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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考 拒絕“一頭霧水”，詳解“霧化30問”，讓你不再“霧里看花”霧化吸入療法，療效確切，適應證廣泛，是呼吸系統(tǒng)相關疾病重要的治療手段。然而，霧化吸入治療的不規(guī)范使用，不僅會直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，危及患者生命健康。臨床工作中，關于霧化吸入治療，你是否有很多疑問？拒絕“一頭霧水”，接下來，詳解臨床常見的30個問題，讓你不再“霧里看花”。霧化吸入療法，是應用霧化吸入裝置，使藥液形成粒徑0.01-10μm的氣溶膠微粒，以便被吸入并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用的給藥方法。具有如下特點：(1)起效快、局部藥物濃度高：吸入藥物直接作用靶器官——呼吸道和肺部（肺組織有巨大的肺泡表面積，狹小的氣血通路，豐富的毛細血管網，酶活性低，在肺深處有較慢的清除速率，肺泡細胞膜較?。苊飧闻K首過效應，起效快，局部濃度高；(2)用藥量少，全身不良反應少：較全身給藥而言，藥物劑量小，一般僅為5%-10%，體內吸收少，全身不良反應大大減少；(3)使用方便：潮式呼吸有效，無需患者配合，使用簡便；(4)其他：濕化氣道，稀釋痰液，可輔助供氧和實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療。霧化吸入治療的裝置有哪些？各自的優(yōu)缺點是什么？臨床如何選擇霧化裝置？(1)分類：霧化吸入裝置是一種將藥物轉變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般小于10mL。根據(jù)發(fā)生裝置特點及原理不同，可分為3種：射流霧化器、超聲霧化器和振動篩孔霧化器。
1)射流霧化器：適用于下呼吸道病變或感染、氣道分泌物較多，尤其伴有小氣道痙攣傾向、有低氧血癥嚴重氣促患者。氣管插管患者常選用射流霧化器霧化吸入支氣管舒張劑治療支氣管痙攣，但氣管插管可影響氣溶膠進入下呼吸道，若欲達到相同療效，一般需較大的藥物劑量。2)超聲霧化器：工作時會影響混懸液[如糖皮質激素霧化吸入制劑（ICS）]霧化釋出比例，可使容器內藥液升溫，影響蛋白質或肽類化合物的穩(wěn)定性。超聲霧化器的釋霧量較大，但由于藥物容量大，藥霧微粒輸出效能較低，不適用于哮喘等喘息性疾病的治療。3)振動篩孔霧化器：振動篩孔霧化器減少超聲振動液體產熱對藥物的影響，篩孔的直徑可決定產生藥霧顆粒的大小。振動篩孔霧化器霧化效率較高且殘留藥量較少（0.1-0.5mL），并具有噪音小、小巧輕便等優(yōu)點。與射流霧化器和超聲霧化器比較，震動篩孔霧化器的儲藥罐可位于呼吸管路上方，方便增加藥物劑量。面罩式霧化器是通過鼻腔或者口腔吸入治療，但更多的是通過鼻腔進入，相對而言藥物的使用率會比口含式吸入低一些。口含式霧化器是直接經過口腔進入，下達呼吸道，相對藥物損耗小，肺內藥物沉積多，藥物作用也會較好一些。但一些特殊情況，面罩式霧化器比口含式霧化器更好：(1)患者因體力、智商、理解能力比較差，或者是無法進行配合的時候，使用面罩式吸入器比較好；(2)老年患者，因四肢能力弱，自我調節(jié)能力不足，無法配合霧化治療時，使用面罩式吸入器比較好；(3)對于過敏性鼻炎和腺樣體肥大的患者，可能需要使用特殊的霧化面罩更有利。有治療價值即能沉積于氣道和肺部的霧化顆粒直徑，應在0.5-10μm，以3-5μm為佳，其中粒徑5-10μm的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3-5μm的霧粒主要沉積于肺部，粒徑＜3μm的霧粒50%-60%沉積于肺泡。
圖2 霧化吸入時的有效霧化顆粒 噴射霧化器產生的顆粒直徑和釋霧量取決于壓縮空氣泵性能或氧流量。其中，壓縮空氣泵產生的壓力和流量較為恒定，所產生的氣溶膠顆粒大小適宜，穩(wěn)定性較好。使用氧氣源驅動，則氧流量需調節(jié)為6-8L/min。氧流量過小，產生的顆粒較大，不能到達作用部位；而流量過大，易導致藥物過早過快的丟失。雖然，單位時間的釋霧量大，可以使被吸入的藥量增加，繼而更有效地發(fā)揮治療效用，但在短時間內，增多的藥物進入體內帶來的不良反應也可能增大，需要綜合評估。此外，如果短時間內大量液體經霧化吸入到體內，有可能導致肺積液過多（肺水腫），或氣道內附著的干稠分泌物經短時間稀釋后體積膨脹，導致急性氣道堵塞。建議霧化液總體積為4-5mL。