我們前面對(duì)半夏瀉心湯進(jìn)行了解讀，更主要的是，前人用半夏瀉心湯給我們提供一些思路，我們?cè)谂R床上應(yīng)該如何來使用半夏瀉心湯。我們來看下面的高建忠老師的一個(gè)病例：

王某，男，59歲，2016年3月24日初診。

發(fā)現(xiàn)頸前腫物半月余，有刺痛感。進(jìn)食硬物時(shí)自覺吞咽障礙。納食欠佳，大便干燥，面呈憂郁。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦。

X線上消化道鋇餐造影檢查未見異常。彩超檢查提示，甲狀腺?gòu)浡圆∽?，雙葉偏大，右葉1.6×2.0×4.8cm，左葉1.8×2.2×5.0cm，并左葉包塊，未見明顯占位性病變。

當(dāng)我們面對(duì)這么一個(gè)患者，我們應(yīng)該如何思考？發(fā)現(xiàn)甲狀腺上有包塊半個(gè)多月，并且有刺痛感，飲食欠佳，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦。如果我們從六經(jīng)辯證，可能會(huì)辨到三陽(yáng)中的少陽(yáng)，治療的時(shí)候，可能會(huì)想到柴胡劑。

如果從臟腑辯證，我們可能會(huì)辯證為肝經(jīng)，肝經(jīng)我們通常會(huì)認(rèn)為癭瘤的病變，應(yīng)該和痰，瘀有關(guān)系，治療的時(shí)候，就會(huì)是調(diào)理肝經(jīng)的氣血，加上軟堅(jiān)散結(jié)的，活血化瘀的，然后，把脾胃固護(hù)住。

我們來高健忠老師是怎么治的：

證屬痰火郁結(jié)，治以升脾降胃，清化痰火為法，方用枳術(shù)丸合半夏瀉心湯合溫膽湯加減。

生白術(shù)15克，炒雞內(nèi)金15克，枳實(shí)9克，全瓜蔞15克，牛蒡子15克，陳皮12克，茯苓15克，水紅花子15克，姜半夏9克，干姜9克，黃芩12克，黃連3克，炙甘草3克，6劑，水沖服。

這個(gè)方子，實(shí)際就是半夏瀉心湯和枳術(shù)丸的合方，合起來以后加減出了一個(gè)溫膽湯。這三個(gè)方子合起來，這個(gè)方子是從脾胃治的，沒有從肝經(jīng)考慮。

3月31日二診：頸前腫痛有減輕，納食好轉(zhuǎn)，大便正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈細(xì)弦。甲功五項(xiàng)回報(bào)示：T3_169，T4_15.1，F(xiàn)T3_6.4，F(xiàn)T4_31.9，TSH_0.008?；菊?。

1、柴胡9克，黃芩12克，姜半夏9克，陳皮9克，茯苓15克，枳實(shí)9克，竹茹9克，夏枯草15克，生牡蠣30克，焦山楂15克，炒雞內(nèi)金15克，甘草3克。

2、生白術(shù)15克，炒雞內(nèi)金15克，枳實(shí)9克，全瓜蔞15克，夏枯草15克，青皮9克，陳皮9克，姜半夏9克，干姜9克，黃芩12克，黃連3克，炙甘草3克。

各7劑交替服用。

第一個(gè)方子基本上是一個(gè)小柴胡湯合溫膽湯加了夏枯草，生牡蠣，焦山楂，雞內(nèi)金，在小柴胡湯中沒有加溫補(bǔ)的藥，也就是把大棗和生姜去掉了。小柴胡湯（柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗），溫膽湯（半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓）。

第二個(gè)方子等于是枳術(shù)丸和半夏瀉心湯的合方在加減，半夏瀉心湯去大棗和人參，加了雞內(nèi)金，瓜蔞，夏枯草和青陳皮。枳術(shù)丸（枳實(shí)、白術(shù)），半夏瀉心湯（半夏，黃芩，黃連，干姜，甘草，大棗，人參）。

