休克)進展為代謝問題(血液代謝休克)，此時，低灌注引起的代謝紊亂導致器官損傷、炎癥、酸中毒和惡性休克的持續(xù)惡性循環(huán)(圖1)。早期穩(wěn)定的血流動力學可能會打破這個惡行循環(huán)，避免不可逆的器官衰竭，而不可逆的器官衰竭是心源性休克患者死亡的主要原因。心源性休克的嚴重程度包括從休克前期到伴有循環(huán)衰竭的難治性休克;早期干預可能防止輕度心源性休克向重度心源性休克進展。

      識別休克的病因?qū)τ诓∫虻闹委熀蛷吞K的優(yōu)化至關(guān)重要。復蘇初期可用的血流動力學參數(shù)較少，因此其他臨床信息有助于確定初步診斷。臨床上，我們根據(jù)體檢結(jié)果，將休克分為“熱休克”和“冷休克”(表1)。大多數(shù)熱休克病例是由于膿毒癥(休克最常見的原因)所致，而心源性休克必須與其他類型的冷休克，如梗阻性或低血容量性休克，進行區(qū)分。大多數(shù)心源性休克表現(xiàn)為冷休克伴肺瘀血，盡管瘀血可能因同時存在的低血容量而隱匿或掩蓋。早期床旁心臟超聲對于鑒別冷休克類型和心源性休克的類型具有重要價值。

      臨床醫(yī)生必須迅速識別心源性休克或者即將發(fā)生的心源性休克的患者，因為他們可能需要密切的監(jiān)護，并應及時轉(zhuǎn)移至相關(guān)科室進行治療。理想情況下，心源性休克患者應被轉(zhuǎn)移到能夠提供冠狀動脈造影、機械循環(huán)支持(MCS)和心臟移植的醫(yī)療機構(gòu)。移植前進行的搶救措施可以改善血流動力學，糾正低灌注，可能對預后產(chǎn)生有利的影響。我們提供了一個簡單的“ABCDE”方法來描述在醫(yī)療接觸后1~2小時內(nèi)為穩(wěn)定心源性休克患者而采取的必要的診斷和治療措施(表2)，需要注意的是，轉(zhuǎn)運之前并不是所有這些步驟都需要執(zhí)行，而且病人的病情可能要求這些步驟不按順序執(zhí)行或同時執(zhí)行。

      與所有危重患者一樣，建立穩(wěn)定的氣道和確保充足的氣體交換是早期穩(wěn)定心源性休克的重要措施。許多心源性休克患者已經(jīng)經(jīng)歷過心臟驟停，處于昏迷狀態(tài)，需要插管保護氣道。胸片和肺超音對肺水腫和氣胸的快速診斷具有重要價值。由于肺水腫和代謝性酸中毒，呼吸窘迫是常見的，當心輸出量(CO)降低時，呼吸肌所獲取的血流量可能包含大量未經(jīng)肺氧合的血液。建立機械通氣，可以將有限的心輸出量重新分配到其他重要器官。

      正壓通氣對左心衰(LV)和右心衰(RV)患者的血流動力學影響不同。在左心衰患者中，高呼氣末正壓(PEEP)可改善左室負荷，增加心輸出量;在右心衰時，高PEEP所致的高氣道壓力可增加右心室后負荷，損害右心室功能，因此建議使用低PEEP進行機械通氣。維持高動脈氧飽和度和低二氧化碳張力可以改善右心衰的肺血管阻力，吸入一氧化氮也可以達到相同的效果。推薦對大多數(shù)患者進行低潮氣量(<6ml/kg理想體重)，同時調(diào)整呼吸頻率以維持肺泡通氣。對于代謝性酸中毒，過度通氣可能是平衡pH值的必要措施，但可能影響心肺復蘇后的腦灌注。

