□ 由鳳鳴 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 張曉丹 成都中醫(yī)藥大學(xué)

　　相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)婦科在調(diào)經(jīng)、助孕、安胎、帶下及產(chǎn)后調(diào)治上有其自身的特色。成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧中甲在診治婦科病的過程中，有獨到見解，并取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

重視氣血

　　婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，都有賴于氣血的充盈。氣為血之帥，血為氣之母，氣與血之間是互相依存、互相協(xié)調(diào)、互相為用的關(guān)系。氣能生血、行血、攝血，血的正常生理功能離不開氣的作用；血能養(yǎng)氣、載氣，氣的充盈與運行又離不開血的作用。只有相關(guān)經(jīng)脈及臟腑氣血充盈，才能下注于胞宮，作用于天癸，實現(xiàn)胞宮的行經(jīng)、胎孕等生理功能?？傊?，月經(jīng)為氣血所化，妊娠需氣血養(yǎng)胎，分娩靠血濡氣推，產(chǎn)后則氣血上化為乳汁以營養(yǎng)嬰兒。故女性的月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等都以血為本，以氣為用。

　　在治療上補氣補血、行氣活血常一并而用?！墩{(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！庇衷疲骸把獨獠缓?，百病乃變化而生?！睔庋m密不可分，但還是應(yīng)分析病因病機，準(zhǔn)確辨證，選擇合適的處方。若氣虛引起血液生成不足，可使用當(dāng)歸補血湯類；若氣虛引起血液丟失過多，可使用歸脾丸類；若氣滯或氣虛引起的血瘀，可使用四物湯、血府逐瘀湯類；若血虛引起血不養(yǎng)氣造成氣虛，可使用八珍湯類；若血虛過多導(dǎo)致氣大量丟失，可使用獨參湯類等。總之，唯有經(jīng)過仔細辨證，抓住氣血失衡之因，方能取得良好療效。

調(diào)肝為先 兼顧脾腎

　　肝藏血，主疏泄，能夠儲存和調(diào)節(jié)血液，故肝臟能直接參與月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)。肝腎同源，腎精由肝血所化生，肝血充沛亦需要腎精的滋養(yǎng)。肝主疏泄，腎主封藏，二者一開一闔，調(diào)節(jié)月事。脾為氣血生化之源，為后天之本，與腎相互滋生。女性氣血生化有關(guān)的月經(jīng)、帶下、妊娠等生理功能都有賴于先后天的充盈。

　　由此可見，肝、脾、腎對于女性生理病理尤為重要。鄧中甲在婦科病的治療上又尤其重視肝，乙癸同源，肝脾相克，肝自身病變可引起婦科疾病，同時還可波及脾腎，造成更為復(fù)雜的病機。故臨床上注重調(diào)肝，常運用逍遙散加減。逍遙散針對肝郁血虛脾弱證體現(xiàn)了和法的“平其亢厲”，既補肝體為肝用，又兼顧了氣血之平衡。由于現(xiàn)代女性生活壓力大，極易造成肝氣不疏而引發(fā)各種婦科疾病。因此逍遙散疏肝解郁之功十分對證。見肝之病，知肝傳脾，逍遙散中有白術(shù)、茯苓、甘草健脾除濕。故鄧中甲常在逍遙散基礎(chǔ)上加減化裁以治療各種婦科病，意在立足于肝，兼顧脾胃，再根據(jù)患者的實際情況加減補脾益腎之品。

止消寧補 諸法合用

　　李時珍在《本草綱目·人部》中有云：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)?！迸有薪?jīng)、胎孕等都離不開血的充足與血液流通。血虛、血瘀、血熱等是婦科常見的證型。鄧中甲認(rèn)為婦科病的病機具有矛盾性和雙向性：一方面，寒、濕、痰、瘀、熱可作為病因，導(dǎo)致虛和結(jié)；另一方面，瘀、熱、痰等又可作為虛或結(jié)時出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，故婦科疾病常虛實夾雜，治療上尤為困難。

　　唐宗海在《血證論》中提出了止血、消瘀、寧血、補血四法作為治療血證的大法。鄧中甲常將此四法運用于婦科病的治療上。急則治其標(biāo)，緩則治其本，大量出血性疾病如月經(jīng)過多、崩漏等，止血為第一要務(wù)，可配伍白茅根、艾葉、仙鶴草等止血；脈中血液空虛，血液運行受阻或邪氣、病理產(chǎn)物停聚脈中則成瘀血，可用桃仁、紅花、澤蘭葉、川芎等活血化瘀；寧血之法在于和，辨證準(zhǔn)確，合理處方，或瀉熱、或補虛、或祛濕等，消除疾病之因，使氣血安和；針對虛證、疾病后期，可益氣補血，如當(dāng)歸補血湯，亦可養(yǎng)陰補血，如加入阿膠、熟地等藥。由于婦科病機相對復(fù)雜，故在其治療上要把握時機，合理運用上述諸法，方能取得病瘥之效。

驗案舉例

　　先兆流產(chǎn)      蘇某，女，32歲，已婚，2010年1月6日就診?；颊?003年結(jié)婚，2004年妊娠3月流產(chǎn)一胎。2006年妊娠2月流產(chǎn)一胎。2009年12月2日妊娠兩月，因陰道突然出血入住婦產(chǎn)科，檢查報告：尿妊娠試驗陽性，B超檢查：宮內(nèi)早孕。經(jīng)調(diào)理1月效果不佳，遂來診。癥見陰道出血，初色鮮紅，后為肉紅色，一日少量出血2~3次，少腹有下墜感，腰酸膝軟，納差，食少，偶有冒酸。經(jīng)詢問得知，患者常與丈夫吵架，急躁易怒，壓力較大。帶下量較多，色黃白，舌質(zhì)較紅，舌苔白而潤。脈弦細無力略數(shù)。證屬肝旺脾虛，腎虛沖任不固。治以疏肝健脾，補腎安胎。予逍遙散合壽胎丸加減。