兩張方劑交替服用。

4月12日三診：講得癥緩解，咽欠清利。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈細(xì)弦。在3月31的第一個(gè)方劑去山楂，加生白術(shù)15克，第二個(gè)方劑去青皮加香附9克，各7劑，交替服用。

在第三診的時(shí)候，處方基本上沒有大動(dòng)，在第一個(gè)方劑里去了山楂加生白術(shù)，第二個(gè)方劑去了青皮加了香附，差不多還是保持原方的狀態(tài)。

4月28日四診：平穩(wěn)。自覺頸前有癢感，咽欠清利，偶有胃脹。舌持暗紅，舌苔白，脈細(xì)弦緩。又在3月31日的第一個(gè)方劑加生白術(shù)15克，第二個(gè)方劑去夏枯草，青皮，加茯苓15克，厚樸9克，各7劑，交替服用。

到了四診的時(shí)候，病人仍然告訴你偶有胃脹，于是在二診的方劑上稍微做了一下加減，基本上變化不大，還是維持原文的狀態(tài)。

5月11日五診：無(wú)明顯不適。甲狀腺采超檢查提示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，呈彌漫性改變，右葉1.4×1.5×4.2cm，左葉1.2×1.5×3.8cm。

1、柴胡9克，黃芩12克，姜半夏9克，陳皮9克，茯苓15克，枳殼9克，生牡蠣30克，夏枯草15克，全瓜蔞15克，水紅花子15克，焦山楂15克，甘草3克。10劑

2、生白術(shù)15克，炒雞內(nèi)金15克，牡蠣30克，夏枯草15克，全瓜蔞15克，蛇舌草15克，桂枝6克，茯苓15克，桃仁15克，赤芍15克，牡丹皮15克，10劑

五診的時(shí)候，彩超復(fù)查，與剛開始的彩超比較，數(shù)字變小了一點(diǎn)，雖然還是彌漫性改變，但是，基本上看不到包塊了。高老師還是開了兩張方子，第一張方子仍然是小柴胡湯和溫膽湯的加減方，第二張方子是枳術(shù)丸合桂枝茯苓丸的加減方。

6月3日六診：甲狀腺功能檢查提示TSH高，18.1，其他指標(biāo)正常，不適，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈虛弦。

1、姜半夏9克，陳皮12克，茯苓15克，枳實(shí)9克，竹茹9克，生牡蠣30 克，夏枯草15克，炒雞內(nèi)金15克，生甘草3克。14劑。

2、桂枝6克，茯蓊15克，桃仁15克，赤芍15克，牡丹皮15克，生牡蠣30克，夏枯草15克，炒內(nèi)金15克，蛇舌草15克，14劑。

第一個(gè)方劑是溫膽湯加味，第二個(gè)方劑是桂枝茯苓丸加味，兩個(gè)方劑交替服用。

7月27日七診：甲狀腺左側(cè)偶有刺痛感，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦緩。

1、柴胡9克，黃芩12克，姜半夏9克，陳皮12克，茯苓15克，枳實(shí)9克，竹茹9克，夏枯草15克，生牡蠣30克，焦山楂15克，青皮9克，甘草3克，14劑。

2、桂枝6砍，茯苓15克，桃仁15克，赤芍15克，牡丹皮15克，夏枯草18克，生牡蠣30克，全瓜蔞18克，炒雞內(nèi)金15克，14劑。

第一個(gè)方劑還是小柴胡湯合溫膽湯加減，第二個(gè)是桂枝茯苓丸加減。

8月31日八診：無(wú)明顯不適。甲狀腺彩超提示：雙甲狀腺形態(tài)，大小正常，右葉有一0.3×0.2cm高回聲結(jié)節(jié)。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦。在七診一方中去青皮加香附9克，二方中去瓜蔞加連翹15克，各7劑，每日1劑，交替服用。囑藥后停藥觀察，修養(yǎng)身心。

這個(gè)病變看起來治療時(shí)間比較長(zhǎng)，但是，整體上對(duì)于患者來說還是比較滿意的，從醫(yī)生的角度來說，如果療程能短一些，會(huì)更好一點(diǎn)吧。

