Nature Outlook：想要擁有健康心臟，必須限制膽固醇嗎？

mingxiaozi 2021-06-26

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這是《腸道產(chǎn)業(yè)》第 663 篇文章

編者按

自 1968 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)頒布了第一個(gè)限制膽固醇攝入的飲食指南以來，大眾長(zhǎng)期認(rèn)為：膽固醇是“不好”的，高脂肪飲食會(huì)增加心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著研究的逐漸增加， 2015 年的《美國(guó)居民膳食指南》又取消了這一限制。膽固醇真的是心臟病的元兇嗎？是否還有其他的可能呢？

今天，我們特別對(duì)發(fā)表在 Nature Outlook 雜志上關(guān)于膽固醇爭(zhēng)論的文章進(jìn)行編譯，希望本文能夠?yàn)橄嚓P(guān)的產(chǎn)業(yè)人士和諸位讀者帶來一些啟發(fā)與幫助。

是啥導(dǎo)致了冠心??？

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后不久，有大批美國(guó)富商開始死于心臟病發(fā)作。當(dāng)時(shí)報(bào)紙上鋪天蓋地的訃告，使生理學(xué)家 Ancel Keys 倍感震驚，他決定進(jìn)行相關(guān)的研究。他的發(fā)現(xiàn)，從根本上改變了未來幾十年的飲食方式。

Keys 無法理解為什么擁有充足食物的美國(guó)富商患冠心病的幾率，要比戰(zhàn)后普遍食物短缺的歐洲人高得多。突然，他靈光一現(xiàn)：飲食中的脂肪與心臟病之間是否存在關(guān)聯(lián)？

在 1955 年的世界衛(wèi)生組織會(huì)議上，Keys 興致勃勃地提出了他的飲食-心臟假說。六年后，他出現(xiàn)在了《時(shí)代》雜志的封面上，他在雜志中強(qiáng)烈倡議讀者避免食用乳制品和紅肉等高脂肪食品。

Keys 的“七國(guó)研究”于 1958 年啟動(dòng)，研究了芬蘭、希臘、意大利、日本、荷蘭、美國(guó)和南斯拉夫中近 1.3 萬名中年男子的飲食、生活方式和冠心病的發(fā)病率¹。研究結(jié)果顯示，飲食中飽和脂肪含量高的國(guó)家，如美國(guó)和芬蘭，血液膽固醇水平和心臟病死亡率最高。

就在 Keys 開始他的試驗(yàn)的那段時(shí)間里，“弗雷明漢研究”²對(duì)馬薩諸塞州一個(gè)小鎮(zhèn)的 5000 多名居民進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高膽固醇是導(dǎo)致冠心病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。

這些里程碑式的研究，為美國(guó)和英國(guó)在上世紀(jì)七八十年代的飲食指南奠定了基礎(chǔ)。飲食指南建議民眾將飽和脂肪的攝入量，減少到總攝入能量的 10%左右，以降低血液中的膽固醇，從而降低心臟病發(fā)作的幾率。因此，在公眾的意識(shí)中，低脂飲食一直是健康的同義詞。

但并不是所有人都同意這種觀點(diǎn)。居住在瑞典隆德市的丹麥獨(dú)立研究人員 Uffe Ravnskov，駁斥了膳食脂肪、膽固醇和冠心病之間的關(guān)系，稱其為“最大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)丑聞”。

Ravnskov 等批評(píng)人士表示，Keys 的“七國(guó)研究”中的數(shù)據(jù)，是為了符合這一結(jié)論，而精心挑選出來的。例如，Keys 沒有將法國(guó)的數(shù)據(jù)囊括進(jìn)來，而法國(guó)的飲食中含有高脂肪，但法國(guó)的心臟病發(fā)病率相對(duì)較低。

Ravnskov 所在的“膽固醇懷疑論者國(guó)際網(wǎng)絡(luò)”中大約有 100 名成員，其中一些是心臟病專家，該團(tuán)體表示，數(shù)以百萬計(jì)的人由于擔(dān)心自己的心臟健康，而被“束縛”于一種“嚼而無味的飲食”。

關(guān)于膽固醇的困惑

新墨西哥大學(xué)的心臟病學(xué)家 Robert DuBroff，過去一直把“飲食中的脂質(zhì)與心臟病有關(guān)”的理論當(dāng)作福音。但大約 15 年前，他注意到批評(píng)這一理論的社論，突然出現(xiàn)在科學(xué)文獻(xiàn)中。

這場(chǎng)關(guān)于“膳食脂肪與心臟病”的辯論，促使他重新審視“弗雷明漢研究”。他驚訝地發(fā)現(xiàn)，除了總膽固醇異常偏高（每分升超過 380 毫克）或偏低（每分升低于 150 毫克）時(shí)，患冠心病的人和沒有患冠心病的人的膽固醇水平基本相同。