總體積過大，藥液容易濺出，霧化時間過長，患者易于疲勞，尤其對于患兒來說，過長的霧化時間會導致注意力不集中、不耐煩、哭鬧等，使吸入效率大大減低。總體積過小，殘留體積占比過大，霧化藥物太少，到達下呼吸道的藥量相對較少，影響治療效果。在霧化液總體積和氣體流量一定的情況下，其實霧化時間是相對固定的，大約10-15min。此外，噴射霧化器的殘留體積一般是0.5-2mL，當剩余霧化液小于殘留體積時，霧化器則不產霧。隨著水分蒸發(fā)，氣溶膠的溫度逐漸降低，易引起支氣管痙攣，霧化液濃縮、藥物輸出減少、顆粒增大，影響治療效果。(1)在進行有創(chuàng)通氣霧化吸入治療時，持續(xù)產生氣溶膠的霧化器直接連接在Ｙ型管或人工氣道處，會造成呼氣相氣溶膠的損耗，應將其連接在呼吸機吸氣管路遠離人工氣道處，前后的管路可起到儲霧罐的作用，從而減少在呼氣相連續(xù)霧化時造成的氣溶膠浪費，進一步增加氣溶膠的輸出量；(2)人工氣道直徑越大、長度越短，氣溶膠的輸送率越高；氣管切開患者霧化吸入時氣溶膠輸送率較氣管插管高。當氣管切開患者脫機但未拔管時，如果需要使用霧化器吸入，用Ｔ管（霧化裝置與呼吸管路的連接管）連接與用氣管切開面罩相比，前者氣溶膠輸送率更高。如果霧化同時用簡易呼吸器連接Ｔ管（Ｔ管另一側阻塞）輔助通氣，氣溶膠輸送率可增加３倍；(3)呼吸機管路中往往有較多接頭和彎頭，氣流容易在這些部位形成湍流，導致氣溶膠大量沉降損耗。改進為流線型的呼吸管路或Ｔ管有可能提高氣溶膠的輸送效率。影響氣溶膠沉積的呼吸形式，包括吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼時間比和吸氣保持。呼吸頻率快且吸氣容積小時，肺內沉積較少。吸氣流量過快，局部易產生湍流，使氣溶膠因互相撞擊沉積于大氣道，導致肺內沉積量明顯下降。當吸氣容量恒定時，隨潮氣量的增加、吸氣時間延長，深而慢的呼吸更有利于氣溶膠的沉積。因此，霧化吸入治療時，采用慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積，提高霧化治療效果。患者取坐位并保持上半身直立，有利于膈肌收縮，保持呼吸道通暢，保證藥物充分地進入下呼吸道和肺泡，便于拍背協(xié)助排痰。臥位或側臥位進行霧化治療，不僅影響患者的潮氣量、深吸氣量及排痰，而且霧化器杯體容易傾斜，導致藥液濺出，降低霧化治療效果。患者的呼吸系統(tǒng)特征可影響氣溶膠在呼吸道的輸送，如氣道黏膜炎癥、腫脹、痙攣，分泌物潴留等病變導致氣道阻力增加時，吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一，狹窄部位藥物濃度可能會增加，阻塞部位遠端的藥物沉積減少，從而使臨床療效下降。因此，霧化治療前，應盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，而且非霧化吸入制劑的藥物無法達到有效霧化顆粒要求，無法經呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。為何不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）？
傳統(tǒng)的霧化吸入方案曾在臨床中廣泛應用。但“呼三聯(lián)”藥物無相應霧化吸入制劑、無充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范，故不推薦霧化治療。(1)地塞米松：無霧化劑型，進入體內后需要在肝臟代謝才能起效，脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結合較少，肺內沉積率低，與糖皮質激素受體的親和力低，在氣道內滯留時間短，較難通過霧化吸入發(fā)揮局部抗炎作用，療效相對也較差；(2)α-糜蛋白酶：無霧化劑型，對視網膜毒性較強，霧化時接觸眼睛容易造成損傷；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術患者；有報道該藥對肺組織有損傷，吸入氣道內可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘，故不適合霧化；(3)慶大霉素：無霧化劑型，氣道藥物濃度過低，達不到抗感染的目的，細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，易產生耐藥，同時可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應，故不適合霧化。(1)中成藥無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。(2)目前國外已上市的霧化吸入治療用的抗感染藥物僅有幾種，我國僅有部分廠家的注射用兩性霉素Ｂ被批準用于霧化吸入治療嚴重的系統(tǒng)性真菌感染。由于抗感染藥物的霧化吸入劑型尚未在我國上市，其療效及安全性缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。非霧化吸入劑型抗感染藥物霧化可引起多種不良反應，如呼吸機麻痹、變態(tài)反應、肌無力、神經肌肉接頭阻斷反應等，此外注射劑型中抗氧化劑和防腐劑等輔料還可導致患者出現(xiàn)嚴重的氣道痙攣。國內是否有鹽酸氨溴索霧化液？將鹽酸氨溴索注射液霧化使用，有何危害？