      插管期間的麻醉誘導可消除維持血壓穩(wěn)定(BP)的交感神經(jīng)代償機制，導致循環(huán)衰竭。因此，插管開始前予以血管活性藥物是明智的，對于呼吸狀況良好的患者延遲插管也是十分可取的。任何鎮(zhèn)靜劑都可引起低血壓，因此建議使用最低有效劑量;依托咪酯或氯胺酮等藥物可考慮在這種情況下使用，但仍需注意這些藥物對心血管產(chǎn)生的不良影響。對于沒有嚴重呼吸窘迫或難治性氣體交換障礙的清醒患者可以考慮予以無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，包括無創(chuàng)正壓通氣(適用于左心衰)和經(jīng)鼻高流量氧療(適用于右心衰)。

      恢復足夠的平均動脈壓（MAP）、CO和器官灌注（按先后順序）是穩(wěn)定心源性休克患者血流動力學的基本任務（圖2）。心源性休克患者可能有絕對或相對的低血容量，而且液體反應性的客觀指標在早期階段可能難以評估，因此在沒有容量過載的情況下，被動抬腿試驗或等滲小容量晶體液補液試驗是合理的。許多患者已經(jīng)在院前接受了液體治療，因此必須避免導致容量過載。

      使用去甲腎上腺素做為一線血管升壓藥物將MAP恢復至超過65mmHg（理想情況下收縮壓同時>90mmHg），對于幾乎各種原因所致的心源性休克都是適用的。在達到足夠的血壓后，增加β受體激動劑正性肌力藥逆轉(zhuǎn)持續(xù)性的低灌注是合適的；多巴酚丁胺是心源性休克首選的一線正性肌力藥物。腎上腺素或多巴胺（低劑量）是二線正性肌力劑，盡管它們對提高MAP更有效，但對增加CO作用有限，而且可能增加心腔充盈壓力。心源性休克時，我們避免使用大劑量多巴胺（>10ug/kg/min）或腎上腺素（>0.1ug/kg/min）以達到MAP目標，因為大劑量應用時發(fā)生毒性反應（包括心律失常和乳酸酸中毒）和不良后果的風險增加。

       正在服用β受體阻滯劑的患者發(fā)生心源性休克時面臨一個挑戰(zhàn)——雖然大劑量多巴酚丁胺可以克服某些患者的慢性β受體阻滯，但磷酸二酯酶III抑制劑米力農(nóng)（作用于受體后信號轉(zhuǎn)導通路）可能是必要的，盡管它起效緩慢且發(fā)生低血壓的風險較高。理想情況下，正性肌力藥物能通過增加CO來增加SBP和MAP，從而使血管升壓藥能夠撤離；然而，應單獨滴定正性肌力藥和血管升壓藥，以達到各自的血流動力學目標。使用CO和器官灌注的客觀指標滴定正性肌力藥的用量是理想的，包括中心或混合靜脈血氧飽和度、恢復足夠的尿量和乳酸下降或恢復正常。關(guān)于首先使用血管升壓藥（去甲腎上腺素）還是正性肌力藥物（多巴酚丁胺），指南各不相同，而且這些藥物通常是同時開始使用，或者是按照它們的可獲得性的先后順序使用的。

      心律失常在心源性休克患者中很常見，可進一步損害心臟功能。當每搏量有限時，心動過緩可降低CO，阿托品或β-腎上腺素能正性肌力藥是治療緩慢性心律失常的一線藥物。最終，經(jīng)皮起搏器植入可能是必要的，并應立即計劃經(jīng)靜脈植入起搏器?？焖傩孕穆墒С＜瓤赡苁切脑葱孕菘说闹饕蛞部赡苁切脑葱孕菘说暮蠊ㄓ墒倚孕穆墒СＲ鸬男呐K驟停；當快速心律失常觸發(fā)或加重心源性休克時，應立即進行心臟復律。胺碘酮對房性和室性快速性心律失常都有效，但由于其β-腎上腺素能阻滯作用，可使血流動力學惡化。對于室性心律失常，利多卡因?qū)ρ鲃恿W影響較小，但其效果較差。