“對(duì)于總膽固醇水平處于中間段的絕大多數(shù)人來說，膽固醇水平并不能用來區(qū)分哪些人患有心臟病，哪些人沒有?！盌uBroff 說。

當(dāng)你深入探究膽固醇與心血管問題時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)卓赡懿⒉皇侵|(zhì)本身，而是將膽固醇運(yùn)送到細(xì)胞內(nèi)外的脂蛋白。廣義上，這些脂蛋白可以分為兩類：高密度脂蛋白（HDL），運(yùn)輸我們常說的“好”膽固醇；低密度脂蛋白（LDL），運(yùn)輸我們常說的“壞”膽固醇——會(huì)堵塞動(dòng)脈，增加心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

這一區(qū)別是上世紀(jì) 50 年代由美國(guó)醫(yī)生 John Gofman 確定的。他的實(shí)驗(yàn)分析了心臟病患者的血漿，結(jié)果發(fā)現(xiàn) LDL 水平大幅上升，而 HDL 水平則低于正常水平。1984 年，膽固醇理論得到了廣泛的認(rèn)可。當(dāng)時(shí)，一項(xiàng)約 3800 人參加的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，LDL 水平較低的人，患心臟病或需要做搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低³。

英國(guó)牛津大學(xué)的流行病學(xué)家 Jane Armitage 表示，LDL 和心臟病之間的聯(lián)系是毋庸置疑的。作為證據(jù)，她指出，LDL 受體蛋白通常會(huì)將 LDL 膽固醇從血液中清除，但對(duì)于患有家族性高膽固醇血癥（LDL 受體蛋白編碼基因突變導(dǎo)致的疾?。┑娜藖碚f，這種蛋白質(zhì)是有缺陷的。

因此，有家族性高膽固醇血癥的人， LDL 膽固醇水平會(huì)異常高，如果不加以治療，他們患冠心病的可能性，是沒有這種突變的人的 13 倍。

他汀類藥物（通過抑制肝臟中產(chǎn)生膽固醇的酶，來降低 LDL 的藥物）的出現(xiàn)，鞏固了“LDL 膽固醇在心臟病中起重要作用”的觀點(diǎn)。

在 20 世紀(jì) 90 年代早期，“斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究（Scandinavian Simvastatin Survival Study）”表明，辛伐他汀可有效降低 LDL 膽固醇和心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)⁴。從那以后，大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物可以減少心臟病發(fā)作、中風(fēng)和死亡。

2016 年的一項(xiàng)綜述得出的結(jié)論是，每1萬名血管疾病患者中，每天服用他汀類藥物，可預(yù)防 1000 例心臟病發(fā)作、中風(fēng)和冠狀動(dòng)脈搭橋⁵。Armitage 說：“在這樣強(qiáng)有力的證據(jù)面前，居然還有人懷疑他汀類藥物能否挽救心血管疾病高危人群的生命，這似乎是不可思議的?！?/section>

然而，一些研究人員仍然心存疑慮。DuBroff 認(rèn)為，支持他汀類藥物的大量證據(jù)，從未得到充分的驗(yàn)證。他對(duì)已發(fā)表的比較幾種降膽固醇藥物與安慰劑的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)這些藥物并不一定會(huì)降低心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)⁶。

他說，盡管大多數(shù)專家普遍認(rèn)為他汀類藥物的證據(jù)很充分，但對(duì)于通過其他作用機(jī)制發(fā)揮降膽固醇效果的藥物（如貝特類和依折麥布），專家就不會(huì)說它們可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

“如果這種'降低膽固醇可降低心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)’的概念是有效的，”他問道，“那為什么其他的降膽固醇藥物在減少心血管事件方面沒有同樣的效果呢？”

脂肪還是幻想？

Armitage 堅(jiān)信“膽固醇理論”在科學(xué)上是合理的，但她承認(rèn)很難從飲食研究中得出關(guān)于心臟病的直接結(jié)論。在金標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，受試者采用多不飽和脂肪酸（如植物油中的脂肪酸）替代飲食中的飽和脂肪，以此降低血液中的 LDL 膽固醇水平。

但是，奇怪的是，大多數(shù)試驗(yàn)都沒有顯示出對(duì)死亡率的改善作用。許多其他關(guān)于心臟病的飲食研究都是觀察性的，并且依賴參與者的記憶完成一份食物問卷——這種方法有其局限性。

英國(guó)謝菲爾德大學(xué)的心臟病學(xué)家 Tim Chico 說：“這些研究提供了與心臟病相關(guān)的食物類型的總體指南?！比欢?，他補(bǔ)充道：“這種關(guān)聯(lián)并不能證明兩者之間存在因果關(guān)系?！?/section>

