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胡大一：一系列不必要的檢查與治療將患者推向絕路 一位與我同歲的男患者，體檢中冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞，左回旋支中段狹窄80%，患者平時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)并無胸部不適。醫(yī)生看到影像結(jié)果，明確告訴患者需支架治療，不做支架會(huì)有急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。當(dāng)患者與家屬知曉自己心臟供血的一支血管完全閉塞了，很快簽知情同意支架手術(shù)。 術(shù)中醫(yī)生在回旋支放入一個(gè)支架后，又花了4個(gè)多小時(shí)，試圖開通完全閉塞的右冠狀動(dòng)脈。手術(shù)過程中患者不僅受到大量射線輻射，而且被注射了對(duì)腎臟有損傷的造影用的對(duì)比劑。術(shù)后患者腎功能開始減退。 由于既知道自己的血管完全閉塞了，手術(shù)又失敗了，患者術(shù)后頻發(fā)胸部不適，心悸，睡時(shí)可聽到心臟在跳動(dòng)，出汗。午夜或凌晨有多次劇烈胸痛、大汗、血壓上升、瀕死感，多次到醫(yī)院急診， 在不同醫(yī)院又不斷接受加強(qiáng)CT與磁共振檢查。胸部癥狀越來越重，腎功能越來越差。因?yàn)檫@些影像類檢查都需接受顯影的對(duì)比劑。三個(gè)月后，患者又被收入院，再次手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，仍以失敗告終。腎功能明顯惡化。心內(nèi)科請(qǐng)腎科會(huì)診，認(rèn)為患者腎功能損害已到需長(zhǎng)期透析的終末期。 在準(zhǔn)備透析過程中，患者血化驗(yàn)NT-ProBNP升高，被誤判為心力衰竭（腎功能衰竭時(shí)，這個(gè)指標(biāo)也可升高），給患者用了利尿劑呋塞米與螺內(nèi)酯（可升高血鉀），患者血鉀升到7mmol/L。醫(yī)生在患者病歷本上白紙黑字寫上“高血鉀，有猝死危險(xiǎn)！” 患者就醫(yī)過程獲得的信息是：1.嚴(yán)重的冠心病，一個(gè)血管完全閉塞了，兩次手術(shù)失敗，不可救藥；2.心力衰竭；3.腎衰竭；4.可以隨時(shí)導(dǎo)致猝死的高鉀血癥。哪還有活路？ 如果我們的醫(yī)療不逐利，這個(gè)患者根本無需如此之多、成本如此之高的檢查治療。更因過多過度檢查和手術(shù)，將患者推向絕境！ 以往患者看病是因?yàn)橛邪Y狀就醫(yī)。當(dāng)下由于檢測(cè)影像技術(shù)突飛猛進(jìn)，高度發(fā)達(dá)，看病的模式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，是“深度”體檢和篩查。發(fā)現(xiàn)病變，醫(yī)生給無心絞痛的患者用支架干預(yù)病變，而非為受疾病痛苦折磨的人解除病痛。 一、這位患者體檢發(fā)現(xiàn)的兩處病變，無癥狀，一個(gè)狹窄處于臨界狀態(tài)，另一個(gè)為慢性完全閉塞，已有很好的側(cè)支循環(huán)。心電圖與超聲心動(dòng)圖檢查均無任何患過心肌梗死的證據(jù)，顯然是穩(wěn)定的冠心病。對(duì)急性心肌梗死，支架可挽救心肌，挽救生命；但對(duì)穩(wěn)定冠心病患者，支架僅可緩解心絞痛癥狀，不能預(yù)防心肌梗死與猝死。預(yù)防心臟意外不是靠支架，而是靠戒煙限酒，合理飲食，適度運(yùn)動(dòng)和控制好危險(xiǎn)因素，尤其降低低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）。而醫(yī)生都給這位患者兩次手術(shù)，試圖去開通根本無必要開通的慢性完全閉塞病變，加上多次的加強(qiáng)CT與加強(qiáng)磁共振檢查，使用了嚴(yán)重傷害腎臟的對(duì)比劑（為了造影時(shí)顯影），最終導(dǎo)致腎衰竭，不得不透析。 二、患者并無心力衰竭?；颊唧w檢前無運(yùn)動(dòng)中氣短、呼吸困難，超聲心動(dòng)圖檢查左心不大，左心室射血分?jǐn)?shù)正常（63%）。因住院期間一項(xiàng)血化驗(yàn)檢查NT-Pro-BNP升高，實(shí)際是腎功能衰竭也可出現(xiàn)的，卻被誤判為心力衰竭。 三、為了治療心力衰竭，醫(yī)生處方了利尿劑，包括升高血鉀的螺內(nèi)酯。在準(zhǔn)備透析階段發(fā)生了高血鉀。醫(yī)生又在患者隨身攜帶的病歷小本上寫了“高血鉀，隨時(shí)可能猝死！” 四、從患者體檢得知自己冠狀動(dòng)脈一個(gè)血管完全閉塞開始，就對(duì)自己心臟的風(fēng)險(xiǎn)焦慮。第一次手術(shù)失敗后，心情更加沉重，既抑郁也驚恐（焦慮的急性發(fā)作）。不斷急診又多次重復(fù)傷害腎臟的完全不必要的檢查。多數(shù)?？漆t(yī)生不懂不會(huì)識(shí)別驚恐，常誤判為心絞痛和心臟急癥，增加了許多有害無益的過度檢查。 如果我們的醫(yī)生們能踏踏實(shí)實(shí)看病，重視癥狀學(xué)和問診的基本功，遵循一系列針對(duì)穩(wěn)定冠心病患者支架不化解風(fēng)險(xiǎn)，不減少心肌梗死，不減少心血管死亡，不降低總死亡率臨床研究證據(jù)，在看到患者體檢結(jié)果時(shí)，造影都無需做，更不談支架手術(shù)（而且兩次，共7小時(shí)）。指導(dǎo)患者改變不健康生活方式，認(rèn)真服藥，保守治療，患者至今應(yīng)活的很有質(zhì)量。 在第一次手術(shù)失敗后，若醫(yī)生能及時(shí)識(shí)別患者術(shù)后的癥狀是驚恐，正確使用抗焦慮/抑郁治療，而非不斷做損害腎功能的檢查，不做第二次手術(shù)?；颊唠m有腎功能減退，還不至于出現(xiàn)需透析的終末期腎損害。 高血鉀確是有明確心臟風(fēng)險(xiǎn)。為什么還給一位腎功能嚴(yán)重受損的患者處方升高血鉀的藥物--螺內(nèi)酯呢？發(fā)現(xiàn)了高血鉀，完全可采取包括及早透析的干預(yù)解決，即使需向患者與家屬交待注意血鉀高的風(fēng)險(xiǎn)，是否需要把高血鉀隨時(shí)猝死的恐怖語(yǔ)言寫入患者的病歷小本？就像一家醫(yī)院醫(yī)生動(dòng)員心房顫動(dòng)患者做不必要的射頻消融時(shí)常用的語(yǔ)句：你不做手術(shù)會(huì)死的很慘。 醫(yī)患溝通絕非語(yǔ)言技巧，而是要有為患者考慮的真情。 疫情尚未結(jié)束，大醫(yī)院新一輪的大擴(kuò)建已風(fēng)生水起。如此下去，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生半天接診50個(gè)，甚至更多患者?？瓷弦谎蹤z查結(jié)果住院手術(shù)單已開具。我可能是杞人憂天。這樣下去，一代一代的醫(yī)生還會(huì)看病嗎？ |
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