(2)鹽酸氨溴索注射液說明書中規(guī)定的給藥途徑只有靜脈注射，將非霧化制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥，存在安全隱患。注射用鹽酸氨溴索被0.9%氯化鈉溶解后pH為5.1，生理狀態(tài)下，覆蓋在呼吸道上表皮層的液體的pH為中性。如果患者本身具有氣道高反應性，受到酸性溶液的霧化刺激后可導致支氣管痙攣。另外，靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等可誘發(fā)哮喘的防腐劑，且非霧化吸入制劑的藥物無法達到有效霧化粒徑要求，可能沉積在肺部增加感染的發(fā)生率。利巴韋林在美國只有口服和霧化吸入兩種給藥方式，其中霧化吸入方式美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）只批準用于呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，不用于普通的上呼吸道感染。在我國，部分地區(qū)常以靜脈制劑替代霧化制劑使用，利巴韋林注射液的抗病毒譜窄，可能產生嚴重的毒副作用，不推薦利巴韋林注射液用于霧化治療。(1)藥物貯藏：按說明書要求貯存，使用前應仔細檢查藥品，確保藥品在有效期內，顏色性狀均正常；(2)藥物配置：堿性藥液、高滲鹽水及純化水可引起氣道高反應性，應避免用于霧化吸入。油性制劑可能引起脂質性肺炎，不能用于霧化吸入。霧化吸入制劑應在開瓶后立即使用。部分藥物不能在同一容器中混合使用，應嚴格遵醫(yī)囑用藥。(1)霧化吸入治療前1h不應進食，清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流刺激引起嘔吐；(3)對于嬰幼兒和兒童，為保持平靜呼吸宜在安靜或睡眠狀態(tài)下治療，前30min內不應進食。(1)按醫(yī)囑將藥液配置好放入霧化吸入器內，如采用氧氣驅動霧化，應調整好氧流量至6-8L/min，觀察出霧情況，注意勿將藥液濺入眼內；(2)采用舒適的坐位或半臥位，用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進行深呼吸，使藥液充分達到支氣管和肺部；(3)關注霧化吸入治療中潛在的藥物不良反應，出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重，如是霧化吸入過快或過猛導致，應放緩霧化吸入的速度；出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣等不適，不必恐慌，及時停藥，如為短效β2受體激動劑（SABA）類藥物，如特布他林引起，一般停藥后即可恢復，后隨訪告知醫(yī)生；出現(xiàn)呼吸急促、感到困倦或突然胸痛，應停止治療并立即就醫(yī)。 (1)使用面罩者囑其及時洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，以防殘留霧滴刺激口鼻皮膚引起皮膚過敏或受損；(2)嬰幼兒面部皮膚薄，血管豐富，殘留藥液更易被吸收，需及時洗漱；(3)年幼兒童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再適量喂水，特別是使用激素類藥物后，以減少口咽部的激素沉積，減少真菌感染等不良反應的發(fā)生；(4)及時翻身拍背有助于使粘附于氣管、支氣管壁上的痰液脫落，保持呼吸道通暢；(5)霧化吸入裝置應該專人專用，避免交叉污染，每次使用后需進行清潔并干燥存放，以防受到污染后成為感染源，影響治療。老年患者在使用霧化吸入制劑時，一方面提高其用藥依從性和準確性，另一方面需確保其用藥的安全性。(1)ICS：老年人群用藥時肺炎發(fā)生風險受到廣泛關注，不同的ICS肺炎風險之間可能存在差異；(2)支氣管擴張劑：患有心臟?。ㄈ缧穆墒С！⒐谛牟〉龋┑睦夏昊颊?