這些相互矛盾的研究結(jié)果可能表明，食用飽和脂肪的危害被夸大了，而導(dǎo)致心臟病發(fā)病的其他飲食成分可能被忽視了。在 Keys 登上《時(shí)代》雜志封面的四年前，英國(guó)生理學(xué)家 John Yudkin 提出了這樣一個(gè)觀點(diǎn)——對(duì)公眾健康的真正威脅，來源于糖。

在當(dāng)時(shí)，他的發(fā)現(xiàn)在很大程度上被忽視了。然而，2016 年有消息稱，上世紀(jì) 60 年代，一些影響力巨大的研究淡化了糖在冠心病中的作用，而這些研究正是由制糖業(yè)資助的⁷。

在這一發(fā)現(xiàn)之后不久，“前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)（PURE）”研究的結(jié)果表明，高碳水化合物的飲食，而不是脂肪，是早逝的“門票”。該研究并沒有發(fā)現(xiàn)，高脂肪攝入與心臟病或心血管疾病發(fā)生之間的聯(lián)系⁸。

此外，研究表明，高飽和脂肪的飲食，實(shí)際上減少了大約 20%的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)?！靶碌臄?shù)據(jù)顯示，精制糖可能是我們飲食中的罪魁禍?zhǔn)?，而不是脂肪?！笔紫芯繂T、加拿大漢密爾頓人口健康研究所的營(yíng)養(yǎng)學(xué)家 Mahshid Dehghan 說。

但 PURE 是一項(xiàng)依賴于問卷調(diào)查的觀察性研究，因此與許多其他營(yíng)養(yǎng)研究一樣，存在著局限性。

DuBroff 不再稱自己為“全面的膽固醇論懷疑者”，但他確信，把責(zé)任歸咎于“壞”的膽固醇，可能是片面的?！爸魂P(guān)注 LDL，是對(duì)一種非常復(fù)雜的疾病過程的過度簡(jiǎn)化?！彼f。

他指出，Ravnskov 參與撰寫的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，LDL 膽固醇水平最高的人，似乎比 LDL 膽固醇水平最低的人，壽命更長(zhǎng)⁹。2019 年的研究表明，一種特定的 LDL 亞型的水平，可能比 LDL 的總量，更能預(yù)測(cè)心臟病發(fā)作¹⁰。

DuBroff 說，想要搞清楚關(guān)于膽固醇影響的困惑，需要對(duì)其他可能導(dǎo)致心臟病的生化機(jī)制和飲食成分進(jìn)行更多的研究，比如胰島素抵抗和炎癥。

盡管有人對(duì) Keys 最著名的工作進(jìn)行了批評(píng)，但對(duì)他自己而言，他的生活方式似乎很管用。他于 2004 年去世，享年 100 歲。他一生大部分時(shí)間都遵循地中海飲食（富含橄欖油、淀粉類食物和蔬菜，低飽和動(dòng)物脂肪）。

這也是 Chico 常常推薦給患者的飲食計(jì)劃。如果他們想放棄意大利面并且采納碳水化合物含量很低的飲食，他并不會(huì)感到驚訝。

“為什么必須是非此即彼的選擇？”他說，“我非常希望聽到一個(gè)更有建設(shè)性的討論，關(guān)于我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)心臟病的多種影響，而不是一個(gè)或另一個(gè)理論之間的人氣競(jìng)爭(zhēng)?！?/section>

參考文獻(xiàn)：

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1.Keys, A. (ed.) Circulation 41, S1–S211 (1970).

2.Kannel, W. B., Dawber, T. R., Kagan, A. & Stokes, J. Ann. Intern. Med. 55, 33–50 (1961).

3.The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. J. Am. Med. Assoc. 251, 351–364 (1984).

4.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 344, 1383–1389 (1994).

5.Collins, R. et al. Lancet 388, 2532–2561 (2016).

6.DuBroff, R., Malhotra, A. & de Lorgeril, M. BMJ Evid. Based Med. https:///ghzn8g (2020).

7.Kearns, C. E., Schmidt, L. A. & Glantz, S. A. JAMA Intern. Med. 176, 1680–1685 (2016).

8.Dehghan, M. et al. Lancet 390, 2050–2062 (2017).

9.Ravnskov, U. et al. BMJ Open 6, e010401 (2016).

10.Hua, J. & Malinski, T. Int. J. Nanomed. 14, 8973–8987 (2019).

原文網(wǎng)址：

https://www./articles/d41586-021-01455-4

作者｜Natalie Healey

編譯｜Jessica

審校｜617

編輯｜晴晴大人

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