這個(gè)案例是用半夏瀉心湯做為開首方，并且在整個(gè)治療過程中，用的次數(shù)還是比較多的。能想到用半夏瀉心湯，主要就是想要讓肝膽的氣血通暢，中焦氣機(jī)的通暢。醫(yī)生想要讓氣機(jī)升降出入正常，前題是要中焦氣機(jī)的升降出入要正常。

當(dāng)病人吃飯不好，大便不好，想到的第一步就是要改善脾升胃降，于是就想到了半夏瀉心湯，后來就轉(zhuǎn)到了我們常說的肝經(jīng)，痰凝，血瘀，恢復(fù)中焦氣機(jī)的升降，始終貫穿前后的。

案語(yǔ)：本病屬中醫(yī)“癭瘤”的范疇?！锻饪普凇分赋觯骸鞍`瘤之癥百陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣，痰滯而成?！北静〔C(jī)多與肝氣郁滯，痰濁壅結(jié)，瘀血阻滯有關(guān)。

本安初診辨為痰火郁結(jié)，同時(shí)胃納脾運(yùn)不健，腑氣不降。故治以枳術(shù)丸合半夏瀉心湯加減，升脾降胃?；謴?fù)中焦升清降濁之職。再合溫膽湯加減，理氣化痰清火。

二診，脾胃升降好轉(zhuǎn)，痰火郁結(jié)減輕，分處兩方交替服用，一方以小柴胡湯合溫膽湯加減，清化痰火，兼顧中焦通降，二方以枳術(shù)丸合半夏瀉心湯升脾降胃，兼化肝經(jīng)痰火。

三診、四診依二診治法，處方，藥有隨證加減。

五診，癥狀已無(wú)，局部檢查尚有異常。周身氣機(jī)已暢，考慮局部有痰瘀阻滯。故一方以小柴胡湯合溫膽湯加減清化肝經(jīng)痰火，二方以桂枝茯苓丸加味活血祛瘀，清熱化痰。兩方都兼顧到中焦的通降。

六診、七診、八診沿用五診治法，處方，只是藥力大小有微調(diào)。

本案治療，前四診為第一階段，治療著眼點(diǎn)在于全身氣機(jī)的流通和局部痰火的清解。因脾胃為一身氣機(jī)升降出入的樞紐，枳術(shù)丸合半夏瀉心湯加減，意在通過恢復(fù)脾升胃降而達(dá)到一身氣機(jī)升降出入的復(fù)常，也為局部氣血津液的暢行創(chuàng)造條件。

后四診為第二階段，治療著眼點(diǎn)在于局部痰瘀的清解和氣血津液的流通。

枳術(shù)丸和半夏瀉心湯是針對(duì)胃的，四君子湯和補(bǔ)中益氣湯，理中湯是針對(duì)脾的，相對(duì)來說有這么一個(gè)傾向。

我們?cè)谟冒胂臑a心湯時(shí)候，如果沒有正虛，通常會(huì)把人參和大棗去掉，換成白術(shù)和雞內(nèi)金，由補(bǔ)虛改成運(yùn)脾開胃，這樣有助于舌苔的消退，枳實(shí)在可術(shù)丸里有了。如果大便不是很通暢的情況下，通常會(huì)在白術(shù)和雞內(nèi)金的基礎(chǔ)上加瓜蔞，這樣一來，枳實(shí)，白術(shù)，雞內(nèi)金，瓜蔞這四味藥基本上就變成了一個(gè)固定的組合了，實(shí)際上就是枳術(shù)丸的加味。有很好的運(yùn)脾開胃通大便的作用。如果大便干的比較厲害的時(shí)候，可能有的時(shí)候會(huì)把白術(shù)調(diào)到30克，如果再進(jìn)一點(diǎn)的話，把枳實(shí)調(diào)到15克。

如果白術(shù)30克，枳實(shí)15克，雞內(nèi)金15克，瓜蔞15克，基本上通大便的力量還是很強(qiáng)的