，霧化吸入SABA時，應嚴格掌握按需吸入的原則，吸入次數(shù)過多或吸入劑量過大易引起心律失常或冠心病癥狀加重；(3)前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的老年患者：應慎用短效抗膽堿能藥物（SAMA）。(1)布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局批準的唯一可用于４歲以下兒童的ICS霧化劑型，是我國《國家基本藥物目錄》中唯一推薦用于平喘的ICS霧化劑型，是世界衛(wèi)生組織（WHO）兒童基藥目錄（適用于12歲以下兒童）中唯一推薦用于治療哮喘的ICS；(2)SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首選藥物；(3)兒童霧化吸入時應根據(jù)需要進行劑量調整，盡可能使用口罩吸入(年幼者應使用面罩吸入器)，優(yōu)先選擇密閉式面罩，且最好在安靜狀態(tài)下進行霧化吸入治療；(4)治療過程中，應密切觀察生命體征，如出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促、氣道痙攣等癥狀時，應立即暫停霧化治療進行觀察，待緩解后評估是否適合繼續(xù)治療；(5)對于需長期霧化治療的兒童，應定期隨訪評估療效，家長切不可自認孩子有好轉就自行停藥。對于有持續(xù)性哮喘的妊娠期及哺乳期婦女，ICS是控制氣道炎癥的首選藥物。布地奈德的FDA妊娠分級為Ｂ級，丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松為Ｃ級。布地奈德治療對先天畸形、胎兒死亡、孕齡及胎兒生長均無顯著性影響。推薦妊娠期及哺乳期婦女首選布地奈德。特布他林很少經母乳排泄，可作為哺乳期婦女優(yōu)先選用的SABA。無創(chuàng)呼吸機患者霧化吸入，有哪些注意事項？
機械通氣時霧化吸入效率不及普通患者自主吸入，應適當增加吸入藥物的劑量，同時縮短霧化吸入間隔時間，增加治療次數(shù)。建議機械通氣患者霧化治療時，床頭抬高30°-50°，采取健側臥位，利于藥液沉積到患側。以控制癥狀為主，包括抗炎，抗過敏，解除氣道平滑肌痙攣等。應時刻保持呼吸道順暢，霧化吸入結束時應及時漱口和洗臉，以免藥物引起刺激和不良反應。(1)霧化器及裝置相關不良事件：戴面罩進行霧化吸入治療時，藥物可能會沉積在眼部，刺激眼球，如發(fā)生應立即用清水清洗，并換用咬嘴。氣溶膠溫度過低、輸送的氣溶膠密度過高、霧化溶液pH值不當、低滲及高滲氣溶膠或可導致哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生支氣管痙攣，應立即停止霧化吸入,并予以相應治療措施；(2)患者相關不良事件：霧化吸入治療根據(jù)其吸入藥物的不同，可出現(xiàn)口腔干燥癥、齲齒、口腔黏膜改變、潰瘍、牙齦炎、牙周炎、味覺障礙等多種口腔疾病，通常與患者個人衛(wèi)生習慣和治療期間未注重口腔護理有關。如出現(xiàn)上述口腔問題，應積極就醫(yī)，加強口腔護理。對于長期治療患者應定期進行口腔檢查。
注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；a:藥名括號內為商品名；b:劑量及用法均來源于相關產品說書。各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)如何？
表3 各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)
C:有臨床研究確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性；?１C:來自生產廠家的報告確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性，在許多情況下，這些例子不適用于綜述，通過包裝內的說明或與廠家直接溝通確認；X:有證據(jù)確認或建議，特定混合物不能配伍；NI:評價配伍穩(wěn)定性證據(jù)不充分,除非將來有證據(jù)證明可行；CD:配伍穩(wěn)定性數(shù)據(jù)有爭議。表4 常用的霧化聯(lián)合方案 
[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2016,96(34):2696-2708．
[2]中華醫(yī)學會臨床藥學分會《霧化吸入療法合理用藥專家共識》編寫組.霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)
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