      損傷控制是指識別和避免終末器官損傷，這是由灌注不足引起的，并導致心源性休克的不良后果。初始的實驗室檢查應識別終末器官功能障礙，包括全血細胞計數(shù)、化學分析、離子鈣、肝功能、乳酸、凝血情況、血氣和肌鈣蛋白。床旁實驗室檢查（即血氣分析）對指導初始復蘇特別有用。呼吸衰竭在心源性休克患者中非常常見，可能需要袢利尿劑來治療肺水腫。腎功能衰竭是低灌注的常見后果，建議避免使用腎毒性的藥物。應放置導尿管測量尿量；如果在不使用利尿劑的情況下尿量超過0.5ml/kg/h，則表明恢復了正常的腎灌注，這可能也是使用正性肌力藥物的治療靶目標。

      膿毒癥是休克患者的主要鑒別診斷，而心源性休克患者中頻繁出現(xiàn)的白細胞增多和炎癥標記物升高，使得鑒別這些診斷具有挑戰(zhàn)性?？紤]到早期抗生素治療在膿毒癥治療中的首要地位，當可能存在膿毒癥時應考慮經(jīng)驗性廣譜抗生素。心臟驟停復蘇后，缺氧性腦損傷是死亡率的主要驅(qū)動因素，任何生理紊亂都有可能惡化神經(jīng)預后。將目標溫度控制在33~36是僅有的幾個能改善神經(jīng)系統(tǒng)預后和心臟驟停后存活率的療法之一，因此建議盡早開始降溫；較低的目標溫度會損害血流動力學，因此我們建議降溫至36℃。計算機控制的血管內(nèi)和表面冷卻系統(tǒng)有效性相似，但冷的靜脈輸液會增加肺水腫的風險；在入ICU前，冰袋降溫是一種比較經(jīng)濟的選擇。

      乳酸酸中毒是組織灌注不足的副產(chǎn)物，乳酸水平升高是心源性休克的一個主要的不良預后標志；乳酸水平下降表明復蘇反應良好，也應成為應用正性肌力藥物的靶目標。在低pH水平下，心血管功能和腎上腺素能受體偶聯(lián)可能受損，代謝性酸中毒和休克狀態(tài)繼續(xù)維持，這也是休克螺旋下降以致發(fā)展為血液代謝性休克的部分原因（圖1）。高滲（8.4%或1mEq/ml）碳酸氫鈉可作為初始治療嚴重代謝性酸中毒（動脈pH<7.2）的臨時措施；我們計算碳酸氫鈉劑量約為0.2mEq/kg乘以動脈堿基缺乏量。碳酸氫鈉應緩慢給藥，因為它可能會加重離子鈣減低、容量過載和高碳酸血癥。離子鈣降低可能損害心血管功能，導致持續(xù)性低血壓，輸注氯化鈣以達到正常的離子鈣水平（5mg/dl）是合理的。

       早期確定心源性休克的原因（表3）對于啟動病因治療至關(guān)重要。最重要的鑒別診斷是急性心肌梗死（AMI），它在歷史上一直是心源性休克的主要原因，也是少數(shù)幾個可獲得明確病因治療的心源性休克原因之一。隨機臨床試驗表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）下的犯罪血管重建是唯一提高AMI心源性休克生存率的治療方法，其潛在的危害來自先前的多血管PCI。所有心源性休克患者應立即獲得12導聯(lián)心電圖，以評估缺血或心律失常的證據(jù)。所有懷疑AMI的患者應立即進行冠狀動脈造影，我們認為，對于大多數(shù)沒有明顯原因可解釋的心源性休克患者，應考慮進行冠狀動脈造影。關(guān)于心臟驟停后休克的昏迷患者是否應在心電圖無ST段抬高的情況下進行冠狀動脈造影存在爭議，但昏迷本身并不是冠狀動脈造影的禁忌癥（尤其是ST段抬高的患者）。溶栓治療對AMI心源性休克患者的療效不如PCI，但對需要轉(zhuǎn)移至有導管室的醫(yī)療機構(gòu)的ST段抬高患者則可考慮。