　　處方：阿膠9克（烊化），當(dāng)歸12克，川斷12克，菟絲子12克，桑寄生12克，仙鶴草12克，茯苓20克，建曲12克，炒谷芽15克，白術(shù)15克，陳皮12克，柴胡15克，炒梔子12克，仙靈脾12克，佛手15克，炒白芍15克，桂枝5克，炙甘草6克。3劑，水煎服。囑其注意休息，避免勞累，飲食清淡，控制情緒。

　　2010年1月13日二診：少腹下墜減輕，陰道下血明顯好轉(zhuǎn)。精神尚可，食欲增加，帶癥未減。查舌、脈同前。效不易法，前方加烏賊骨15克、白扁豆15克，4劑，水煎服。

　　2010年1月20日三診：除少腹仍有輕度下墜及帶下外，余癥皆消。舌紅，脈沉緩。依前方去烏賊骨、建曲、炒谷芽、仙鶴草、桂枝，加升麻15克、黨參12克、山藥12克，4劑，水煎服。服后胎安血止。

　　患者妊娠第5個月時又現(xiàn)陰道極少量出血。仍按上述治療原則，加減化裁，前后共經(jīng)三個多月的斷續(xù)治療，保持妊娠，終于2010年6月20日足月產(chǎn)，產(chǎn)一男孩，體重3.2千克，發(fā)育正常，母子雙安。

　　習(xí)慣性流產(chǎn)，中醫(yī)稱滑胎，指墮胎、小產(chǎn)連續(xù)三次以上者，是婦科常見病、多發(fā)病。西醫(yī)治療多用黃體酮、維生素E、葉酸等藥物。但研究發(fā)現(xiàn)黃體酮制劑可能有增加胎兒發(fā)生畸形的危險和促進男性胎兒性分化的作用，故存在一定風(fēng)險。中醫(yī)藥治療滑胎療效較好，但目前治療上多采用補腎、益氣、養(yǎng)血安胎之法，仍存在固之有余，調(diào)之不足的弊端。鄧中甲認(rèn)為肝腎不調(diào)，疏泄與閉藏功能失調(diào)是滑胎的核心病機。氣血失調(diào)，寒、濕、痰、瘀、熱停聚是滑胎的基本病理過程。明確肝腎虛實的側(cè)重、邪正關(guān)系的比例，是提高療效、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。同時應(yīng)兼以調(diào)氣和血、祛除病理產(chǎn)物（寒、濕、痰、瘀等），力求恢復(fù)肝腎疏泄與閉藏功能。因此，基于根本病機提出以“調(diào)固安胎法”為基本治法。“調(diào)”旨在使肝疏泄之氣連續(xù)貫通，保持胎兒周圍內(nèi)環(huán)境氣機通暢，筋膜系統(tǒng)穩(wěn)定，傳導(dǎo)輸送精微物質(zhì)正常；若肝旺血熱，疏泄功能障礙，則致墮胎小產(chǎn)；“調(diào)”重在使肝疏泄適度，從而恢復(fù)沖任功能?！肮獭迸c“調(diào)”相輔相成，不固則閉藏不及，不調(diào)則疏泄易過，閉藏功能異常必將導(dǎo)致疏泄功能異常，反之亦然，治療上當(dāng)把握二者平衡。

　　此案患者由于多次流產(chǎn)，使脾腎雙虛，化生無源。肝失疏泄，沖任不固，故難孕胎。治療原則應(yīng)以調(diào)肝固腎，調(diào)氣血、固沖任為宗旨。再結(jié)合臨床癥狀，隨癥治之。正如《婦人規(guī)·安胎》云：“安胎之方不可執(zhí)，亦不可泥其數(shù)月，但當(dāng)隨癥隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！惫史竭x逍遙散合壽胎丸加減。以柴胡、佛手、陳皮調(diào)氣疏肝，俾氣機疏通，氣血自能流轉(zhuǎn)。白術(shù)、茯苓、建曲、谷芽運脾調(diào)氣，能運轉(zhuǎn)中州，氣調(diào)而血能生，運脾而不燥，并防肝之疏泄太過、克伐脾土，正如張仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”以桑寄生、續(xù)斷、菟絲子平補肝腎，少佐仙靈脾使陰得陽助而源泉不竭。再加梔子以泄陰火，血不熱自無欲動之弊。妙在稍加桂枝一味，用藥輕清，既散結(jié)氣、開玄府，又無助熱之弊。復(fù)以阿膠、仙鶴草、當(dāng)歸，寓補血、活血、止血于一體，補而不滯，通補兼施。全方以調(diào)肝固腎為宗旨，將調(diào)氣血、散郁結(jié)、理肝腎融入固胎之中，調(diào)固結(jié)合，雙向調(diào)節(jié)，此為取得療效的關(guān)鍵。二診加烏賊骨止血抑酸，白扁豆健脾除濕。三診患者諸癥均緩，少腹仍有輕度下墜，故加升麻、黨參、山藥，有補中益氣湯之意，以達補中益氣、升陽舉陷之功。