 預防缺血性卒中最有效的就是“三駕馬車”，高血壓防控已被普遍接受，而對于阿司匹林和他汀降脂這兩個問題，隨著時間的推移和新臨床試驗結果的出現(xiàn)，爭議逐漸增大。 首先，阿司匹林在二級預防中的獲益并無爭議，其一級預防獲益大小如何？我們在編寫2019年中國腦血管病一級預防指南的過程中，梳理了阿司匹林相關的文獻，發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林獲益的臨床試驗越來越少，對患者的要求越來越嚴格。在2014年中國的腦血管病一級預防指南中，還推薦心血管疾病10年風險大于5%就可以啟動阿司匹林一級預防。但2019年后的相應研究大多是陰性結果。 分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林獲益越來越少是因為其他血管疾病危險因素的控制越來越嚴格，生活方式改善，控制高血壓、血脂及其他危險因素等的獲益，已經替代了阿司匹林的作用，而阿司匹林的出血風險并無變化。使用阿司匹林者與不使用者的出血風險有顯著差異，增加了無癥狀出血、胃出血及出血相關疾病。因此總體上，阿司匹林的獲益逐漸降低。 然而，是否取消阿司匹林一級預防？研究發(fā)現(xiàn)，有一些情況還是要考慮使用阿司匹林進行一級預防。使用阿司匹林要考慮如下4個因素，包括①出血風險；②患者的10年心腦血管病風險超過10%，這類患者基本上都有了三個以上的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高血脂等，在這類患者中在考慮出血風險的情況下，使用阿司匹林是獲益的；③阿司匹林的依從性和耐受性；④年齡，美國女性健康研究中獲益的女性是≥65歲，另有研究發(fā)現(xiàn)，＞70歲的人群使用阿司匹林出血風險明顯增加，因而70歲以上患者不建議使用阿司匹林進行一級預防。 總之，目前阿司匹林在一級預防中的使用更加嚴格。2019年中國腦血管病防治指南對阿司匹林一級預防的推薦級別已被下調為Ⅱb級甚至Ⅲ級。 在他汀方面，則有一個相反的趨勢，其使用越來越受到重視。降脂首選的干預靶點是低密度脂蛋白膽固醇，一般高危人群需要控制在1.8 mmol/L以下，或比基線降低50%以上，極高危人群在低密度脂蛋白膽固醇達標的情況下，還要進一步降低30%。 目前最受關注的是他汀降脂的殘留風險，這方面近期的研究有一些亮點。既往，除他汀外其他降脂藥在一級預防的獲益都沒有很好的證據(jù)。最新研究顯示，二十碳五烯酸針對甘油三酯的治療是獲益的。另一項研究顯示，在他汀單藥或聯(lián)合治療仍不能達標的情況下，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑阿利西尤單抗非常有效，血脂甚至可降至1.0 mmol/L左右，該藥需要2周注射一次，至少打半年，否則血脂會反彈。不過，有些人對使用生物制劑尚有顧慮，這方面還需要進一步研究。 此外，最新研究還顯示，在一級預防中，小劑量多藥物合用是獲益的。 |
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