      超聲心動圖是心源性休克患者的一個重要診斷工具。應盡早進行針對性的心臟超聲檢查（表4），并做出在初始穩(wěn)定后進行更全面的超聲心動圖檢查的計劃。針對性心臟超聲檢查應篩查是否存在心包積液、RV和/或LV功能障礙以及嚴重的瓣膜性心臟?。ㄓ绕涫侵鲃用}瓣返流，這可能妨礙使用臨時的機械循環(huán)輔助裝置）。如果發(fā)現(xiàn)大量心包積液，應立即考慮心包穿刺術(shù)，但應同時認識到左室游離壁破裂可能對心包穿刺反應不佳，需要緊急手術(shù)干預。雖然大多數(shù)心源性休克患者有左室功能障礙，但仍可能發(fā)生左室射血分數(shù)正常的心源性休克（通常伴有右室功能障礙）?？梢园l(fā)生雙心室收縮功能正常的心源性休克，但雙心室收縮功能正常應促使考慮其他休克原因。孤立性右室功能障礙伴心源性休克應及時考慮肺栓塞，CT肺血管造影可指導全身或?qū)Ч苋芩ㄖ委煛?/p>

      有創(chuàng)性血流動力學評估對于心源性休克患者的治療至關(guān)重要，首先是放置動脈導管（只要這不會干擾進行冠狀動脈造影的血管通路）。放置中心靜脈導管是一個較低的優(yōu)先級，當外周血管通路不足時，可以放置臨時骨髓內(nèi)導管；在適當?shù)谋O(jiān)測下，升壓藥和正性肌力藥可以通過外周靜脈導管暫時給藥。大多數(shù)心源性休克患者應考慮放置肺動脈導管，尤其是當他們對初始的穩(wěn)定措施沒有及時反應時。理想情況下，這應與冠狀動脈造影同時進行，以確定心源性休克的嚴重程度和表型，進而促進風險分層和決策是否進行。盡管在心源性休克患者的隨機試驗中，常規(guī)使用經(jīng)皮機械循環(huán)輔助裝置并沒有被證明能提高存活率，但對于不能達到血流動力學目標或?qū)ρ苌龎核幒驼约×λ幬镉袆┝肯拗贫拘缘幕颊?，機械循環(huán)輔助是有必要的；一些由潛在原因?qū)е碌男脑葱孕菘藢εR時機械循環(huán)輔助效果更好，因為其可做為過渡到病因治療的橋梁。關(guān)于機械循環(huán)輔助使用和升級的決定應該在臨床過程的早期進行，將有創(chuàng)血流動力學數(shù)據(jù)、超聲心動圖檢查結(jié)果和對初始治療的反應相結(jié)合，以避免未糾正的休克帶來的持續(xù)性低灌注，理想情況下在入住ICU之前的任何可能情況下都可使用機械循環(huán)輔助。

      為了獲得危重心源性休克患者的最佳預后，采用結(jié)構(gòu)化的診斷和初步處理方法是必要的，在發(fā)生血液代謝性休克的螺旋下降之前，實現(xiàn)早期血流動力學穩(wěn)定和低灌注逆轉(zhuǎn)。在經(jīng)過最初的2小時后，應通過超聲心動圖、冠狀動脈造影和肺動脈置管確定心源性休克的病因和血液動力學表型，可能的話病因治療應緊跟其后。最初的復蘇工作應使用去甲腎上腺素維持足夠的MAP，使用正性肌力藥或必要時使用臨時機械循環(huán)輔助維持足夠的CO。器官灌注應得到恢復，可以通過乳酸水平下降和尿量增加來判定，必要的情況下應提供呼吸支持。雖然心源性休克患者不可避免地需要在ICU接受進一步的照護才能康復，但前2小時的處理往往會決定患者隨后的發(fā)展軌跡和最終的生存希望。